Abstract and Introduction

Background: Program Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation (WISEWOMAN) ma na celu usunięcie rasowych i etnicznych różnic w stanie zdrowia poprzez zaspokojenie potrzeb przesiewowych i interwencyjnych nieubezpieczonych kobiet w średnim wieku. W niniejszym opracowaniu opisano wymagania programu WISEWOMAN, projekt 12 projektów finansowanych w 2002 roku, wykorzystanie standardowego systemu raportowania i analizy danych, czynniki ryzyka wśród uczestników, skuteczne strategie behawioralne oraz plany na przyszłość.
Metody: Projekty demonstracyjne WISEWOMAN badają wykonalność i skuteczność dodania komponentu prewencji chorób sercowo-naczyniowych (CVD) do wczesnego wykrywania raka piersi i szyjki macicy. Do udziału w projekcie kwalifikują się kobiety w wieku 40-64 lat, które są zapisane do Narodowego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi i Szyjki Macicy (National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program, NBCCEDP) w wybranych stanach USA, znajdują się w niekorzystnej sytuacji finansowej i nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego. Pierwszorzędowymi miarami wyników są ciśnienie krwi, poziom lipidów i używanie tytoniu. Miary pośrednie obejmują deklarowaną przez siebie dietę i aktywność fizyczną, miary gotowości do zmian oraz bariery dla zmiany zachowań.
Wyniki: W 2002 roku, 10 projektów, które były w pełni operacyjne przesiewowe 8164 finansowo upośledzonych kobiet i opracowane kulturowo i regionalnie odpowiednie żywienia i aktywności fizycznej interwencji dla różnych rasowych i etnicznych środowisk. Dwadzieścia trzy procent badanych kobiet miało wysoki poziom cholesterolu całkowitego, z czego 48% było nowo zdiagnozowanych. Trzydzieści osiem procent kobiet miało wysokie ciśnienie krwi, z czego 24% było nowo zdiagnozowanych. Około 75% uczestników miało nadwagę lub było otyłych, a w niektórych ośrodkach do 42% było palaczami.
Wnioski: Projekty demonstracyjne WISEWOMAN odniosły sukces w dotarciu do kobiet znajdujących się w niekorzystnej sytuacji finansowej i należących do mniejszości, które są narażone na wysokie ryzyko chorób przewlekłych. Przed projektami tymi stoją wyzwania, ponieważ są one zazwyczaj realizowane przez świadczeniodawców sieci bezpieczeństwa, którzy mają ograniczone zasoby i personel do prowadzenia badań i oceny. Z drugiej strony, wyniki tych projektów będą szczególnie przydatne w zmniejszaniu różnic w stanie zdrowia, ponieważ są one prowadzone w miejscach, w których najbardziej wrażliwe społecznie i medycznie kobiety otrzymują opiekę.

Wyobraźmy sobie świat, w którym każda kobieta może uzyskać dostęp do profilaktycznych usług zdrowotnych i zdobyć wiedzę, która pozwoli jej poprawić stan zdrowia. Jest to wizja promowana przez program Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation (WISEWOMAN). Aby zrealizować tę wizję, konieczne są fundamentalne zmiany w systemie opieki zdrowotnej naszego społeczeństwa. Obecnie mniej więcej 1 na 5 kobiet w wieku produkcyjnym nie ma ubezpieczenia zdrowotnego, a pacjenci należący do mniejszości, nawet jeśli są ubezpieczeni, mają mniejsze szanse niż biali na stały kontakt z lekarzem. Brak ubezpieczenia zdrowotnego i stałego źródła opieki został opisany przez American Society of Internal Medicine (American College of Physicians) i Institute of Medicine jako bariera w otrzymaniu ważnej opieki profilaktycznej. Zapewnienie dostępu do profilaktyki zdrowotnej wymaga zatem rozszerzenia zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz zapewnienia spójnych i opartych na zaufaniu relacji między świadczeniodawcami a pacjentami. Jednak badania nad różnicami rasowymi i etnicznymi w opiece zdrowotnej wskazują, że nawet po uwzględnieniu ubezpieczenia i dochodów, niektóre grupy społeczne nadal są nierówno traktowane. Przyczyny tych różnic są złożone i mogą mieć charakter zawodowy, kulturowy lub językowy. Dlatego też potrzebne są strategie profilaktycznej opieki zdrowotnej, które są wrażliwe na ekonomiczny i kulturowy kontekst życia kobiet.

Program WISEWOMAN został zatwierdzony przez Kongres w 1993 roku i sfinansowany w 1995 roku. Kongres USA zwrócił się do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z prośbą o opracowanie i ocenę świadczenia usług prewencyjnych w zakresie chorób układu krążenia (CVD) oraz innych usług prewencyjnych dla kobiet, które już uczestniczyły w National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCEDP). W odpowiedzi na tę prośbę CDC zaprosiło stanowe i terytorialne departamenty zdrowia oraz agencje plemienne do zaprojektowania kreatywnych strategii dodania badań przesiewowych w kierunku CVD i interwencji dotyczących stylu życia do swoich programów przesiewowych w kierunku raka piersi i szyjki macicy.

Podczas pierwszej fazy programu WISEWOMAN (1995-1998) (ryc. 1) przyznano nagrody trzem stanowym departamentom zdrowia (Karolina Północna, Massachusetts i Arizona) w celu przeprowadzenia „ulepszonych” projektów (tj, projekty obejmujące badania z grupami kontrolnymi, opisane szczegółowo później).

Faza druga rozpoczęła się w 1999 roku, kiedy Kongres autoryzował rozszerzenie programu WISEWOMAN, a środki finansowe zostały przyznane na projekty „standardowe” (tj. projekty, które testują wykonalność bez użycia grup kontrolnych), jak również na projekty rozszerzone. W wyniku rozszerzonego konkursu, 12 stanowych i plemiennych agencji zdrowia prowadzi obecnie projekty WISEWOMAN (ryc. 2).

Publikowane wyniki z pierwszej fazy projektu WISEWOMAN wskazały, że rozszerzenie programów wczesnego wykrywania raka piersi i szyjki macicy (BCCEDP) o badania przesiewowe i interwencje mające na celu obniżenie czynników ryzyka CVD jest właściwe, ale czasami stanowi wyzwanie. Wyniki wykazały, że interwencje WISEWOMAN mogą zwiększyć aktywność fizyczną i poprawić odżywianie. We wszystkich trzech programach, chociaż różnice między grupami interwencyjnymi nie były widoczne, po roku u uczestników nastąpiła poprawa w zakresie niektórych biologicznych czynników ryzyka. W Karolinie Północnej średni spadek poziomu cholesterolu wynosił 7-8 mg/dl. Ponieważ obie grupy interwencji doświadczyły takiego samego spadku cholesterolu, poprawa nie mogła być przypisana bardziej intensywnej interwencji. W Massachusetts i Arizonie, odsetek kobiet z wysokim ciśnieniem krwi również spadł we wszystkich grupach pomiędzy poziomem wyjściowym a jednoroczną obserwacją. Wyzwania związane z rozszerzeniem BCCEDP obejmowały świadczeniodawców, którzy czuli się przeciążeni badaniami oraz nowo finansowane projekty BCCEDP, którym brakowało stabilności, aby dodać kolejny zestaw wymagań programowych.

W drugiej fazie badania WISEWOMAN poruszane są ważne, pozostałe pytania. Na przykład, jakie jest obciążenie czynnikami ryzyka w różnych populacjach obsługiwanych przez program WISEWOMAN? Jak projekty WISEWOMAN są postrzegane przez uczestników i świadczeniodawców? Które strategie interwencji są szczególnie skuteczne w redukowaniu czynników ryzyka CVD i poprawianiu zdolności kobiet do zmiany zachowań? Które podejścia są szczególnie skuteczne w oddziaływaniu na wielu poziomach społecznych (np. jednostki, rodziny i społeczności)? Jakie są koszty prowadzenia projektów WISEWOMAN? Na niektóre z tych pytań odpowiadamy w niniejszym opracowaniu, inne są omawiane w kolejnych opracowaniach tego specjalnego dodatku na temat programu WISEWOMAN, a na niektóre pytania odpowiemy w przyszłości.

W tym przeglądzie przedstawiamy informacje na temat wymagań programu WISEWOMAN, projektowania 12 obecnie finansowanych projektów, wykorzystania standardowych danych w celu umożliwienia porównań między projektami, obciążenia czynnikami ryzyka w naszych badanych populacjach, skutecznych strategii behawioralnych i planów na przyszłość. Ostatecznie, podejścia, które okażą się wykonalne i efektywne kosztowo w programie WISEWOMAN, pomogą społeczności zdrowia publicznego w zwalczaniu różnic w dostępie do profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz poprawią wiedzę i umiejętności w zakresie wprowadzania zmian behawioralnych.