1. PŘÍPAD

61letý muž s ESRD, 2 roky na hemodialýze, stav po karcinomu levé ledviny po nefrektomii před 20 lety, se dostavil s náhle vzniklou bolestí pravého boku vyzařující do pravé nohy. Jeho krevní tlak při prezentaci byl 130/90 mm Hg, puls 98 tepů za minutu a při fyzikálním vyšetření byla významná citlivost nad pravým bokem bez známek peritonitidy. Laboratorní údaje prokázaly pokles hemoglobinu na 7,9 g/dl (výchozí hodnota ~11). Počet krevních destiček a mezinárodní normalizovaný poměr byly v mezích normy. Neužíval žádná perorální antikoagulancia. Počítačová tomografie (CT) břicha prokázala akutní krvácení v celém rozsahu pravé ledviny zasahující do předního a zadního pararenálního prostoru. Navíc došlo k extravazaci kontrastu na horním pólu, což svědčí o aktivním krvácení (obrázek 1). Nebyla zjištěna žádná zjevná základní ledvinná masa ani cystické onemocnění. Podstoupil angiogram renální tepny a embolizaci pomocí směsi lipiodolu a etanolu a gelfoamu. Jeho krevní obraz se následně stabilizoval a byl propuštěn ve stabilizovaném stavu.

Komputační tomografie břicha (příčný a koronální pohled) prokazující krvácení v celé pravé ledvině zasahující do pararenálních prostor . V horním pólu byla zaznamenána extravazace kontrastu, což svědčí o aktivním krvácení

Wunderlichův syndrom, poprvé popsaný v roce 1856, je vzácný stav charakterizovaný akutním spontánním, netraumatickým krvácením z ledviny do subkapsulárních a perirenálních prostor.1 Pacienti mohou mít klasickou „Lenkovu triádu“ akutní bolesti v boku nebo břiše, hmatnou masu v boku a hypovolemii, ale obvykle je nespecifická. Angiomyolipom, renální karcinom a cystické onemocnění jsou základem některých případů, zatímco některé jsou idiopatické, jako je ten náš.2, 3, 4 CT vyšetření je zobrazovací metodou volby a léčba zahrnuje embolizaci renální tepny nebo nefrektomii v závislosti na závažnosti. Je důležité si uvědomit, že pacienti s ESRD jsou predisponováni ke krvácivé diatéze v souvislosti s uremickou dysfunkcí krevních destiček, anémií, zvýšením oxidu dusnatého, nepravidelnostmi von Willebrandova faktoru a poruchou interakce krevních destiček se stěnou cév.5 Kliničtí lékaři by měli mít vysoký index podezření na spontánní krvácení do ledvin, pokud se u těchto pacientů objeví bolesti břicha a/nebo nevysvětlitelný pokles hemoglobinu.