Strålebehandling

Strålebehandling av livmoderhalscancer består vanligtvis av en kombination av extern strålning (teleterapi) och intrakavitär eller interstitiell radioisotopbehandling (brachyterapi).

Patienter med mycket små cervikala tumörer i stadium IA1 till IB1 (IB1, <1 cm i diameter) kan behandlas framgångsrikt med enbart intrakavitär brachyterapi, med resultat som är parallella med effekten av kirurgi.155 Enbart brachyterapi, särskilt om den utförs på öppenvårdsbasis med HDR-teknik (high-dose rate), kan fungera som en lämplig alternativ behandling för medicinskt komprometterade patienter för vilka operativt ingrepp innebär mer än minimal risk för intraoperativ eller perioperativ morbiditet. I andra änden av spektrumet av invasiv sjukdom kan patienter med mycket omfattande livmoderhalscancer i stadium III eller IVA inte ha en geometri som är förenlig med brakyterapi, och bot kan ibland uppnås med enbart teleterapi (eller, vanligare, i kombination med kemoterapi) med hjälp av progressivt mindre behandlingsvolymer för teleterapi med en progressivt högre kumulativ stråldos (”shrinking fields-teknik”). Strålningsbaserad terapi med kurativt syfte uppnås dock för de flesta patienter med en kombination av extern strålbehandling (teleterapi) och intrakavitär eller interstitiell isotopbehandling (brachyterapi).

Konventionell teleterapi ges i en fraktionerad kurs med dagliga doser på 1,8 till 2 Gy per fraktion, fem fraktioner per vecka. En förändrad fraktionering kan tjäna till att hålla den totala behandlingstiden så kort som möjligt, vilket har korrelerats med förbättrad lokal kontroll och överlevnad. Det bör betonas att målvolymer och dosfördelningar för teleterapi inte är standardiserade och bör baseras på bildundersökningar före behandling som definierar sjukdomens utbredning snarare än på FIGO-stadiet. Beroende på förekomst eller avsaknad av nodala metastaser och den anatomiska nivån för nodal sjukdom kan portarna för teleterapi omfatta endast noder kaudala till bifurkationerna av de gemensamma artärerna iliacus (ungefär vid mellanrummet mellan den femte lumbala kotan och det första sakrala segmentet), noder till nivån för aortabifurkationen (ungefär i nivå med den tredje ländkotan), eller till en volym som sträcker sig så att den omfattar paraaortiska noder till nivån för cisterna chyli (ungefär i nivå med den tolfte bröstkotan). Behandling av så vitt skilda volymer, särskilt när den sker med synkron kemoterapi, innebär betydande variationer i den akuta symptomatiska toleransen, den hematologiska toleransen och de potentiella fördröjda följderna av behandlingen. Rutinmässig behandling av standardvolymer ersätter inte en lämplig diagnostisk bedömning av sjukdomens omfattning och en behandling som skräddarsys med hänsyn till både tumör- och patientfaktorer.

Brachyterapidosen har konventionellt beräknats och ordinerats vid punkterna A och B (fig. 84.13). Doser till blåsans hals och främre rektalvägg (dosbegränsande normala strukturer) brukar också anges (Fig. 84.14). Brachyterapi utfördes traditionellt med hjälp av en eller två intrakavitära eller interstitiella inpatienttillämpningar av teknik med låg doshastighet (LDR) (40-60 cGy/h), och dosen beräknades och föreskrevs vid punkterna A och B (se fig. 84.13). De flesta applikatorer för intrakavitär brachyterapi liknar apparaten i fig. 84.15 och består av intrauterina tandem- och parvisa kolpostater eller ovoider, som placeras i de laterala vaginala fornen, vilket resulterar i en klassisk päronformad isodosfördelning. Den vanliga strategin är intrakavitär brachyterapi kompletterad med skräddarsydd teleterapibehandling för att öka volymerna, i allmänhet lateralt och posteriort till livmoderhalsen och de mediala parametrarna. Interstitiell implantation kan ge en mer tillfredsställande dosfördelning när den grova tumören sträcker sig bortom det traditionella päronformade doshölje som ges av intrakavitär brachyterapi.156

LDR-brachyterapiprocedurer kräver insättning under anestesi och sjukhusvistelse för strålsäkerhet och immobilisering av patienten. Alternativt kan flera intrakavitära insättningar i öppenvården utföras med hjälp av HDR-teknik (100 cGy/min) för efterladdning på distans. Vanligast är att fyra eller fem intrakavitära insättningar utförs när HDR-teknik används. På grund av miniatyriseringen av den högaktiva källan och den hårdvara som används för behandlingen kan dessa insättningar utföras med medveten sedering när samarbetsvilliga patienter med gynnsam vaginal anatomi väljs ut. Mer skräddarsydda dosfördelningar kan ofta utformas med de i sig mer flexibla HDR-systemen än med den historiskt använda LDR-utrustningen genom att man använder flera källor med fasta fysiska dimensioner och ett begränsat spektrum av källstyrkor. De jämförande data som finns tyder på att HDR- och LDR-teknikerna är ungefär lika effektiva när det gäller tumörkontroll och ungefär likvärdiga när det gäller komplikationer när lämpliga dosratkorrigeringar har tillämpats,157,158 och därför har HDR-brachyterapi nästan helt ersatt LDR-brachyterapi i hela världen.

Det verkar allt tydligare att båda tillvägagångssätten (LDR- eller HDR-brakyterapi) i händerna på läkare med stor erfarenhet av brachyterapi sannolikt är överlägsna det andra tillvägagångssättet i händerna på den kliniker som endast behandlar ett begränsat antal patienter. Brachyterapi har ofta beskrivits som en konst och inte en vetenskap. American Brachytherapy Society försöker placera brakyterapi på en mer rationell, vetenskaplig grund genom att utveckla riktlinjer som är grundade på etablerad praxis och datadrivna för att ersätta det som ofta har varit baserat på subjektiva kriterier och intuition i kombination med erfarenhetens hårda lärdomar.159,160

Brachyterapidosen beräknades traditionellt och ordinerades till punkterna A och B (fig. 84.16). Doser till blåsans hals och främre rektalvägg (dosbegränsande normala strukturer) specificerades vanligen också. I och med tillkomsten av bättre bildbehandling och datorbaserad behandlingsplanering innebär brakyterapidosering nu dock en bildbaserad administrering inklusive dosen till specifika strukturer, inklusive en klinisk behandlingsvolym (CTV) med hög risk som omfattar livmoderhalsen och eventuella omgivande områden som är involverade, samt normala vävnader som sigmoideum, rektum och urinblåsa (se fig. 84.16). Denna metod ger en mer exakt dos till riskområdena utöver normala vävnader. En rapport om förskrivning, registrering och rapportering av brachyterapi för cancer i livmoderhalsen (ICRU 89)156 har publicerats och beskriver alla uppdateringar om hur man förskriver dosen för brachyterapi hos patienter med livmoderhalscancer.

Biverkningarna av strålbehandling är både omedelbara och sena. Akuta reaktioner ses i vävnader med den snabbaste cellomsättningen såsom hud, tarmslemhinna, urothelium, vaginalslemhinna och benmärg. Akuta biverkningar av bäckenbestrålning är bland annat diarré, bukkramper, tenesmus, urinfrekvens, trängningar och dysuri. Vissa kvinnor drabbas av vaginal bakterieöverväxt till följd av förändringar i den vaginala slemhinnans integritet, vilket orsakar flytningar och pruritus. Ibland kan det förekomma små blödningar från blåsan eller rektum. Det är vanligt att hemorrojder förvärras. Äldre patienter med omfattande divertikelsjukdom är sårbara för utveckling av divertikulit, vilket kan leda till smärta, blödning, perforation och betydande förseningar av behandlingen. Sällsynta patienter drabbas av bakteriell överväxt med Clostridium difficile, även i avsaknad av tidigare antibiotikaexponering. Svår, långvarig diarré som svarar dåligt på standardmedicinering och kostförändring bör väcka klinikerns misstankar. Det är inte ovanligt att bäckenbestrålning framkallar en rekodescens av herpes simplexvirus typ II, som vanligen visar sig som fokala, diskreta, välmarginerade ulcerationer på labia caudal till den bestrålade volymen, även om lesioner kan drabba urinröret, urinblåsan och vaginan. Det är viktigt att strålningsonkologen känner igen de labiala lesionerna, vars mönster tenderar att vara diskreta ulcerationer, som vanligtvis skiljer sig helt från den mer sammanflytande, oregelbundet avgränsade, fuktiga desquamativa reaktionen som ses vid akut strålningsdermatit, eftersom behandlingen av dessa tillstånd är helt annorlunda.

Sena komplikationer (uppkomst månader till år efter strålbehandlingen) kan vara ett resultat av intimal proliferation i små artärer eller arterioler med minskad blodtillförsel och efterföljande fibros eller fokal infarkt. Ju större dos per behandlingsfraktion, desto större är risken för sena komplikationer i normala vävnader som oundvikligen ingår i behandlingsvolymen. De flesta sena komplikationer till följd av strålbehandling drabbar rektum, urinblåsa eller tunntarmen. Även om de flesta allvarliga gastrointestinala komplikationer uppstår inom de första tre åren kan allvarliga biverkningar uppstå flera decennier efter behandlingen. Den genomsnittliga tiden för uppkomsten av allvarliga komplikationer i urinvägarna tenderar att vara längre än för tarmkomplikationer. Sena effekter av bäckenbestrålning kan omfatta kronisk strålningscystit med urotelatrofi, irriterande symtom och blödningar. Hos sällsynta patienter kan vesikovaginala fistlar utvecklas, vanligen i nivå med blåsans hals där brachyterapidosen ofta är högst. Vaginal stenos med dyspareuni och nedsatt förmåga att utföra övervakningsuppföljning är en konsekvens av strålbehandling som i viss mån kan undvikas om informerade och följsamma patienter förses med vaginala dilatatorer och instrueras i hur de ska användas samt förses med vaginal östrogenkräm.

Chronisk strålningsproktit eller sigmoidit med smärta och blödning av små volymer kan förekomma hos vissa patienter, med fokal skada på främre rektalväggen till följd av brakyterapin som den vanligaste platsen. Blödningen kan ofta kontrolleras genom konservativ, förnuftig laserablation av blödande telangiektatiska kärl. Symtomatisk striktur i tjocktarmen är ovanlig, men kan i allvarliga fall kräva avföring. Rectovaginala fistlar kan vara en följd av allvarlig skada på rektovaginalseptum och främre rektalvägg. Denna komplikation kräver vanligen permanent avföring, men i enstaka fall kan patienterna genomgå en segmentell resektion med återupprättande av tarmkontinuiteten. De flesta tarmskador drabbar tunntarmen och visar sig ofta genom obstruktiva symtom. Den vanligaste platsen är i det terminala ileum, men fokal skada i jejunal kan förekomma, särskilt hos patienter som genomgår behandling med utökat fält för att omfatta paraaortiska lymfkörtlar.

Om äggstockarna befinner sig i behandlingsfältet kommer ablation av både endokrina och reproduktiva funktioner att vara den oundvikliga konsekvensen av strålbehandling av bäckenet som administreras i en hög dos till premenopausala kvinnor. Symtom på östrogenbrist kan ta flera månader att utveckla efter bäckenstrålning, beroende på patientens ålder och kroppens endogena lager av östrogen. Vanligtvis ablaseras endometriet till följd av en hög slemhinnedos från intrakavitär brachyterapi. Med den nästan oundvikliga ocklusionen av den endocervikala kanalen efter brachyterapi kan smärtsam hematometra utvecklas hos dessa patienter om man inleder en okontrollerad östrogenersättningsterapi eller cyklisk hormonsubstitution. I allmänhet undviker kombinerad hormonersättningsterapi denna komplikation, som i allvarliga fall kan kräva hysterektomi. Vid klimakteriet och strålbehandling av bäckenet finns en ökad förekomst av bäckenfrakturer, som varierar mellan 10 och 15 % beroende på studien.