Radioterapia

La radioterapia per il cancro cervicale consiste solitamente in una combinazione di radiazioni esterne (teleterapia) e radioisotopi intracavitari o interstiziali (brachiterapia).

I pazienti con tumori cervicali di volume molto piccolo degli stadi da IA1 a IB1 (IB1, <1 cm di diametro) possono essere trattati con successo con la sola brachiterapia intracavitaria, con risultati paralleli all’efficacia della chirurgia.155 La sola brachiterapia, in particolare se condotta su base ambulatoriale con la tecnologia HDR (High Dose Rate), può servire come terapia alternativa adatta per i pazienti compromessi dal punto di vista medico per i quali l’intervento chirurgico implica un rischio più che minimo di morbilità intraoperatoria o perioperatoria. All’altra estremità dello spettro della malattia invasiva, le pazienti con un cancro cervicale in stadio III o IVA molto esteso possono non avere una geometria compatibile con la brachiterapia, e la cura a volte può essere ottenuta con la teleterapia somministrata da sola (o, più comunemente, in combinazione con la chemioterapia) utilizzando volumi di trattamento teleterapico progressivamente più piccoli portati a dosi cumulative di radiazioni progressivamente più elevate (“tecnica dei campi restringenti”). Tuttavia, la terapia basata sulle radiazioni con intento curativo è realizzata per la maggior parte dei pazienti con una combinazione di fasci esterni (teleterapia) e terapia isotopica intracavitaria o interstiziale (brachiterapia).

La teleterapia convenzionale è somministrata in un corso frazionato di dosi giornaliere di 1,8-2 Gy per frazione, cinque frazioni settimanali. Il frazionamento alterato può servire a mantenere la durata complessiva del trattamento il più breve possibile, il che è stato correlato a un migliore controllo locale e alla sopravvivenza. Va sottolineato che i volumi bersaglio e la distribuzione della dose di teleterapia non sono standardizzati e dovrebbero essere basati su studi di imaging pretrattamento che definiscono l’estensione della malattia piuttosto che sullo stadio FIGO. A seconda della presenza o assenza di metastasi linfonodali e del livello anatomico della malattia linfonodale, le porte di teleterapia possono comprendere solo i nodi caudali alle biforcazioni delle arterie iliache comuni (approssimativamente all’interspazio tra la quinta vertebra lombare e il primo segmento sacrale), nodi a livello della biforcazione aortica (approssimativamente a livello della terza vertebra lombare), o ad un volume che si estende fino a comprendere i nodi paraaortici a livello della cisterna chyli (approssimativamente a livello della dodicesima vertebra toracica). Il trattamento di volumi così diversi, in particolare se fatto con la chemioterapia sincrona, implica una sostanziale variabilità nella tolleranza sintomatica acuta, nella tolleranza ematologica e nelle potenziali sequele ritardate del trattamento. Il trattamento di routine di volumi standard non sostituisce un’appropriata valutazione diagnostica dell’estensione della malattia e un trattamento personalizzato in considerazione sia del tumore che dei fattori del paziente.

La dose di brachiterapia convenzionalmente è stata calcolata e prescritta nei punti A e B (Fig. 84.13). Le dosi al collo della vescica e alla parete anteriore del retto (strutture normali limitanti la dose) di solito sono anche specificate (Fig. 84.14). La brachiterapia tradizionalmente veniva eseguita utilizzando una o due applicazioni intracavitarie o interstiziali di tecnologie a bassa dose (LDR) (40-60 cGy/h), e la dose veniva calcolata e prescritta nei punti A e B (vedi Fig. 84.13). La maggior parte degli applicatori per la brachiterapia intracavitaria assomigliano all’apparato della Fig. 84.15, e consistono in colpostati o ovoidi intrauterini tandem e appaiati, che vengono posizionati nei fornici vaginali laterali, dando luogo ad una classica distribuzione isodica a forma di pera. La strategia abituale è la brachiterapia intracavitaria integrata da un trattamento di teleterapia su misura per aumentare i volumi, generalmente laterale e posteriore alla cervice e ai parametri mediali. L’impianto interstiziale può fornire una distribuzione di dose più soddisfacente quando il tumore lordo si estende oltre il tradizionale involucro di dose a forma di pera fornito dalla brachiterapia intracavitaria.156

Le procedure di brachiterapia LDR richiedono l’inserimento in anestesia e l’ospedalizzazione per la sicurezza delle radiazioni e l’immobilizzazione del paziente. In alternativa, si possono eseguire più inserimenti intracavitari ambulatoriali utilizzando la tecnologia di postcaricamento remoto HDR (100 cGy/min). Più comunemente, vengono eseguiti quattro o cinque inserimenti intracavitari quando si usa la tecnologia HDR. A causa della miniaturizzazione della sorgente ad alta attività e dell’hardware utilizzato per il trattamento, questi inserimenti possono essere eseguiti con sedazione cosciente quando si selezionano pazienti cooperative con anatomia vaginale favorevole. Distribuzioni di dose più personalizzate spesso possono essere progettate con i sistemi HDR, intrinsecamente più flessibili, rispetto alle apparecchiature LDR storicamente utilizzate, utilizzando sorgenti multiple con dimensioni fisiche fisse e uno spettro limitato di intensità della sorgente. I dati comparativi esistenti suggeriscono che le tecnologie HDR e LDR sono approssimativamente isoefficaci per il controllo del tumore e approssimativamente equivalenti per quanto riguarda le complicazioni quando sono state applicate le opportune correzioni di dose,157,158 e quindi la brachiterapia HDR ha quasi completamente sostituito la brachiterapia LDR in tutto il mondo.

Sembra sempre più chiaro che uno dei due approcci (brachiterapia LDR o HDR) nelle mani di medici con una notevole esperienza di brachiterapia è probabilmente superiore all’altro approccio nelle mani del clinico che tratta solo un numero limitato di pazienti. La brachiterapia è stata spesso descritta come un’arte e non una scienza. L’American Brachytherapy Society sta tentando di porre la brachiterapia su una base più razionale e scientifica, sviluppando linee guida fondate sulla pratica consolidata e basate sui dati, per sostituire ciò che spesso si è basato su criteri soggettivi e sull’intuizione unita alle dure lezioni dell’esperienza.159,160

La dose di brachiterapia tradizionalmente veniva calcolata e prescritta ai punti A e B (Fig. 84.16). Le dosi al collo della vescica e alla parete anteriore del retto (strutture normali limitanti la dose) di solito erano anche specificate. Tuttavia, con l’avvento dell’imaging migliore e della pianificazione del trattamento basata sul computer, il dosaggio della brachiterapia ora prevede la somministrazione basata sulle immagini, compresa la dose a strutture specifiche tra cui un volume di trattamento clinico ad alto rischio (CTV) che include la cervice e tutte le aree circostanti che sono coinvolte, e i tessuti normali come il sigmoide, il retto e la vescica (vedi Fig. 84.16). Questo metodo fornisce una dose più accurata alle aree a rischio oltre ai tessuti normali. E’ stato pubblicato un rapporto sulla prescrizione, registrazione e segnalazione della brachiterapia per il cancro della cervice (ICRU 89)156 che descrive tutti gli aggiornamenti su come prescrivere la dose per la brachiterapia in pazienti con cancro della cervice.

Gli effetti collaterali della radioterapia sono sia immediati che tardivi. Le reazioni acute si vedono nei tessuti con i tassi di ricambio cellulare più rapidi come la pelle, la mucosa intestinale, l’urotelio, la mucosa vaginale e il midollo osseo. Gli effetti collaterali acuti dell’irradiazione pelvica includono diarrea, crampi addominali, tenesmo, frequenza urinaria, urgenza e disuria. Alcune donne sperimentano una crescita batterica vaginale conseguente ad alterazioni dell’integrità della mucosa vaginale, causando perdite e prurito. Occasionalmente, possono verificarsi piccole perdite di sangue dalla vescica o dal retto. L’aggravamento della malattia emorroidaria è comune. I pazienti più anziani con malattia diverticolare estesa sono vulnerabili allo sviluppo della diverticolite, che può provocare dolore, sanguinamento, perforazione e un ritardo significativo nel completamento del trattamento. Rari pazienti sperimentano una sovracrescita batterica con Clostridium difficile, anche in assenza di esposizione antibiotica antecedente. Una diarrea grave e prolungata che risponde male ai farmaci standard e alla modifica della dieta dovrebbe destare il sospetto del medico. Non è raro che l’irradiazione pelvica provochi una recrudescenza del virus herpes simplex di tipo II, che di solito si manifesta con ulcerazioni focali, discrete e ben marginate sulle labbra caudali al volume irradiato, anche se le lesioni possono interessare l’uretra, la vescica e la vagina. È importante che il radioterapista riconosca le lesioni labiali, il cui modello tende ad essere costituito da ulcerazioni discrete, di solito molto diverse dalla reazione desquamativa umida più confluente, dai bordi irregolari, vista con la dermatite acuta da radiazioni, perché il trattamento per queste condizioni è molto diverso.

Le complicazioni tardive (insorgenza da mesi ad anni dopo la radioterapia) possono essere il risultato della proliferazione intimale in piccole arterie o arteriole con diminuzione del flusso sanguigno e conseguente fibrosi o infarto focale. Maggiore è la dose per frazione di trattamento, maggiore è il rischio di complicazioni tardive nei tessuti normali inevitabilmente inclusi nel volume di trattamento. La maggior parte delle complicazioni tardive della radioterapia coinvolgono il retto, la vescica o l’intestino tenue. Anche se la maggior parte delle complicazioni gastrointestinali gravi si verificano entro i primi 3 anni, gli effetti collaterali gravi possono verificarsi diversi decenni dopo il trattamento. Il tempo medio di insorgenza delle complicazioni maggiori del tratto urinario tende ad essere più lungo di quello delle complicazioni intestinali. Gli effetti tardivi dell’irradiazione pelvica possono includere una cistite cronica da radiazioni con atrofia uroteliale, sintomi irritativi e sanguinamento. In rari pazienti, possono svilupparsi fistole vescico-vaginali, di solito a livello del collo della vescica dove la dose di brachiterapia è spesso più alta. La stenosi vaginale con dispareunia e compromissione della capacità di eseguire il follow-up di sorveglianza è una conseguenza in qualche modo evitabile della radioterapia se le pazienti informate e compiacenti sono dotate di dilatatori vaginali e istruite sul loro uso, e dotate di crema estrogenica vaginale.

La proctite cronica da radiazioni o la sigmoidite con dolore e sanguinamento di piccolo volume possono verificarsi in alcuni pazienti, con lesioni focali alla parete anteriore del retto conseguente alla brachiterapia è la sede più comune. L’emorragia spesso può essere controllata attraverso un’ablazione laser conservativa e giudiziosa dei vasi telangiectatici sanguinanti. La stenosi dell’intestino crasso sintomatica non è comune, ma può rendere necessaria una diversione fecale in casi gravi. Le fistole rettovaginali possono essere la conseguenza di gravi lesioni al setto rettovaginale e alla parete rettale anteriore. Questa complicazione di solito richiede una diversione fecale permanente, ma occasionalmente i pazienti possono avere una resezione segmentale con ripristino della continuità intestinale. La maggior parte delle lesioni intestinali riguarda l’intestino tenue, che si manifesta comunemente con sintomi ostruttivi. Il sito abituale è nell’ileo terminale, ma possono verificarsi lesioni focali del digiuno, in particolare nei pazienti sottoposti a trattamento con campo esteso per includere i linfonodi paraaortici.

Se le ovaie sono nel campo di trattamento, l’ablazione della funzione endocrina e riproduttiva sarà la conseguenza inevitabile della radioterapia pelvica somministrata a una dose elevata a donne in premenopausa. I sintomi della privazione di estrogeni possono richiedere diversi mesi per svilupparsi dopo le radiazioni pelviche, a seconda dell’età della paziente e delle riserve endogene di estrogeni nel corpo. Di solito l’endometrio è ablato in conseguenza di una dose elevata di mucosa dalla brachiterapia intracavitaria. Con la quasi inevitabile occlusione del canale endocervicale dopo la brachiterapia, l’ematometra dolorosa può svilupparsi in tali pazienti se viene istituita una terapia estrogenica sostitutiva non contrastata o una sostituzione ormonale ciclica. In generale, la terapia ormonale sostitutiva combinata eviterà questa complicazione, che può rendere necessaria l’isterectomia nei casi gravi. Con la menopausa e la radioterapia pelvica, c’è una maggiore incidenza di fratture pelviche, che varia dal 10% al 15% a seconda dello studio.