Dyskusja

Jatrogenne uszkodzenie dolnych dróg moczowych jest rzadkim (0,1%-0,3%) powikłaniem związanym z porodem cesarskim.1-4 Jednak przyczyny okołoporodowego uszkodzenia pęcherza moczowego i macicy prowadzące do powstania przetoki są prawie zawsze jatrogenne. Do czynników ryzyka należy poród w późnej pierwszej lub drugiej fazie porodu, gdzie do urazu może dojść z powodu utrudnionego lub niedostatecznego odbicia pęcherza moczowego od dolnego odcinka macicy. Nadmierne krwawienie śródoperacyjne również może być przyczyną urazu w wyniku prób uzyskania hemostazy i może obejmować dystalny odcinek moczowodu. Do innych czynników ryzyka należą: ciężka dystocja, poród z użyciem kleszczy, łożysko odklejone, ręczne usunięcie łożyska, pęknięcie macicy i wcześniejsze cięcie cesarskie.3-7 Nierozpoznany uraz pęcherza moczowego może utrzymywać się, prowadząc do VUF. Przyczynami przetoki pęcherzowo-pochwowej (VVF) są utrudniony poród i histerektomia, przy czym pierwsza z nich jest główną przyczyną w krajach rozwijających się o słabej infrastrukturze opieki zdrowotnej, a druga w krajach rozwiniętych.

Youssef po raz pierwszy opisał „Menourię” wynikającą z VUF w 1957 r.5 Józwik i Józwik6 zaproponowali klasyfikację VUF opartą na drogach odpływu miesiączki, która dzieli VUF na trzy typy. Typ I, charakteryzujący się triadą amenorrhea, menouria i całkowitym trzymaniem moczu, znany jest jako zespół Youssefa. Typ II związany jest z podwójnym przepływem miesiączkowym zarówno przez pęcherz moczowy, jak i przez pochwę. Typ III wiąże się z prawidłowymi miesiączkami w pochwie i brakiem menourii.6 Nasza pacjentka zakwalifikowała się do typu I VUF; obecność przetoki nadłonowej pomogła w utrzymaniu trzymania moczu, co doprowadziło do opóźnienia zgłoszenia się pacjentki do ginekologa i jej późniejszego rozpoznania.

Histerografia i cystoskopia pozostają „złotym standardem” w diagnostyce. Wykorzystanie dożylnego urogramu i cystometrogramu do diagnostyki wykazało zmienne wyniki w literaturze i jest obarczone ryzykiem związanym z promieniowaniem i podawaniem środków kontrastowych, dlatego nie były one wykorzystywane do diagnostyki w tym przypadku. Przezbrzuszna ultrasonograficzna ocena przetok moczowo-płciowych, słabo poparta ograniczonymi dostępnymi danymi, wykazała zmienną czułość w rozpoznawaniu przetok moczowo-płciowych, a niektóre opisy przypadków wskazują na pozytywną identyfikację przetoki w zaledwie 29% przypadków.8 Badanie ultrasonograficzne wykonane w tym przypadku było zasadniczo prawidłowe. Dostępne dane dotyczące rozpoznawania VUF za pomocą MRI są bardzo ograniczone.9 W badaniu przeprowadzonym przez Abou-El-Ghar i wsp. z udziałem niewielkiej liczby chorych uzyskano 100% czułość w rozpoznawaniu VUF. Kilku innych autorów również donosiło o dokładnym wykrywaniu VUF za pomocą MRI.10 W naszym przypadku droga przetoki była doskonale uwidoczniona za pomocą MRI.

Zachowawcze postępowanie z ciągłym drenażem pęcherza moczowego przez 4-8 tygodni wraz z antybiotykami i lekami antycholinergicznymi jest zalecane w przypadkach, w których mała przetoka została wykryta we wczesnym lub bezpośrednim okresie poporodowym lub w fazie pooperacyjnej. Odsetek powodzenia leczenia zachowawczego wynosi mniej niż 5%.7 Przezpęcherzowa fulguracja z ciągłym cewnikowaniem i leczeniem hormonalnym może być skuteczna w leczeniu VUF z małym, dobrze nabłonkowanym otworem, chociaż wyniki w obecności rozległej blizny są słabe, a nawroty są częste.11 Otwarte leczenie chirurgiczne z korekcją przezbrzuszną daje dobre wyniki7,11,12 , ponieważ obejmuje wycięcie przewodu. Transpozycja przeszczepu daje lepsze wyniki. W naszym przypadku dokonaliśmy interpozycji pęcherzowego fałdu otrzewnej.

Pacjentka w pełni powróciła do zdrowia klinicznego i anatomicznego, co potwierdził pooperacyjny rezonans magnetyczny i nie ma obecnie objawów pęcherza drażliwego ani nietrzymania moczu. W dalszej obserwacji zaproponowano ocenę kliniczną i okresowe badania MRI. W kolejnych ciążach wymagane będzie uważne monitorowanie, ponieważ istnieje niewielkie, ale potencjalne ryzyko rozejścia się blizny i/lub ponownego wytworzenia przetoki.

Zespół Youssefa, nieczęsta, jeśli nie rzadka jednostka chorobowa, został tutaj przedstawiony, potwierdzając fakt, że skrupulatne przestrzeganie zasad położniczych i chirurgicznych podczas cięcia cesarskiego i innych interwencji położniczych może zapobiec tworzeniu się tych przetok.