Terapia de radiación

La terapia de radiación para el cáncer de cuello uterino suele consistir en una combinación de radiación externa (teleterapia) y terapia de radioisótopos intracavitaria o intersticial (braquiterapia).

Los pacientes con tumores cervicales de muy pequeño volumen de los estadios IA1 a IB1 (IB1, <1 cm de diámetro) pueden ser tratados con éxito sólo con braquiterapia intracavitaria, con resultados paralelos a la eficacia de la cirugía.155 La braquiterapia sola, sobre todo si se realiza de forma ambulatoria con tecnología de alta tasa de dosis (HDR), puede servir como terapia alternativa adecuada para pacientes médicamente comprometidos para los que la intervención quirúrgica implica un riesgo más que mínimo de morbilidad intraoperatoria o perioperatoria. En el otro extremo del espectro de la enfermedad invasiva, las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadios III o IVA muy extensos pueden no tener una geometría compatible con la braquiterapia, y la curación a veces puede lograrse con la teleterapia administrada sola (o, más comúnmente, en combinación con la quimioterapia) mediante el uso de volúmenes de tratamiento de teleterapia progresivamente más pequeños llevados a una dosis de radiación acumulada progresivamente más alta («técnica de campos reducidos»). Sin embargo, la terapia basada en la radiación con intención curativa se realiza para la mayoría de los pacientes con una combinación de haz externo (teleterapia) y terapia isotópica intracavitaria o intersticial (braquiterapia).

La teleterapia convencional se administra en un curso fraccionado de dosis diarias de 1,8 a 2 Gy por fracción, cinco fracciones semanales. El fraccionamiento alterado puede servir para mantener la duración total del tratamiento lo más corta posible, lo que se ha correlacionado con un mejor control local y supervivencia. Cabe destacar que los volúmenes objetivo y las distribuciones de dosis de teleterapia no están estandarizados y deben basarse en los estudios de imagen previos al tratamiento que definen la extensión de la enfermedad y no en el estadio FIGO. Dependiendo de la presencia o ausencia de metástasis ganglionares y del nivel anatómico de la enfermedad ganglionar, los puertos de teleterapia pueden abarcar sólo los ganglios que se encuentran a nivel de las bifurcaciones de las arterias ilíacas comunes (aproximadamente en el espacio intermedio entre la quinta vértebra lumbar y el primer segmento sacro), los ganglios hasta el nivel de la bifurcación aórtica (aproximadamente a nivel de la tercera vértebra lumbar), o a un volumen que abarca los ganglios paraaórticos hasta el nivel de la cisterna chyli (aproximadamente a nivel de la duodécima vértebra torácica). El tratamiento de volúmenes tan diferentes, sobre todo cuando se realiza con quimioterapia sincrónica, implica una variabilidad sustancial en la tolerancia sintomática aguda, la tolerancia hematológica y las posibles secuelas retardadas del tratamiento. El tratamiento rutinario de los volúmenes estándar no es un sustituto de la evaluación diagnóstica adecuada de la extensión de la enfermedad y del tratamiento adaptado en consideración de los factores del tumor y del paciente.

La dosis de braquiterapia se ha calculado y prescrito convencionalmente en los puntos A y B (Fig. 84.13). Por lo general, también se especifican las dosis para el cuello de la vejiga y la pared rectal anterior (estructuras normales que limitan la dosis) (Fig. 84.14). Tradicionalmente, la braquiterapia se realizaba con una o dos aplicaciones intracavitarias o intersticiales de tecnologías de baja tasa de dosis (LDR) (40-60 cGy/h), y la dosis se calculaba y prescribía en los puntos A y B (ver Fig. 84.13). La mayoría de los aplicadores para la braquiterapia intracavitaria se asemejan al aparato de la Fig. 84.15, y consisten en colpostatos u ovoides intrauterinos en tándem y emparejados, que se colocan en los fornices vaginales laterales, dando lugar a una distribución clásica de isodosis en forma de pera. La estrategia habitual es la braquiterapia intracavitaria complementada con un tratamiento de teleterapia a medida para aumentar los volúmenes, generalmente lateral y posterior al cuello uterino y a los parametrios mediales. La implantación intersticial puede proporcionar una distribución de dosis más satisfactoria cuando el tumor macroscópico se extiende más allá de la envoltura de dosis tradicional en forma de pera proporcionada por la braquiterapia intracavitaria.156

Los procedimientos de braquiterapia LDR requieren la inserción bajo anestesia y la hospitalización para la seguridad de la radiación y la inmovilización del paciente. Como alternativa, se pueden realizar múltiples inserciones intracavitarias ambulatorias utilizando la tecnología de poscarga remota HDR (100 cGy/min). Lo más habitual es que se realicen cuatro o cinco inserciones intracavitarias cuando se utiliza la tecnología HDR. Debido a la miniaturización de la fuente de alta actividad y del hardware utilizado para el tratamiento, estas inserciones pueden realizarse con sedación consciente cuando se seleccionan pacientes cooperativas con una anatomía vaginal favorable. Con los sistemas HDR, intrínsecamente más flexibles, se pueden diseñar distribuciones de dosis más adaptadas que con los equipos LDR utilizados históricamente, utilizando múltiples fuentes con dimensiones físicas fijas y un espectro limitado de potencias de fuente. Los datos comparativos que existen sugieren que las tecnologías HDR y LDR son aproximadamente isoeficaces para el control del tumor y aproximadamente equivalentes con respecto a las complicaciones cuando se han aplicado las correcciones adecuadas de la tasa de dosis,157,158 y, por lo tanto, la braquiterapia HDR ha sustituido casi por completo a la braquiterapia LDR en todo el mundo.

Parece cada vez más claro que cualquiera de los dos enfoques (braquiterapia LDR o HDR) en manos de médicos con una experiencia sustancial en braquiterapia es probablemente superior al otro enfoque en manos del clínico que trata sólo un número limitado de pacientes. La braquiterapia se ha descrito a menudo como un arte y no una ciencia. La American Brachytherapy Society está intentando situar la braquiterapia sobre una base más racional y científica mediante el desarrollo de directrices fundamentadas en la práctica establecida y basadas en datos para sustituir lo que a menudo se ha basado en criterios subjetivos e intuición junto con las duras lecciones de la experiencia.159,160

La dosis de braquiterapia tradicionalmente se calculaba y prescribía a los puntos A y B (Fig. 84.16). Por lo general, también se especificaban las dosis para el cuello de la vejiga y la pared rectal anterior (estructuras normales que limitan la dosis). Sin embargo, con la llegada de mejores imágenes y la planificación del tratamiento por ordenador, la dosificación de la braquiterapia ahora implica la administración basada en imágenes que incluye la dosis a estructuras específicas, incluyendo un volumen de tratamiento clínico de alto riesgo (CTV) que incluye el cuello uterino y cualquier área circundante que esté involucrada, y los tejidos normales como el sigmoide, el recto y la vejiga (ver Fig. 84.16). Este método proporciona una dosis más precisa a las zonas de riesgo, además de los tejidos normales. Se ha publicado un informe sobre la prescripción, el registro y la notificación de la braquiterapia para el cáncer de cuello uterino (ICRU 89)156 que describe todas las actualizaciones sobre cómo prescribir la dosis para la braquiterapia en pacientes con cáncer de cuello uterino.

Los efectos secundarios de la radioterapia son tanto inmediatos como tardíos. Las reacciones agudas se observan en los tejidos con las tasas de recambio celular más rápidas, como la piel, la mucosa intestinal, el urotelio, la mucosa vaginal y la médula ósea. Los efectos secundarios agudos de la irradiación pélvica incluyen diarrea, calambres abdominales, tenesmo, frecuencia urinaria, urgencia y disuria. Algunas mujeres experimentan un sobrecrecimiento bacteriano vaginal como consecuencia de las alteraciones en la integridad de la mucosa vaginal, causando flujo y prurito. Ocasionalmente, puede producirse una hemorragia de pequeño volumen por la vejiga o el recto. Es frecuente el agravamiento de la enfermedad hemorroidal. Los pacientes de edad avanzada con enfermedad diverticular extensa son vulnerables al desarrollo de diverticulitis, que puede provocar dolor, hemorragia, perforación y un retraso significativo en la finalización del tratamiento. En raras ocasiones, los pacientes experimentan un sobrecrecimiento bacteriano con Clostridium difficile, incluso en ausencia de una exposición previa a los antibióticos. La diarrea severa y prolongada que no responde a la medicación estándar ni a la modificación de la dieta debe despertar la sospecha del clínico. No es infrecuente que la irradiación pélvica provoque un recrudecimiento del virus del herpes simple tipo II, que suele manifestarse como ulceraciones focales, discretas y bien delimitadas en los labios caudales al volumen irradiado, aunque las lesiones pueden afectar a la uretra, la vejiga y la vagina. Es importante que el oncólogo radioterápico reconozca las lesiones labiales, cuyo patrón tiende a ser de ulceraciones discretas, por lo general bastante diferentes de la reacción descamativa húmeda más confluente y de bordes irregulares que se observa en la dermatitis aguda por radiación, ya que el tratamiento de estas afecciones es bastante diferente.

Las complicaciones tardías (que aparecen meses o años después de la radioterapia) pueden ser el resultado de la proliferación de la íntima en pequeñas arterias o arteriolas con disminución del suministro de sangre y la subsiguiente fibrosis o infarto focal. Cuanto mayor sea la dosis por fracción de tratamiento, mayor será el riesgo de complicaciones tardías en los tejidos normales incluidos inevitablemente en el volumen de tratamiento. La mayoría de las complicaciones tardías de la radioterapia afectan al recto, la vejiga o el intestino delgado. Aunque la mayoría de las complicaciones gastrointestinales graves se producen en los primeros 3 años, pueden aparecer efectos secundarios graves varias décadas después del tratamiento. El tiempo medio hasta la aparición de las principales complicaciones del tracto urinario tiende a ser más largo que el de las complicaciones intestinales. Los efectos tardíos de la irradiación pélvica pueden incluir cistitis crónica por radiación con atrofia urotelial, síntomas irritativos y hemorragias. En raras ocasiones, pueden desarrollarse fístulas vesicovaginales, normalmente a nivel del cuello de la vejiga, donde la dosis de braquiterapia suele ser más alta. La estenosis vaginal con dispareunia y capacidad comprometida para realizar un seguimiento de vigilancia es una consecuencia de la radioterapia que puede evitarse en cierta medida si se proporciona a las pacientes informadas y cumplidoras dilatadores vaginales y se les instruye en su uso, y se les proporciona crema vaginal de estrógenos.

En algunos pacientes puede producirse proctitis o sigmoiditis crónica por radiación con dolor y sangrado de pequeño volumen, siendo la lesión focal en la pared rectal anterior como consecuencia de la braquiterapia el lugar más común. La hemorragia a menudo puede controlarse mediante la ablación conservadora y juiciosa con láser de los vasos telangiectásicos sangrantes. La estenosis sintomática del intestino grueso es infrecuente, pero puede requerir la derivación fecal en casos graves. Las fístulas rectovaginales pueden ser consecuencia de una lesión grave del tabique rectovaginal y de la pared rectal anterior. Esta complicación suele requerir una derivación fecal permanente, pero en ocasiones los pacientes pueden someterse a una resección segmentaria con restablecimiento de la continuidad intestinal. La mayoría de las lesiones intestinales se producen en el intestino delgado y suelen manifestarse con síntomas de obstrucción. El lugar habitual es el íleon terminal, pero pueden producirse lesiones focales en el yeyuno, especialmente en pacientes sometidos a un tratamiento de campo extendido para abarcar los ganglios linfáticos paraaórticos.

Si los ovarios están en el campo de tratamiento, la ablación de la función endocrina y reproductiva será la consecuencia inevitable de la radioterapia pélvica administrada a una dosis alta a mujeres premenopáusicas. Los síntomas de privación de estrógenos pueden tardar varios meses en desarrollarse después de la radiación pélvica, dependiendo de la edad de la paciente y de las reservas corporales endógenas de estrógenos. Por lo general, el endometrio se ablaciona como consecuencia de una elevada dosis de mucosa de la braquiterapia intracavitaria. Con la casi inevitable oclusión del canal endocervical después de la braquiterapia, puede desarrollarse una hematómetra dolorosa en estas pacientes si se instaura una terapia de sustitución de estrógenos sin oposición o una sustitución hormonal cíclica. En general, la terapia hormonal sustitutiva combinada evitará esta complicación, que puede hacer necesaria la histerectomía en casos graves. Con la menopausia y la radioterapia pélvica, hay una mayor incidencia de fracturas pélvicas, que varía entre el 10% y el 15% según el estudio.