Sugárterápia

A méhnyakrák sugárterápiája általában külső sugárzás (teleterápia) és intrakavitális vagy interstitialis radioizotópterápia (brachyterápia) kombinációjából áll.

A nagyon kis volumenű, IA1-IB1 stádiumú (IB1, <1 cm átmérőjű) méhnyakdaganatokban szenvedő betegek kizárólag intrakavitatív brachyterápiával sikeresen kezelhetők, a műtét hatékonyságával párhuzamos eredményekkel.155 Az önmagában végzett brachyterápia, különösen ha ambulánsan, nagy dózisú (HDR) technológiával végzik, megfelelő alternatív terápiaként szolgálhat olyan orvosilag veszélyeztetett betegek számára, akiknél a műtéti beavatkozás az intraoperatív vagy perioperatív morbiditás minimálisnál kisebb kockázatával jár. Az invazív betegség spektrumának másik végén a nagyon kiterjedt III. vagy IVA stádiumú méhnyakrákban szenvedő betegek geometriája nem feltétlenül kompatibilis a brachyterápiával, és a gyógyulás néha egyedül (vagy gyakrabban kemoterápiával kombináltan) alkalmazott teleterápiával érhető el, fokozatosan kisebb teleterápiás kezelési térfogatokat alkalmazva, fokozatosan nagyobb kumulatív sugárdózisban (“zsugorodó mezők technikája”). A legtöbb beteg esetében azonban a gyógyító szándékú sugárterápia külső sugárkezelés (teleterápia) és intrakavitárius vagy interstitialis izotópterápia (brachyterápia) kombinációjával valósul meg.

A hagyományos teleterápiát frakcionáltan, napi 1,8-2 Gy/frakció dózisban, heti öt frakcióban adják. A megváltozott frakcionálás azt szolgálhatja, hogy a kezelés teljes időtartama a lehető legrövidebb legyen, ami összefüggésbe hozható a jobb helyi kontrollal és túléléssel. Hangsúlyozni kell, hogy a céltérfogatok és a teleterápiás dóziseloszlások nem szabványosak, és nem a FIGO-stádiumon, hanem a betegség kiterjedését meghatározó, kezelést megelőző képalkotó vizsgálatokon kell alapulniuk. A csomóáttétek jelenlététől vagy hiányától és a csomóbetegség anatómiai szintjétől függően a teleterápiás portok csak a közös csípőartériák elágazásaitól caudalisan (körülbelül az ötödik ágyékcsigolya és az első keresztcsonti szegmens közötti térközben) elhelyezkedő csomókat foglalhatják magukban, az aorta elágazásának szintjéig (körülbelül a harmadik ágyékcsigolya szintjén), vagy egy olyan térfogatra, amely a cisterna chyli szintjéig (körülbelül a tizenkettedik mellkasi csigolya szintjén) kiterjed a paraaorta-csomókra. Az ilyen nagymértékben eltérő térfogatok kezelése, különösen ha szinkron kemoterápiával történik, jelentős eltérést jelent az akut tüneti tolerancia, a hematológiai tolerancia és a kezelés lehetséges késleltetett következményei tekintetében. A standard térfogatok rutinszerű kezelése nem helyettesíti a betegség kiterjedésének megfelelő diagnosztikai értékelését és a daganat és a beteg tényezőinek figyelembevételével személyre szabott kezelést.

A brachyterápiás dózist hagyományosan az A és B pontokban számították ki és írták elő (84.13. ábra). A hólyagnyakra és a végbél elülső falára (dóziskorlátozó normál struktúrák) jutó dózisokat általában szintén meghatározzák (84.14. ábra). A brachyterápiát hagyományosan egy vagy két intrakavitális vagy intersticiális, alacsony dózisteljesítményű (LDR) (40-60 cGy/h) technológia intrakavitális vagy intersticiális fekvőbeteg alkalmazásával végezték, és a dózist az A és B pontokban számították ki és írták elő (lásd a 84.13. ábrát). Az intrakavitárius brachiterápia legtöbb applikátora a 84.15. ábrán látható készülékhez hasonlít, és intrauterin tandem és páros kolpostákból vagy ovoidokból áll, amelyeket az oldalsó hüvelyi fórnikumokba helyeznek, ami klasszikus körte alakú izodóziseloszlást eredményez. A szokásos stratégia az intrakavitális brachiterápia, amelyet testre szabott teleterápiás kezeléssel egészítenek ki a volumenek növelésére, általában a méhnyak és a mediális parametriumok laterális és posterior részén. Az interstitialis beültetés kielégítőbb dóziseloszlást biztosíthat, ha a bruttó tumor túlterjed az intrakavitárius brachyterápia által biztosított hagyományos körte alakú dózishalmazon.156

A LDR brachyterápiás eljárások a sugárbiztonság és a beteg immobilizációja érdekében altatásban történő behelyezést és kórházi tartózkodást igényelnek. Alternatívaként több ambuláns intrakavitárius behelyezés is elvégezhető a HDR (100 cGy/perc) távoli utóterheléses technológia alkalmazásával. A HDR-technológia alkalmazásakor leggyakrabban négy vagy öt intrakavitális behelyezést végeznek. A nagy aktivitású sugárforrás és a kezeléshez használt hardver miniatürizálása miatt ezek a behelyezések tudatos szedációval is elvégezhetők, ha együttműködő, kedvező hüvelyi anatómiával rendelkező betegeket választanak. Az eredendően rugalmasabb HDR-rendszerekkel gyakran személyre szabottabb dóziseloszlást lehet kialakítani, mint a történelmileg használt LDR-berendezésekkel, mivel több, rögzített fizikai méretekkel és a forrás erősségének korlátozott spektrumával rendelkező forrást használnak. A rendelkezésre álló összehasonlító adatok arra utalnak, hogy a HDR- és az LDR-technológiák a megfelelő dózisteljesítmény-korrekciók alkalmazása esetén megközelítőleg azonos hatékonyságúak a tumorkontroll tekintetében és nagyjából egyenértékűek a szövődmények tekintetében,157,158 ezért a HDR-brachyterápia világszerte szinte teljesen felváltotta az LDR-brachyterápiát.

Egyre világosabbnak tűnik, hogy a jelentős brachyterápiás tapasztalattal rendelkező orvosok kezében bármelyik megközelítés (LDR vagy HDR brachyterápia) valószínűleg jobb, mint a másik megközelítés a csak korlátozott számú beteget kezelő klinikus kezében. A brachiterápiát gyakran művészetnek és nem tudománynak nevezik. Az Amerikai Brachyterápiás Társaság megkísérli a brachyterápiát racionálisabb, tudományos alapokra helyezni azáltal, hogy a bevált gyakorlaton alapuló és adatvezérelt irányelveket dolgoz ki, hogy felváltja azt, ami gyakran szubjektív kritériumokon és intuíción alapult, párosulva a tapasztalat kemény tanulságaival.159,160

A brachyterápiás dózist hagyományosan az A és B pontokra számították ki és írták elő (84.16. ábra). A húgyhólyag nyakára és a végbél elülső falára (dóziskorlátozó normál struktúrák) jutó dózisokat általában szintén megadták. A jobb képalkotás és a számítógépes kezeléstervezés megjelenésével azonban a brachyterápia dózisa ma már képalapú adagolást foglal magában, beleértve a meghatározott struktúrák dózisát, beleértve a nagy kockázatú klinikai kezelési térfogatot (CTV), amely magában foglalja a méhnyakat és minden környező érintett területet, valamint a normál szöveteket, például a szigmát, a végbelet és a hólyagot (lásd a 84.16. ábrát). Ez a módszer pontosabb dózist ad a normál szöveteken kívül a kockázatos területekre is. Megjelent egy jelentés a méhnyakrák brachyterápiájának felírásáról, nyilvántartásáról és jelentéséről (ICRU 89)156 , amely leírja a méhnyakrákos betegek brachyterápiás dózisának felírásával kapcsolatos összes aktualitást.

A sugárterápia mellékhatásai azonnali és késői jellegűek. Az akut reakciók a leggyorsabb sejtforgási sebességű szövetekben jelentkeznek, mint például a bőr, a bélnyálkahártya, az urothelium, a hüvelyi nyálkahártya és a csontvelő. A kismedencei besugárzás akut mellékhatásai közé tartozik a hasmenés, hasi görcsök, tenesmus, vizelési gyakoriság, vizelési inger és dysuria. Néhány nőnél a hüvelyi nyálkahártya integritásának megváltozása következtében hüvelyi baktériumok túlszaporodása tapasztalható, ami váladékozást és viszketést okoz. Esetenként kis mennyiségű hólyag- vagy végbélvérzés is előfordulhat. Gyakori az aranyérbetegség súlyosbodása. A kiterjedt divertikuláris betegségben szenvedő idősebb betegek veszélyeztetettek a divertikulitis kialakulására, ami fájdalommal, vérzéssel, perforációval és a kezelés befejezésének jelentős késedelmével járhat. Ritka betegeknél Clostridium difficile baktériumtúltengés jelentkezik, még előzetes antibiotikum-expozíció hiányában is. A súlyos, elhúzódó, a szokásos gyógyszerekre és a diéta módosítására rosszul reagáló hasmenésnek fel kell ébresztenie a klinikus gyanúját. Nem ritka, hogy a kismedencei besugárzás a II. típusú herpes simplex vírus kiújulását idézi elő, ami általában a besugárzott térfogat fókuszált, diszkrét, jól körülhatárolt fekélyek formájában jelentkezik a szeméremajkakon caudalisan, bár az elváltozások érinthetik a húgycsövet, a hólyagot és a hüvelyt is. Fontos, hogy a sugárterápiás onkológus felismerje a szeméremajkak elváltozásait, amelyek mintázata általában diszkrét fekélyek, és általában teljesen különböznek az akut sugárterápiás dermatitisznél megfigyelhető összenövő, szabálytalanul szegélyezett, nedves deszkamatív reakciótól, mivel ezen állapotok kezelése teljesen eltérő.

A késői szövődmények (a sugárterápia után hónapokkal vagy évekkel kezdődnek) a kis artériák vagy arteriolák intimaproliferációjának következménye lehet, csökkent vérellátással és az azt követő fibrózissal vagy fokális infarktussal. Minél nagyobb a kezelési frakciónkénti dózis, annál nagyobb a késői szövődmények kockázata a normál szövetekben, amelyek elkerülhetetlenül a kezelési térfogatba tartoznak. A sugárterápia legtöbb késői szövődménye a végbelet, a húgyhólyagot vagy a vékonybelet érinti. Bár a legtöbb súlyos gasztrointesztinális szövődmény az első 3 évben jelentkezik, súlyos mellékhatások a kezelés után több évtizeddel is előfordulhatnak. A súlyos húgyúti szövődmények kialakulásáig eltelt átlagos idő általában hosszabb, mint a bélrendszeri szövődményeké. A kismedencei besugárzás késői hatásai közé tartozhat az urothelialis atrófiával járó krónikus sugárzási cystitis, irritatív tünetek és vérzés. Ritka betegeknél vesicovaginális fisztulák alakulhatnak ki, általában a hólyagnyak magasságában, ahol a brachyterápiás dózis gyakran a legnagyobb. A hüvelyszűkület diszpareúniával és a megfigyelési utóvizsgálat elvégzésének korlátozott képességével a sugárterápia némileg elkerülhető következménye, ha a tájékozott és engedelmes betegeket hüvelytágítókkal látják el és oktatják használatukra, valamint hüvelyi ösztrogénkrémmel látják el.

Krónikus sugárfertőzéses proktitisz vagy sigmoiditisz fájdalommal és kis volumenű vérzéssel járhat néhány betegnél, a brachyterápia következtében a végbél elülső falának fokális sérülése a leggyakoribb hely. A vérzés gyakran a vérző telangiektatikus erek konzervatív, megfontolt lézeres ablációjával kontrollálható. A tünetekkel járó vastagbélszűkület ritkán fordul elő, de súlyos esetekben székletürítésre lehet szükség. A rectovaginális fisztulák a rectovaginális septum és a végbél elülső falának súlyos sérülésének következményei lehetnek. Ez a szövődmény általában állandó székletátvezetést igényel, de egyes betegeknél szegmentális reszekciót lehet végezni a bél folytonosságának helyreállításával. A legtöbb bélsérülés a vékonybelet érinti, és általában obstruktív tünetekkel jelentkezik. A szokásos hely a terminális ileumban van, de előfordulhat fokális jejunalis sérülés, különösen azoknál a betegeknél, akiket kiterjesztett területen kezelnek, hogy a paraaorta nyirokcsomókra is kiterjedjen.

Ha a petefészkek a kezelési területen vannak, mind az endokrin, mind a reproduktív funkció ablációja elkerülhetetlen következménye lesz a premenopauzás nőknek nagy dózisban beadott kismedencei sugárterápiának. Az ösztrogénmegvonás tünetei a kismedencei besugárzást követően több hónapig is eltarthatnak, a beteg korától és a szervezet endogén ösztrogénraktáraitól függően. Általában az intrakavitális brachiterápiából származó magas nyálkahártya-dózis következtében a méhnyálkahártya ablálódik. A brachyterápiát követően az endocervikális csatorna szinte elkerülhetetlen elzáródása miatt az ilyen betegeknél fájdalmas hematometra alakulhat ki, ha ellenállás nélküli ösztrogénpótló terápiát vagy ciklikus hormonpótlást vezetnek be. Általában a kombinált hormonpótló kezeléssel elkerülhető ez a szövődmény, amely súlyos esetekben méheltávolítást tehet szükségessé. Menopauza és kismedencei sugárterápia esetén a kismedencei törések előfordulási gyakorisága megnövekszik, a tanulmánytól függően 10% és 15% között változik.