放射線治療

子宮頸癌に対する放射線治療は通常、外部照射（テレセラピー）と腔内・間質性ラジオアイソトープ治療（ブラキセラピー）を組み合わせて行われます。

ステージIA1からIB1（IB1、直径<1cm）の超小容量の子宮頸部腫瘍の患者は、腔内ブラキセラピー単独でうまく治療でき、手術の効果と同等の結果が得られる。155 特に高線量率（HDR）技術を使用して外来で行われる場合、ブラキセラピー単独は、手術介入により術中または周術期の病的リスクが最小限でない医学的に危険な患者の代替療法として適切である可能性がある。 侵襲性疾患のもう一方の端として、非常に広範囲なIII期またはIVA期の子宮頸癌の患者は、小線源療法に適合する形状でない場合があり、累積放射線量が徐々に高くなるように徐々に小さい小線源治療量を使用した遠隔療法単独（またはより一般的には化学療法との併用）により治癒する場合がある（「縮小フィールドテクニック」）。 しかし、治癒を目的とした放射線ベースの治療は、ほとんどの患者に対して、外部照射（遠隔治療）と腔内または間質性同位体治療（ブラキセラピー）の組み合わせで達成される。

従来の遠隔治療は、1日1回1.8～2Gyの線量で、週5回分割して投与する分画コースで行われる。 分割回数を変更することにより、治療期間をできるだけ短くすることができ、局所制御と生存率の向上につながる。 標的体積と遠隔治療の線量分布は標準化されておらず、FIGO病期よりもむしろ病変の広がりを定義する治療前の画像検査に基づくべきであることを強調する必要がある。 結節性転移の有無および結節性疾患の解剖学的レベルによっては、遠隔治療ポートは総腸骨動脈分岐部より尾側の結節のみを包含する場合がある（約第5腰椎と第1仙骨の間のスペースにある）。 大動脈分岐部の高さ（約第3腰椎の高さ）、または大動脈傍の結節から頭蓋垂の高さ（約第12胸椎の高さ）までの結節を含むボリューム。 このように大きく異なる体積の治療、特に同時化学療法を行う場合、急性症状への耐性、血液学的耐性、および治療の潜在的な遅発性後遺症にかなりのばらつきがあることが示唆される。 標準的な体積のルーチン治療は、病変の適切な診断評価と腫瘍および患者の両因子を考慮した治療の代用にはならない

従来、ブラキセラピーはA点およびB点で線量を計算し処方されてきた（図84.13）。 通常、膀胱頸部と直腸前壁（線量制限正常構造）に対する線量も指定される（図84.14）。 従来、小線源療法は低線量率（LDR）（40〜60cGy/h）技術を用いた1〜2回の腔内あるいは間質内照射で行われ、線量はA点およびB点で計算され処方された（図84.13を参照）。 腔内照射のアプリケータの多くは図84.15の装置に似ており、子宮内タンデムおよびペアコルポスタットまたはオボイドで構成され、これらは側膣孔に設置されるため、古典的な洋ナシ型のアイソドーズ分布となる。 一般的には、子宮頸部および内側の子宮体部の外側と後方に体積を増加させるために、テーラーメイド遠隔治療によって補完された腔内ブラキセラピーが慣例的な戦略である。 156

LDR ブラキセラピーは、麻酔下で挿入し、放射線の安全性と患者の固定を考慮して入院が必要である。 あるいは、HDR(100cGy/min)遠隔アフターローディング技術を使用することにより、外来での複数回の腔内挿入が実施されることもある。 HDRを使用する場合、4～5回の腔内挿入を行うのが一般的である。 高放射能線源および治療に使用するハードウェアの小型化により、膣の解剖学的構造が良好で協力的な患者が選択された場合、これらの挿入は意識下鎮静で実施されることがある。 物理的寸法が固定で線源強度の範囲が限定された複数の線源を使用する歴史的に使用されてきたLDR装置よりも，本質的に柔軟なHDR装置の方が，より調整された線量分布を設計できることが多い。 既存の比較データによると、適切な線量率補正を行った場合、HDRとLDRの技術は腫瘍制御効果がほぼ等しく、合併症に関してもほぼ同等であり、したがって、HDR小線源療法は世界中でLDR小線源療法にほぼ完全に取って代わったと言える。

実質的な小線源療法経験のある医師の手にかかると、どちらのアプローチ（LDRまたはHDR小線源療法）も、限られた患者のみを治療する臨床医の手にかかる他のアプローチより優れていると思われることがますます明らかになってきているようです。 小線源療法はしばしば科学ではなく芸術と表現されることがある。 159,160

従来はA点およびB点に対するブラキセラピー線量を計算し、処方していた（図84.16）。 膀胱頸部と直腸前壁（線量が制限される正常構造）に対する線量も通常指定されていた。 しかし、より良い画像診断とコンピュータベースの治療計画の出現により、現在、ブラキセラピーの線量は、子宮頸部とその周囲の病変部、およびS状結腸、直腸、膀胱などの正常組織を含む高リスク臨床治療ボリューム（CTV）を含む特定の構造への線量を含む画像ベースの投与を行うようになっています（図84.16参照）。 この方法では、正常組織に加え、リスクのある部位により正確な線量を照射することができます。 子宮頸癌に対するブラキセラピーの処方、記録、報告に関する報告書（ICRU89）156が出版されており、子宮頸癌患者に対するブラキセラピーの線量処方方法に関するすべての最新情報が記載されている

放射線治療の副作用は、即時性と晩期性の両方があります。 急性反応は皮膚、腸粘膜、尿路上皮、膣粘膜、骨髄など、細胞の回転速度が最も速い組織で見られる。 骨盤照射の急性副作用には、下痢、腹部痙攣、テネスムス、頻尿、尿意切迫および排尿困難がある。 一部の女性は、膣粘膜の完全性の変化に起因する膣内細菌の過繁殖を経験し、分泌物およびそう痒症を引き起こす。 時に、膀胱または直腸からの少量の出血が起こることがあります。 痔疾患の悪化は一般的である。 広範な憩室疾患を有する高齢の患者は憩室炎を発症しやすく、疼痛、出血、穿孔を引き起こし、治療完了が大幅に遅れることがある。 まれに、先行する抗生物質への曝露がない場合でも、Clostridium difficileによる細菌の過繁殖を経験する患者がいる。 標準的な薬物療法や食事療法に反応しない重篤で長引く下痢は、臨床医に疑惑を抱かせる必要がある。 まれではないが、骨盤照射は単純ヘルペスウイルスII型の再増殖を誘発し、通常、照射体積より尾側の陰唇に限局した、境界のはっきりした潰瘍として現れるが、病変は尿道、膀胱および膣に影響を及ぼすこともある。 6189>

晩期合併症（放射線治療後数ヵ月から数年後に発症）は、血液供給の減少に伴う小動脈または細動脈における内膜増殖の結果、線維化または局所梗塞が起こる可能性がある。 治療分割あたりの線量が大きければ大きいほど、治療体積内に不可避的に含まれる正常組織における晩期合併症のリスクは高くなる。 放射線療法の晩期合併症のほとんどは、直腸、膀胱、または小腸を侵す。 重篤な消化器系合併症の多くは最初の3年以内に発生するが、重篤な副作用は治療後数十年経ってから発生することもある。 主要な尿路系合併症の発症までの平均時間は、腸系合併症よりも長い傾向がある。 骨盤照射の晩期障害には、尿路上皮萎縮を伴う慢性放射線性膀胱炎、刺激性症状および出血が含まれることがある。 まれに膀胱膣瘻が発生することがあり、通常はブラキセラピーの線量が最も高くなる膀胱頸部に発生することが多い。

疼痛および少量の出血を伴う慢性放射線性直腸炎またはS状結腸炎が一部の患者に発生することがあり、最もよく見られる部位は、ブラキセラピーによる直腸前壁の局所傷害である。 出血はしばしば、出血した毛細血管を保存的かつ慎重にレーザー焼灼することでコントロールできる。 症候性大腸狭窄はまれであるが、重症例では便の迂回が必要となることがある。 直腸膣瘻は直腸膣隔壁および直腸前壁の重篤な損傷の結果として生じることがある。 この合併症は通常、永久的な濾過を必要とするが、時に腸管の連続性を回復させるためにセグメント切除を行う患者もいる。 腸の損傷のほとんどは小腸であり、一般に閉塞性の症状を呈する。

卵巣が治療領域にある場合、閉経前の女性に高線量の骨盤内放射線療法を行った場合、内分泌および生殖機能の両方が切除されるのは不可避である。 エストロゲン遮断の症状は、患者の年齢およびエストロゲンの内因性体内貯蔵量に依存して、骨盤内放射線照射後に発現するのに数ヵ月かかることがある。 通常、子宮内膜は、腔内照射による高線量粘膜の結果、切除される。 子宮頸管がほとんど必然的に閉塞するため、エストロゲン補充療法や周期的なホルモン補充を行わないと、痛みを伴う子宮内膜症が発生することがある。 一般に、ホルモン補充療法を併用することにより、この合併症を回避することができるが、重症例では子宮摘出術が必要となることがある。 閉経および骨盤放射線療法に伴い、骨盤骨折の発生率が増加し、研究により10％～15％の幅がある

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