1. CASO

Un uomo di 61 anni con ESRD, in emodialisi da 2 anni, stato di carcinoma a cellule renali sinistre post nefrectomia 20 anni fa ha presentato un dolore improvviso al fianco destro che si irradia alla gamba destra. La sua pressione sanguigna alla presentazione era 130/90 mm Hg, il polso 98 bpm e l’esame fisico era significativo per la tenerezza sul fianco destro senza segni di peritonite. I dati di laboratorio hanno dimostrato un calo dell’emoglobina a 7,9 g/dl (basale ~11). La conta delle piastrine e il rapporto internazionale normalizzato erano entro i limiti normali. Non stava prendendo alcun anticoagulante orale. Una tomografia computerizzata (TC) dell’addome ha mostrato un’emorragia acuta in tutto il rene destro che si estendeva negli spazi pararenali anteriori e posteriori. Inoltre, c’era uno stravaso di contrasto al polo superiore, che indicava un’emorragia attiva (Figura 1). Non c’era nessuna massa renale sottostante evidente o malattia cistica. È stato sottoposto ad angiogramma dell’arteria renale ed embolizzazione con una miscela di lipiodol-etanolo e gelfoam. Il suo emocromo si è successivamente stabilizzato ed è stato dimesso in condizioni stabili.

Tomografia computerizzata dell’addome (viste trasversale e coronale) che dimostra l’emorragia in tutto il rene destro che si estende negli spazi pararenali. Lo stravaso del contrasto è stato notato al polo superiore, indicando un’emorragia attiva

La sindrome di Wunderlich, descritta per la prima volta nel 1856, è una condizione rara caratterizzata da un’emorragia renale acuta spontanea e non traumatica negli spazi subcapsulari e perirenali.1 I pazienti possono presentarsi con la classica “triade di Lenk” di dolore acuto al fianco o addominale, una massa palpabile al fianco e ipovolemia, ma è solitamente aspecifica. L’angiomiolipoma, il carcinoma a cellule renali e la malattia cistica sono alla base di alcuni casi, mentre alcuni sono idiopatici, come il nostro.2, 3, 4 La TAC è la modalità di imaging di scelta e il trattamento comprende l’embolizzazione dell’arteria renale o la nefrectomia, a seconda della gravità. È importante notare che i pazienti ESRD sono predisposti alla diatesi emorragica in presenza di disfunzione piastrinica uremica, anemia, aumento del monossido di azoto, irregolarità del fattore von Willebrand e compromissione dell’interazione piastrina-parete vascolare.5 I medici devono avere un alto indice di sospetto per l’emorragia renale spontanea quando questi pazienti si presentano con dolore addominale e/o calo inspiegabile dell’emoglobina.