Diskussion

Iatrogene Verletzungen der unteren Harnwege sind eine seltene (0,1-0,3 %) Komplikation im Zusammenhang mit einer Kaiserschnittentbindung.1-4 Die Ursachen für peripartale Blasen- und Gebärmutterverletzungen, die zu einer Fistelbildung führen, sind jedoch fast immer iatrogener Natur. Zu den Risikofaktoren gehört die Entbindung in der späten ersten oder zweiten Phase der Wehen, bei der es aufgrund von Schwierigkeiten oder unzureichender Reflexion der Blase aus dem unteren Uterussegment zu Verletzungen kommen kann. Übermäßige intraoperative Blutungen können ebenfalls zu Verletzungen führen, wenn versucht wird, eine Blutstillung zu erreichen, und können den distalen Harnleiter betreffen. Weitere Risikofaktoren sind eine schwere Dystokie, eine Zangengeburt, eine Placenta percreta, eine manuelle Entfernung der Plazenta, eine Uterusruptur und ein vorangegangener Kaiserschnitt.3-7 Eine unerkannte Blasenverletzung kann fortbestehen und zu einer VUF führen. Die Ursachen für eine vesikovaginale Fistel (VVF) sind behinderte Wehen und eine Hysterektomie, wobei erstere die Hauptursache in Entwicklungsländern mit schlechter medizinischer Infrastruktur und letztere in entwickelten Ländern ist.

Youssef beschrieb 1957 erstmals „Menouria“ als Folge einer VUF.5 Eine Klassifizierung von VUF auf der Grundlage der Menstruationswege wurde von Józwik und Józwik6 vorgeschlagen, die VUF in drei Typen unterteilt. Typ I, der durch die Trias von Amenorrhoe, Menourie und vollständiger Urinkontinenz gekennzeichnet ist, wurde als Youssef-Syndrom bezeichnet. Typ II geht mit einem doppelten Menstruationsfluss sowohl über die Blase als auch über die Vagina einher. Typ III geht mit normaler vaginaler Menstruation und fehlender Menourie einher.6 Unsere Patientin gehörte zum Typ I des VUF; das Vorhandensein einer supraisthmischen Fistel trug zur Aufrechterhaltung der Kontinenz bei, was zu einer Verzögerung bei der Vorstellung der Patientin beim Gynäkologen und der anschließenden Diagnose führte.

Hysterographie und Zystoskopie sind nach wie vor der „Goldstandard“ für die Diagnose. Die Verwendung des intravenösen Urogramms und des Zystometrogramms zur Diagnose hat in der Literatur unterschiedliche Ergebnisse gezeigt und ist mit den Risiken der Strahlung und der Verabreichung von Kontrastmitteln verbunden, weshalb sie in diesem Fall nicht zur Diagnose verwendet wurden. Die transabdominale Ultraschalluntersuchung von urogenitalen Fisteln, die durch die begrenzten verfügbaren Daten nur unzureichend unterstützt wird, hat eine unterschiedliche Sensitivität bei der Diagnose von Urogenitalfisteln gezeigt, wobei in einigen Fallberichten von einer positiven Identifizierung der Fistel in nur 29 % der Fälle berichtet wird.8 Die in diesem Fall durchgeführte Ultraschalluntersuchung war im Wesentlichen normal. Die verfügbaren Daten zur MRT-Diagnose von VUF sind sehr begrenzt.9 In einer Studie von Abou-El-Ghar et al.9 mit einer kleinen Anzahl von Patienten wurde eine Sensitivität von 100 % bei der Diagnose von VUF erreicht. Einige andere Autoren haben ebenfalls über eine genaue Erkennung von VUF im MRT berichtet.10 In unserem Fall war der Fistelgang im MRT hervorragend dargestellt.

Eine konservative Behandlung mit kontinuierlicher Blasendrainage für 4-8 Wochen zusammen mit Antibiotika und Anticholinergika wird in Fällen empfohlen, in denen eine kleine Fistel in der frühen oder unmittelbaren postpartalen oder postoperativen Phase entdeckt wird. Die Erfolgsrate der konservativen Behandlung liegt bei weniger als 5 %.7 Die transvesikale Fulguration mit kontinuierlicher Katheterisierung und Hormonbehandlung kann bei der Behandlung von VUF mit einer kleinen, gut epithelisierten Öffnung erfolgreich sein, obwohl die Ergebnisse bei ausgedehnter Narbenbildung schlecht sind und die Rezidivrate hoch ist.11 Die offene chirurgische Behandlung mit transabdominalem Korrekturmanagement führt zu guten Ergebnissen7,11,12 , da sie die Exzision des Trakts beinhaltet. Die Transposition eines Transplantats führt zu besseren Ergebnissen. In unserem Fall haben wir die vesikale Peritonealfalte interponiert.

Der Patient hat sich klinisch und anatomisch vollständig erholt, was durch die postoperative MRT bestätigt wurde, und hat keine anhaltenden Reizblasensymptome oder Inkontinenz. Für die Nachsorge wurden eine klinische Beurteilung und Intervall-MRT vorgeschlagen. Bei nachfolgenden Schwangerschaften ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich, da ein geringes, aber potenzielles Risiko einer Narbendehiszenz und/oder einer erneuten Fistelbildung besteht.

Das Youssef-Syndrom, eine ungewöhnliche, wenn auch nicht seltene Entität, wurde hier vorgestellt, was die Tatsache unterstreicht, dass eine sorgfältige Anwendung der geburtshilflichen und chirurgischen Prinzipien beim Kaiserschnitt und anderen geburtshilflichen Eingriffen die Bildung dieser Fisteln verhindern kann.