Discussion

Az alsó húgyutak atrogén sérülése nem gyakori (0,1%-0,3%) szövődmény a császármetszéssel kapcsolatban.1-4 A peripartum hólyag- és méhsérülés, amely fisztulaképződéshez vezet, azonban szinte mindig iatrogén eredetű. A kockázati tényezők közé tartozik a szülés késői első vagy második szakaszában történő szülés, ahol a sérülés a hólyagnak az alsó méhszelvényből való nehézkes vagy nem megfelelő visszatükröződése miatt keletkezhet. A túlzott intraoperatív vérzés is okozhat sérülést a vérzéscsillapítás elérésére tett kísérletek miatt, és érintheti a disztális húgyvezetéket. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a súlyos dystocia, a fogószülés, a placenta percreta, a méhlepény kézi eltávolítása, a méh megrepedése és a korábbi császármetszés.3-7 A fel nem ismert hólyagsérülés fennállhat, ami VUF-hoz vezethet. A vesicovaginális fisztula (VVF) oka az obstruktív szülés és a méheltávolítás, az előbbi a vezető ok a fejlődő országokban, ahol az egészségügyi infrastruktúra szegényes, az utóbbi pedig a fejlett országokban.

Youssef 1957-ben írta le először a VUF következtében kialakuló “Menouria”-t.5 Józwik és Józwik6 a menstruációs folyás útvonalán alapuló VUF osztályozást javasolt, amely három típusra osztja a VUF-ot. Az I. típus, amelyet az amenorrhoea, menouria és a vizelet teljes kontinenciája hármasa jellemez, Youssef-szindrómaként vált ismertté. A II. típus kettős menstruációs folyással jár mind a hólyagon, mind a hüvelyen keresztül. A III. típus normális hüvelyi menstruációval és menouria hiányával jár.6 Páciensünk az I. típusú VUF-ba sorolható; a kontinencia fenntartásában segített a supraisthmás fisztula jelenléte, ami a nőgyógyászhoz forduló beteg késedelmes megjelenéséhez és a későbbi diagnózishoz vezetett.

A diagnózis felállításában továbbra is a hiszterográfia és a cisztoszkópia az “arany standard”. Az intravénás urogram és a cisztometrogram alkalmazása a diagnózis felállításához az irodalomban változó eredményeket mutat, és a sugárzás és a kontrasztanyag beadásával járó kockázatokkal jár, ezért ebben az esetben nem alkalmazták a diagnózis felállítására. Az urogenitális sipolyok transzabdominális ultrahangvizsgálata, amelyet a rendelkezésre álló korlátozott adatok kevéssé támasztanak alá, változó érzékenységet mutatott a húgyúti sipolyok diagnózisában, egyes esetleírások az esetek mindössze 29%-ában számoltak be a sipoly pozitív azonosításáról.8 Az ebben az esetben végzett ultrahangvizsgálat alapvetően normális volt. A VUF MRI-diagnosztikájára vonatkozó rendelkezésre álló adatok igen korlátozottak.9 Abou-El-Ghar és munkatársai kis számú beteggel végzett vizsgálatában9 100%-os érzékenységet értek el a VUF diagnózisában. Néhány más szerző is beszámolt a VUF pontos kimutatásáról MRI-n.10 Esetünkben a fisztuláris traktust kiválóan ábrázolta az MRI.

Konzervatív kezelés, folyamatos hólyagdrenázs 4-8 héten át antibiotikumokkal és antikolinergikumokkal együtt ajánlott azokban az esetekben, amikor a korai vagy közvetlen szülés utáni vagy posztoperatív fázisban kis fisztulát észlelnek. A konzervatív kezelés sikerességi aránya kevesebb, mint 5%.7 A transvesicalis fulguráció folyamatos katéterezéssel és hormonális kezeléssel sikeres lehet a kis, jól epithelizált nyílású VUF kezelésében, bár kiterjedt hegesedés jelenlétében az eredmények rosszak és a kiújulás magas.11 A transzabdominális korrekciós kezeléssel végzett nyílt sebészeti kezelés jó eredményekkel jár7,11,12 , mivel a traktus kimetszésével jár. A graft áthelyezése jobb eredményeket ad. Esetünkben a vesicalis peritoneális redő interponálását végeztük.

A beteg teljes klinikai és anatómiai gyógyulást ért el, amit a műtét utáni MRI is megerősített, és nincs folyamatos irritábilis hólyagtünete vagy inkontinenciája. A nyomon követésre klinikai értékelést és intervallumos MRI-t javasoltak. A következő terhességek során gondos megfigyelésre lesz szükség, mivel fennáll a heg dehiszencia és/vagy a visszatérő sipoly kialakulásának kicsi, de potenciális kockázata.

Youssef-szindróma, egy nem gyakori, ha nem is ritka entitás került bemutatásra, ami megismétli, hogy a szülészeti és sebészeti elvek gondos gyakorlása a császármetszés és más szülészeti beavatkozások során megelőzheti az ilyen sipolyok kialakulását.