Radiothérapie

La radiothérapie du cancer du col de l’utérus consiste généralement en une combinaison de rayonnement externe (téléthérapie) et de radioisotopée intracavitaire ou interstitielle (curiethérapie).

Les patients atteints de tumeurs cervicales de très petit volume des stades IA1 à IB1 (IB1, <1 cm de diamètre) peuvent être traités avec succès par curiethérapie intracavitaire seule, avec des résultats parallèles à l’efficacité de la chirurgie155. La curiethérapie seule, en particulier si elle est réalisée en ambulatoire avec la technologie de débit de dose élevé (HDR), peut servir de thérapie alternative appropriée pour les patients médicalement compromis pour lesquels une intervention chirurgicale implique un risque plus que minimal de morbidité peropératoire ou périopératoire. À l’autre extrémité du spectre de la maladie invasive, les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade III ou IVA très étendu peuvent ne pas avoir une géométrie compatible avec la curiethérapie, et la guérison peut parfois être obtenue par la téléthérapie administrée seule (ou, plus couramment, en association avec la chimiothérapie) en utilisant des volumes de traitement de téléthérapie progressivement plus petits portés à une dose de rayonnement cumulée progressivement plus élevée (« technique des champs rétrécissants »). Cependant, la radiothérapie avec intention curative est accomplie pour la plupart des patients avec une combinaison de faisceau externe (téléthérapie) et de thérapie isotopique intracavitaire ou interstitielle (curiethérapie).

La téléthérapie conventionnelle est administrée en un cours fractionné de doses quotidiennes de 1,8 à 2 Gy par fraction, cinq fractions hebdomadaires. Un fractionnement modifié peut servir à maintenir la durée globale du traitement aussi courte que possible, ce qui a été corrélé à une amélioration du contrôle local et de la survie. Il convient de souligner que les volumes cibles et les distributions de doses de téléthérapie ne sont pas normalisés et doivent être basés sur des études d’imagerie préalables au traitement qui définissent l’étendue de la maladie plutôt que sur le stade FIGO. Selon la présence ou l’absence de métastases ganglionnaires et le niveau anatomique de la maladie ganglionnaire, les ports de téléthérapie peuvent englober uniquement les ganglions caudaux aux bifurcations des artères iliaques communes (approximativement au niveau de l’espace intermédiaire entre la cinquième vertèbre lombaire et le premier segment sacré), les ganglions au niveau de la bifurcation aortique (approximativement au niveau de la troisième vertèbre lombaire), ou à un volume s’étendant pour englober les ganglions paraaortiques au niveau de la cisterna chyli (approximativement au niveau de la douzième vertèbre thoracique). Le traitement de volumes aussi différents, en particulier lorsqu’il est effectué avec une chimiothérapie synchrone, implique une variabilité substantielle de la tolérance symptomatique aiguë, de la tolérance hématologique et des séquelles tardives potentielles du traitement. Le traitement systématique de volumes standard ne remplace pas une évaluation diagnostique appropriée de l’étendue de la maladie et un traitement adapté en tenant compte des facteurs liés à la tumeur et au patient.

La dose de curiethérapie a été calculée et prescrite de manière conventionnelle aux points A et B (Fig. 84.13). Les doses au col de la vessie et à la paroi rectale antérieure (structures normales limitant la dose) sont généralement aussi spécifiées (figure 84.14). Traditionnellement, la curiethérapie était réalisée à l’aide d’une ou deux applications intracavitaires ou interstitielles de technologies à bas débit de dose (LDR) (40-60 cGy/h), et la dose était calculée et prescrite aux points A et B (voir Fig. 84.13). La plupart des applicateurs pour la curiethérapie intracavitaire ressemblent à l’appareil de la figure 84.15 et consistent en des colpostats ou des ovoïdes intra-utérins en tandem ou appariés, qui sont placés dans les fornices vaginaux latéraux, ce qui donne une distribution isodose classique en forme de poire. La stratégie habituelle est la curiethérapie intracavitaire complétée par un traitement de téléthérapie adapté pour augmenter les volumes, généralement latéraux et postérieurs au col et aux paramètres médians. L’implantation interstitielle peut fournir une distribution de dose plus satisfaisante lorsque la tumeur brute s’étend au-delà de l’enveloppe de dose traditionnelle en forme de poire fournie par la curiethérapie intracavitaire.156

Les procédures de curiethérapie LDR nécessitent une insertion sous anesthésie et une hospitalisation pour la sécurité radiologique et l’immobilisation du patient. Il est également possible de réaliser plusieurs insertions intracavitaires en ambulatoire en utilisant la technologie de postchargement à distance HDR (100 cGy/min). Le plus souvent, quatre ou cinq insertions intracavitaires sont réalisées lorsque la technologie HDR est utilisée. Grâce à la miniaturisation de la source à haute activité et du matériel utilisé pour le traitement, ces insertions peuvent être réalisées sous sédation consciente lorsque des patientes coopératives présentant une anatomie vaginale favorable sont sélectionnées. Il est souvent possible de concevoir des distributions de dose plus personnalisées avec les systèmes HDR, intrinsèquement plus flexibles, qu’avec les équipements LDR utilisés jusqu’à présent, en utilisant des sources multiples aux dimensions physiques fixes et un spectre limité d’intensités de source. Les données comparatives existantes suggèrent que les technologies HDR et LDR sont à peu près iso-efficaces pour le contrôle des tumeurs et à peu près équivalentes en ce qui concerne les complications lorsque les corrections de débit de dose appropriées ont été appliquées,157,158 et que, par conséquent, la curiethérapie HDR a presque complètement remplacé la curiethérapie LDR dans le monde entier.

Il semble de plus en plus clair que l’une ou l’autre approche (curiethérapie LDR ou HDR) entre les mains de médecins ayant une expérience substantielle de la curiethérapie est susceptible d’être supérieure à l’autre approche entre les mains du clinicien qui ne traite qu’un nombre limité de patients. La curiethérapie a souvent été décrite comme un art et non comme une science. L’American Brachytherapy Society tente de placer la curiethérapie sur une base plus rationnelle et scientifique en élaborant des directives fondées sur des pratiques établies et sur des données afin de remplacer ce qui a souvent été basé sur des critères subjectifs et sur l’intuition couplée aux dures leçons de l’expérience.159,160

La dose de curiethérapie a traditionnellement été calculée et prescrite aux points A et B (Fig. 84.16). Les doses au col de la vessie et à la paroi rectale antérieure (structures normales limitant la dose) étaient généralement aussi spécifiées. Cependant, avec l’avènement d’une meilleure imagerie et de la planification du traitement par ordinateur, la posologie de la curiethérapie est désormais administrée par imagerie, y compris la dose à des structures spécifiques, notamment un volume de traitement clinique (CTV) à haut risque qui comprend le col de l’utérus et toutes les zones environnantes concernées, ainsi que les tissus normaux tels que le sigmoïde, le rectum et la vessie (voir figure 84.16). Cette méthode donne une dose plus précise aux zones à risque en plus des tissus normaux. Un rapport sur la prescription, l’enregistrement et le rapportage de la curiethérapie pour le cancer du col de l’utérus (ICRU 89)156 a été publié et décrit toutes les mises à jour sur la façon de prescrire la dose pour la curiethérapie chez les patients atteints de cancer du col de l’utérus.

Les effets secondaires de la radiothérapie sont à la fois immédiats et tardifs. Les réactions aiguës sont observées dans les tissus dont le taux de renouvellement cellulaire est le plus rapide, comme la peau, la muqueuse intestinale, l’urothélium, la muqueuse vaginale et la moelle osseuse. Les effets secondaires aigus de l’irradiation pelvienne comprennent la diarrhée, les crampes abdominales, le ténesme, la fréquence et l’urgence des mictions et la dysurie. Certaines femmes présentent une prolifération bactérienne vaginale consécutive à l’altération de l’intégrité de la muqueuse vaginale, entraînant des pertes et un prurit. Occasionnellement, de petits saignements de la vessie ou du rectum peuvent survenir. L’aggravation de la maladie hémorroïdaire est fréquente. Les patients âgés présentant une maladie diverticulaire étendue sont vulnérables au développement d’une diverticulite, qui peut entraîner des douleurs, des saignements, une perforation et un retard important dans l’achèvement du traitement. De rares patients présentent une prolifération bactérienne avec Clostridium difficile, même en l’absence d’une exposition antérieure aux antibiotiques. Une diarrhée sévère et prolongée ne répondant pas aux médicaments standard et à une modification du régime alimentaire doit éveiller les soupçons du clinicien. Il n’est pas rare que l’irradiation pelvienne provoque une recrudescence du virus de l’herpès simplex de type II, se manifestant généralement par des ulcérations focales, discrètes et bien marquées sur les lèvres caudales du volume irradié, bien que les lésions puissent toucher l’urètre, la vessie et le vagin. Il est important pour le radio-oncologue de reconnaître les lésions labiales, dont le schéma tend à être des ulcérations discrètes, généralement très différentes de la réaction desquamative humide plus confluente, à bords irréguliers, observée dans la dermatite radique aiguë, car le traitement de ces affections est très différent.

Les complications tardives (survenant des mois à des années après la radiothérapie) peuvent être le résultat d’une prolifération intimale dans les petites artères ou artérioles avec une diminution de l’apport sanguin et une fibrose ou un infarctus focal ultérieur. Plus la dose par fraction de traitement est importante, plus le risque de complications tardives dans les tissus normaux inévitablement inclus dans le volume de traitement est élevé. La plupart des complications tardives de la radiothérapie concernent le rectum, la vessie ou l’intestin grêle. Bien que la plupart des complications gastro-intestinales graves surviennent au cours des trois premières années, des effets secondaires graves peuvent survenir plusieurs décennies après le traitement. Le délai moyen d’apparition des principales complications des voies urinaires tend à être plus long que celui des complications intestinales. Les effets tardifs de l’irradiation pelvienne peuvent inclure une cystite radique chronique avec atrophie urothéliale, des symptômes irritatifs et des saignements. Chez de rares patients, des fistules vésicovaginales peuvent se développer, généralement au niveau du col de la vessie où la dose de curiethérapie est souvent la plus élevée. La sténose vaginale accompagnée de dyspareunie et d’une capacité compromise à effectuer un suivi de surveillance est une conséquence quelque peu évitable de la radiothérapie si les patientes informées et dociles reçoivent des dilatateurs vaginaux et apprennent à les utiliser, et si elles reçoivent une crème vaginale à base d’œstrogènes.

Une proctite ou une sigmoïdite chronique due à la radiation, accompagnée de douleurs et de saignements de faible volume, peut survenir chez certains patients, la lésion focale de la paroi rectale antérieure consécutive à la curiethérapie étant le site le plus fréquent. Les saignements peuvent souvent être contrôlés par une ablation au laser conservatrice et judicieuse des vaisseaux télangiectasiques qui saignent. Les sténoses symptomatiques du gros intestin sont rares mais peuvent nécessiter une dérivation fécale dans les cas graves. Les fistules rectovaginales peuvent être la conséquence de lésions graves de la cloison rectovaginale et de la paroi rectale antérieure. Cette complication nécessite généralement une dérivation fécale permanente, mais il arrive que des patients subissent une résection segmentaire avec rétablissement de la continuité intestinale. La plupart des lésions intestinales concernent l’intestin grêle et se manifestent généralement par des symptômes d’obstruction. Le site habituel se situe dans l’iléon terminal, mais des lésions jéjunales focales peuvent se produire, en particulier chez les patients subissant un traitement à champ étendu pour englober les ganglions lymphatiques paraaortiques.

Si les ovaires se trouvent dans le champ de traitement, l’ablation de la fonction endocrine et de la fonction de reproduction sera la conséquence inévitable de la radiothérapie pelvienne administrée à forte dose à des femmes préménopausées. Les symptômes de privation d’oestrogènes peuvent mettre plusieurs mois à se manifester après une radiothérapie pelvienne, en fonction de l’âge de la patiente et des réserves endogènes d’oestrogènes dans l’organisme. En général, l’endomètre est ablaté à la suite d’une dose élevée dans la muqueuse lors de la curiethérapie intracavitaire. En raison de l’occlusion presque inévitable du canal endocervical après la curiethérapie, un hématomètre douloureux peut se développer chez ces patientes si une thérapie substitutive d’œstrogènes sans opposition ou une substitution hormonale cyclique est instituée. En général, un traitement hormonal substitutif combiné permet d’éviter cette complication, qui peut nécessiter une hystérectomie dans les cas graves. Avec la ménopause et la radiothérapie pelvienne, il y a une augmentation de l’incidence des fractures pelviennes, variant de 10% à 15% selon les études.