Terapia napromienianiem

Radioterapia raka szyjki macicy zwykle składa się z kombinacji napromieniania zewnętrznego (teleterapia) i wewnątrzwitarnej lub śródmiąższowej terapii radioizotopowej (brachyterapia).

Pacjentki z bardzo małymi objętościowo guzami szyjki macicy w stopniach zaawansowania od IA1 do IB1 (IB1, <1 cm średnicy) mogą być z powodzeniem leczone wyłącznie za pomocą brachyterapii wewnątrzżylnej, z wynikami porównywalnymi ze skutecznością leczenia chirurgicznego.155 Sama brachyterapia, szczególnie jeśli jest przeprowadzana w warunkach ambulatoryjnych z zastosowaniem technologii HDR (high dose rate), może służyć jako odpowiednia terapia alternatywna dla chorych w ciężkim stanie medycznym, dla których interwencja chirurgiczna wiąże się z większym niż minimalne ryzykiem zachorowalności śródoperacyjnej lub okołooperacyjnej. Na drugim końcu spektrum choroby inwazyjnej, pacjentki z bardzo rozległym rakiem szyjki macicy w stadium III lub IVA mogą nie mieć geometrii zgodnej z brachyterapią, a wyleczenie może być osiągnięte za pomocą teleterapii podawanej samodzielnie (lub, częściej, w połączeniu z chemioterapią) przy użyciu stopniowo zmniejszających się objętości teleterapii przenoszonych na stopniowo zwiększającą się skumulowaną dawkę promieniowania („technika kurczących się pól”). Jednak u większości pacjentów leczenie oparte na promieniowaniu z zamiarem wyleczenia jest realizowane za pomocą kombinacji wiązki zewnętrznej (teleterapia) i wewnątrzwitarnej lub śródmiąższowej terapii izotopowej (brachyterapia).

Konwencjonalna teleterapia jest podawana w postaci frakcjonowanego kursu dziennych dawek 1,8 do 2 Gy na frakcję, pięć frakcji tygodniowo. Zmienione frakcjonowanie może służyć utrzymaniu jak najkrótszego całkowitego czasu trwania leczenia, co zostało skorelowane z poprawą kontroli miejscowej i przeżycia. Należy podkreślić, że objętości docelowe i rozkłady dawek teleterapii nie są standaryzowane i powinny być oparte na badaniach obrazowych przed leczeniem, które określają rozległość choroby, a nie na stadium FIGO. W zależności od obecności lub braku przerzutów węzłowych i poziomu anatomicznego choroby węzłowej, porty teleterapii mogą obejmować tylko węzły położone doogonowo do rozwidlenia tętnic biodrowych wspólnych (w przybliżeniu w przestrzeni między piątym kręgiem lędźwiowym a pierwszym segmentem krzyżowym), węzły do poziomu rozwidlenia aorty (w przybliżeniu na poziomie trzeciego kręgu lędźwiowego) lub do objętości obejmującej węzły paraaortalne do poziomu cisterna chyli (w przybliżeniu na poziomie dwunastego kręgu piersiowego). Leczenie tak bardzo różniących się objętości, szczególnie w przypadku stosowania synchronicznej chemioterapii, implikuje znaczne zróżnicowanie w zakresie ostrej tolerancji objawowej, tolerancji hematologicznej i potencjalnych opóźnionych następstw leczenia. Rutynowe leczenie standardowych objętości nie zastępuje właściwej oceny diagnostycznej rozległości choroby i leczenia dostosowanego z uwzględnieniem zarówno czynników związanych z guzem, jak i z pacjentem.

Dawka brachyterapii konwencjonalnie została obliczona i przepisana w punktach A i B (ryc. 84.13). Dawki na szyję pęcherza moczowego i przednią ścianę odbytnicy (ograniczające dawkę struktury prawidłowe) są zwykle również określone (ryc. 84.14). Brachyterapię tradycyjnie wykonywano stosując jedną lub dwie wewnątrzpowięziowe lub śródmiąższowe aplikacje technologii niskich dawek (LDR) (40-60 cGy/h), a dawka była obliczana i przepisywana w punktach A i B (patrz ryc. 84.13). Większość aplikatorów do brachyterapii wewnątrznaczyniowej przypomina aparat przedstawiony na ryc. 84.15 i składa się z wewnątrzmacicznych tandemowych i sparowanych kolpostatów lub jajowodów, które są umieszczane w bocznych otworach pochwy, co daje klasyczny gruszkowaty rozkład izodozy. Zwyczajową strategią jest brachyterapia wewnątrzjamowa uzupełniona o dostosowaną do potrzeb terapię teletechniczną w celu zwiększenia objętości, zazwyczaj w kierunku bocznym i tylnym w stosunku do szyjki macicy i przyśrodkowych paramteriów. Implantacja śródmiąższowa może zapewnić bardziej zadowalające rozłożenie dawki, gdy guz brutto wykracza poza tradycyjną gruszkowatą obwiednię dawki zapewnianą przez brachyterapię śródjamową.156

Zabiegi brachyterapii LDR wymagają wprowadzenia w znieczuleniu i hospitalizacji w celu zapewnienia bezpieczeństwa radiologicznego i unieruchomienia pacjenta. Alternatywnie można wykonać wiele ambulatoryjnych wkłuć wewnątrzszpikowych, stosując technologię HDR (100 cGy/min) remote afterloading. W przypadku technologii HDR najczęściej wykonuje się cztery lub pięć wkłuć wewnątrzjamowych. Ze względu na miniaturyzację źródła o wysokiej aktywności i sprzętu używanego do leczenia, insercje te mogą być wykonane w świadomej sedacji, jeśli wybrane zostaną współpracujące pacjentki z korzystną anatomią pochwy. Bardziej dopasowane rozkłady dawki mogą być często zaprojektowane przy użyciu bardziej elastycznych systemów HDR niż przy użyciu historycznie stosowanych urządzeń LDR, wykorzystujących wiele źródeł o stałych wymiarach fizycznych i ograniczonym spektrum mocy źródła. Istniejące dane porównawcze sugerują, że technologie HDR i LDR są w przybliżeniu jednakowo skuteczne w kontroli nowotworów i w przybliżeniu równoważne w odniesieniu do powikłań po zastosowaniu odpowiednich korekt dawki,157,158 i dlatego brachyterapia HDR prawie całkowicie zastąpiła brachyterapię LDR na całym świecie.

Wydaje się coraz bardziej oczywiste, że którekolwiek z tych podejść (brachyterapia LDR lub HDR) w rękach lekarzy z dużym doświadczeniem w brachyterapii będzie prawdopodobnie lepsze od drugiego podejścia w rękach klinicysty, który leczy tylko ograniczoną liczbę chorych. Brachyterapia często jest opisywana jako sztuka, a nie nauka. Amerykańskie Towarzystwo Brachyterapii stara się oprzeć brachyterapię na bardziej racjonalnych, naukowych podstawach, opracowując wytyczne oparte na ustalonej praktyce i danych, aby zastąpić to, co często opierało się na subiektywnych kryteriach i intuicji połączonej z trudnymi lekcjami doświadczenia.159,160

Dawka brachyterapii została tradycyjnie obliczona i przepisana do punktów A i B (ryc. 84.16). Dawki na szyję pęcherza moczowego i przednią ścianę odbytnicy (ograniczające dawkę struktury prawidłowe) były zwykle również określone. Jednak wraz z pojawieniem się lepszego obrazowania i komputerowego planowania leczenia, dawkowanie brachyterapii polega obecnie na podawaniu na podstawie obrazu dawki na określone struktury, w tym kliniczną objętość leczenia wysokiego ryzyka (CTV), która obejmuje szyjkę macicy i wszystkie otaczające ją obszary oraz prawidłowe tkanki, takie jak esica, odbytnica i pęcherz moczowy (patrz ryc. 84.16). Metoda ta daje dokładniejszą dawkę na obszary ryzyka oraz tkanki prawidłowe. Opublikowano raport dotyczący przepisywania, rejestrowania i raportowania brachyterapii w raku szyjki macicy (ICRU 89)156 , w którym opisano wszystkie aktualizacje dotyczące sposobu przepisywania dawki do brachyterapii u chorych na raka szyjki macicy.

Skutki uboczne radioterapii są zarówno natychmiastowe, jak i późne. Ostre reakcje obserwuje się w tkankach o najszybszym tempie obrotu komórkowego, takich jak skóra, błona śluzowa jelita, urotelium, błona śluzowa pochwy i szpik kostny. Ostre skutki uboczne napromieniania miednicy obejmują biegunkę, skurcze brzucha, bębenek, częstość oddawania moczu, parcie na mocz i dyzurię. U niektórych kobiet dochodzi do przerostu bakterii w pochwie w następstwie zmian w integralności błony śluzowej pochwy, co powoduje upławy i świąd. Sporadycznie może wystąpić niewielkie krwawienie z pęcherza moczowego lub odbytnicy. Często dochodzi do zaostrzenia choroby hemoroidalnej. Starsi pacjenci z rozległą chorobą uchyłkową są narażeni na rozwój zapalenia uchyłków, które może powodować ból, krwawienie, perforację i znaczne opóźnienie w zakończeniu leczenia. U rzadkich pacjentów dochodzi do przerostu bakterii Clostridium difficile, nawet w przypadku braku wcześniejszej ekspozycji na antybiotyki. Ciężka, przedłużająca się biegunka słabo reagująca na standardowe leki i modyfikację diety powinna wzbudzić podejrzenia klinicysty. Nierzadko napromienianie miednicy może wywołać wznowę zakażenia wirusem opryszczki zwykłej typu II, objawiającą się zwykle jako ogniskowe, dyskretne, dobrze odgraniczone owrzodzenia na wargach sromowych dogłowowo od napromienianej objętości, chociaż zmiany mogą dotyczyć cewki moczowej, pęcherza moczowego i pochwy. Dla onkologa radioterapeuty ważne jest rozpoznanie zmian na wargach sromowych, których wzorem są dyskretne owrzodzenia, zwykle różniące się od bardziej zagęszczonej, nieregularnej, wilgotnej reakcji łuszczycowej obserwowanej w ostrym popromiennym zapaleniu skóry, ponieważ leczenie tych schorzeń jest zupełnie inne.

Późne powikłania (występujące od miesięcy do lat po radioterapii) mogą być wynikiem proliferacji błony wewnętrznej w małych tętnicach lub tętniczkach ze zmniejszonym dopływem krwi i następowym zwłóknieniem lub ogniskowym zawałem. Im większa dawka na frakcję leczniczą, tym większe ryzyko wystąpienia późnych powikłań w tkankach prawidłowych, które w sposób nieunikniony znalazły się w objętości leczniczej. Większość późnych powikłań radioterapii dotyczy odbytnicy, pęcherza moczowego lub jelita cienkiego. Chociaż większość poważnych powikłań ze strony przewodu pokarmowego występuje w ciągu pierwszych 3 lat, poważne działania niepożądane mogą wystąpić nawet kilkadziesiąt lat po leczeniu. Średni czas do wystąpienia poważnych powikłań ze strony układu moczowego jest zwykle dłuższy niż w przypadku powikłań jelitowych. Późne skutki napromieniania miednicy mogą obejmować przewlekłe popromienne zapalenie pęcherza moczowego z atrofią urotelialną, objawy podrażnieniowe i krwawienia. U rzadkich chorych może dojść do powstania przetok pęcherzowo-pochwowych, zwykle na poziomie szyi pęcherza moczowego, gdzie dawka brachyterapii jest często najwyższa. Przewlekłe popromienne zapalenie odbytnicy lub esicy z bólem i niewielkim krwawieniem może wystąpić u niektórych chorych, przy czym najczęstszym miejscem występowania jest przednia ściana odbytnicy, która została uszkodzona w wyniku brachyterapii. Krwawienie często może być kontrolowane poprzez zachowawczą, rozważną ablację laserową krwawiących naczyń teleangiektatycznych. Objawowe zwężenie jelita grubego jest rzadkie, ale w ciężkich przypadkach może wymagać przekierowania stolca. Przetoki odbytniczo-pochwowe mogą być konsekwencją poważnego uszkodzenia przegrody odbytniczo-pochwowej i przedniej ściany odbytnicy. Powikłanie to wymaga zwykle stałego odprowadzenia stolca, ale u sporadycznych chorych można wykonać odcinkową resekcję z przywróceniem ciągłości jelita. Większość urazów jelitowych dotyczy jelita cienkiego, co często objawia się objawami niedrożności. Zwykle miejscem uszkodzenia jest końcowy odcinek jelita krętego, ale może wystąpić ogniskowe uszkodzenie jelita czczego, szczególnie u chorych poddawanych leczeniu o rozszerzonym polu, obejmującym węzły chłonne przyaortalne.

Jeżeli jajniki znajdują się w polu leczenia, ablacja zarówno funkcji endokrynnej, jak i reprodukcyjnej będzie nieuniknioną konsekwencją radioterapii miednicy podawanej w dużej dawce kobietom przed menopauzą. Objawy deprywacji estrogenowej mogą pojawić się po kilku miesiącach od napromieniania miednicy, w zależności od wieku pacjentki i endogennych zapasów estrogenów w organizmie. Zazwyczaj dochodzi do ablacji endometrium w następstwie wysokiej dawki śluzówkowej z brachyterapii śródjamowej. Ze względu na niemal nieuniknione zamknięcie kanału szyjki macicy po brachyterapii, u takich pacjentek może dojść do rozwoju bolesnej hematometrii, jeśli zastosowana zostanie estrogenowa terapia zastępcza lub cykliczna substytucja hormonalna. Ogólnie rzecz biorąc, skojarzona hormonalna terapia zastępcza pozwoli uniknąć tego powikłania, które w ciężkich przypadkach może wymagać histerektomii. Wraz z menopauzą i radioterapią miednicy występuje zwiększona częstość złamań miednicy, wahająca się od 10% do 15% w zależności od badania.

.