Clinical Significance

Aby rana mogła się zagoić, należy zająć się każdą z potencjalnych przyczyn leżących u jej podłoża. Przed ustaleniem przyczyny, ważne jest określenie rodzaju rany, jaką ma pacjent. Te podklasyfikacje mogą być ostre lub przewlekłe.

Typy ran

Ostre

Klinicy oceniają rany ostre na podstawie metody urazu oraz uszkodzenia tkanek miękkich i struktur kostnych. W przypadku urazów zmiażdżeniowych lub urazów spowodowanych dużym uderzeniem, istnieje obszar demarkacji, który nie jest w pełni rozpoznany, czasami nawet tydzień lub dwa później. Z tego powodu ważne jest, aby określić metodę urazu i pamiętać, że widoczna rana nie musi być w całości raną, która będzie obecna w ciągu tygodnia. W takich przypadkach pacjent i jego rodzina powinni być poinformowani o postępie choroby, aby zapobiec frustracji i nieporozumieniom.

W przypadku wszystkich ostrych rodzajów ran ważne jest określenie czasu, jaki upłynął od urazu (dni lub godziny), zaangażowanie zaopatrzenia nerwowo-naczyniowego, mięśni, ścięgien, więzadeł i kości oraz prawdopodobieństwo obecności zanieczyszczeń w ranie. Istotne jest również, kiedy pacjent miał ostatni zastrzyk przeciwtężcowy. Lekarze powinni rozpocząć podawanie antybiotyków, jeśli rana jest poważnie zanieczyszczona lub jeśli od urazu minęły więcej niż 3 godziny. Jeśli to możliwe, należy naprawić wszystkie tkanki podskórne, a ranę należy przepłukać w celu usunięcia zanieczyszczeń i bakterii.

W przypadku złamań otwartych najczęściej stosowaną klasyfikacją jest klasyfikacja Gustillo-Andersona:

• Typ 1: Czysta rana, mniej niż 1 cm z minimalnym uszkodzeniem tkanek miękkich, odpowiednie pokrycie tkanek miękkich kością i brak odwarstwienia okostnej
• Typ 2: Rana z umiarkowanym zanieczyszczeniem, większa niż 1 cm, z umiarkowanym uszkodzeniem tkanek miękkich, odpowiednim pokryciem tkanek miękkich kością i bez usuwania okostnej
• Typ 3A: Rana ze znacznym zanieczyszczeniem, ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich, odpowiednie pokrycie kości tkanką miękką i obecne jest ściąganie okostnej
• Typ 3B: Rana ze znacznym zanieczyszczeniem, ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich, niemożnością pokrycia kości tkanką miękką (wymagającą przeszczepu) i ściąganiem okostnej
• Typ 3C: Podobny do typu A lub B, jednak z uszkodzeniem tętnic wymagającym naprawy

Rana przewlekła

Jeśli rana zostaje zatrzymana w postępie przez normalne etapy zapalenia i gojenia się rany i pozostaje otwarta, wtedy staje się raną przewlekłą. Chociaż nie ma zgodności co do tego, kiedy rana staje się przewlekła, badanie przeprowadzone przez Sheehan i wsp. wykazało, że w ranach cukrzycowych stopień zagojenia w 4 tygodniu jest silnym predyktorem zagojenia w 12 tygodniu, co sugeruje, że rany, które nie zagoiły się w około 50% w ciągu 4 tygodni, prawdopodobnie mają zatrzymany proces gojenia, a zatem są przewlekłe.

W leczeniu przewlekłym głównym celem jest określenie, dlaczego rana nie goi się i naprawienie tej przeszkody lub przeszkód.

Istnieje ograniczona liczba powodów, dla których rana staje się przewlekła; jednak po naprawieniu tych przyczyn rana wznawia swój naturalny proces gojenia.

1. Tętnicze: Czy jest wystarczający przepływ krwi? Ogólnie rzecz biorąc, ABI poniżej 50 mm Hg lub bezwzględne ciśnienie w palcach poniżej 30 mm Hg (lub poniżej 50 mm Hg u osób z cukrzycą) wskazuje na krytyczne niedokrwienie kończyny i przewiduje niepowodzenie w gojeniu się ran.
2. Żylne: Wywołane ciśnieniem zmiany w przepuszczalności ściany naczynia krwionośnego prowadzą następnie do przecieku fibryny i innych składników osocza do przestrzeni okołonaczyniowej. Nagromadzenie fibryny ma bezpośredni i negatywny wpływ na gojenie się ran, ponieważ hamuje syntezę kolagenu.
3. Infekcja: Leżące u podłoża procesy infekcyjne, w tym procesy cellulitowe i osteomyelitis, będą hamować gojenie się ran. Zalecana jest hodowla w kierunku tlenowych, beztlenowych i grzybiczych patogenów.
4. Ucisk: Zwiększony nacisk na dany obszar zniszczy wzrost nowej tkanki i uniemożliwi prawidłową perfuzję krwi do miejsca rany. Te obszary muszą być odciążone, aby uniknąć ucisku w tym obszarze.
5. Onkologiczne: Zawsze należy wykonać biopsję obszarów budzących niepokój w nie gojących się ranach, ponieważ może to być nietypowa prezentacja niektórych typów nowotworów złośliwych.
6. Systemowe: Istnieje wiele chorób ogólnoustrojowych, które hamują gojenie się ran, przy czym najczęstszym winowajcą jest cukrzyca. Ustalono, że niekontrolowany poziom glukozy we krwi tłumi normalną odpowiedź zapalną organizmu, jak również powoduje choroby mikronaczyniowe, które ograniczają gojenie.
7. Odżywianie: Chociaż nie stwierdzono, aby albumina surowicy była dobrym predyktorem gojenia się ran, istnieją pewne dowody na to, że niedożywienie białkowe, jak również niewystarczające poziomy niektórych witamin i minerałów, ograniczają zdolność organizmu do gojenia się ran przewlekłych.
8. Farmakologiczne: Hydroksymocznik był w wielu przypadkach zgłaszany jako przyczyna nie gojących się owrzodzeń.
9. Samouszkodzenia/psychospołeczne: Istnieją przypadki, w których pacjent sam powoduje owrzodzenie, albo celowo, albo w wyniku nieprzestrzegania zaleceń. Jest to często najtrudniejszy czynnik do wykrycia i pokonania, ale zawsze musi być brany pod uwagę.

Po określeniu podstawowych problemów przeprowadza się ocenę rzeczywistej rany.

Jaki rodzaj tkanki jest obecny w ranie? Czy jest to zdrowa, normalna tkanka? Czy jest to tkanka ziarnista, martwicza, zwłókniała? W przypadku czerwonej, ziarnistej tkanki leczenie polega na utrzymywaniu jej w czystości i wilgotności oraz na odciążaniu, aby umożliwić gojenie. Jeśli obecna jest wilgotna tkanka martwicza, powinna być natychmiast usunięta, aby usunąć potencjalne ognisko zakażenia, jeśli jest sucha i ma ograniczone zaopatrzenie naczyniowe, pacjent może potrzebować rewaskularyzacji przed usunięciem tkanki, lub usunięcie tkanki spowoduje jedynie zwiększenie rozmiaru rany. W przypadku tkanki zwłókniałej należy wykonać zabieg usunięcia tkanki, aby stworzyć środowisko dla gojącej się rany. Może to być wykonane za pomocą skalpela lub kirety, lub za pomocą debridementu enzymatycznego.

Czy rana jest mokra czy sucha? Prosta zasada mówi, że jeśli jest mokra, należy ją osuszyć, jeśli jest sucha, należy ją zwilżyć. Chodzi o to, aby utrzymać optymalny dla gojenia poziom wilgotności rany. Hydrożele są przydatne do utrzymywania względnie suchej rany w stanie wilgotnym, natomiast materiały pochłaniające wilgoć, takie jak alginiany, są przydatne do osuszania płaczącego owrzodzenia. Niektóre rany, takie jak owrzodzenia zastoinowe, są tak wilgotne, że wymagają codziennej zmiany opatrunków tylko po to, aby otaczająca je skóra nie stała się nadmiernie mokra.

Czy otaczająca je tkanka jest zdrowa, krucha, czy zmacerowana? Skóra krucha (delikatna i cienka) stanowi szczególne wyzwanie, ponieważ każdy klej może ją rozerwać, zwiększając rozmiar rany. Zmacerowana skóra pojawia się, gdy wilgoć z rany nie jest dobrze kontrolowana. Nadmiar wilgoci zmiękcza skórę, aż zaczyna się ona rozpadać, co zwiększa rozmiar rany.

Na koniec, czy rana jest zakażona? Skóra z objawami cellulitu wydaje się bardziej rumieniowa i obrzęknięta niż otaczająca ją tkanka, z podwyższoną temperaturą w danym obszarze. Często pojawia się ropna wydzielina, która w zależności od zaatakowanego organizmu może mieć silny zapach. Obecność silnego zapachu, szczególnie w ranach zastoinowych, nie świadczy o zakażeniu, chyba że jest on wyraźnie gorszy od normalnego lub połączony z innymi oznakami zakażenia; ponieważ ciężki drenaż sam w sobie będzie miał wyraźny zapach. W przypadku rumienia i obrzęku kończyn dolnych, zwłaszcza gdy jest on widoczny obustronnie, może to być po prostu zapalenie naczyń, a nie infekcja. Prostym testem jest uniesienie nogi na trzy do pięciu minut. Jeśli w tym czasie rumień znacznie ustąpi, jest prawdopodobne, że jest to zapalenie naczyń, a nie infekcja. Jeśli jednak istnieje otwarta rana i/lub inne powody do podejrzeń o zakażenie, zawsze należy zachować ostrożność.

Obrazowanie w tych przypadkach jest bardzo ważne, ponieważ głębokość i rozległość zakażenia wpłynie na rodzaj leczenia. Na zwykłej kliszy rentgenowskiej można zobaczyć zniszczenie kości, co wskazuje na zapalenie kości (infekcja kości). Ogólnie rzecz biorąc, kość z widocznym zniszczeniem spowodowanym infekcją musi zostać wycięta i poddana 6-tygodniowemu leczeniu antybiotykami w celu pełnego wyleczenia infekcji. Inne objawy, na które należy zwrócić uwagę, to ogniskowe obszary o zmniejszonej gęstości, które mogą wskazywać na tworzenie się ropnia, który należy naciąć i zdrenować, lub rumień tkanek miękkich, który jest rozproszonym obszarem o zmniejszonej gęstości, co wskazuje na obecność gazu w tkance i jest widoczne w ciężkich zakażeniach, w tym wywołanych przez Clostridium perfringens, co często obserwuje się w zgorzeli gazowej i stanowi nagły przypadek medyczny, który wymaga natychmiastowego wycięcia i zdrenowania zakażonych tkanek.

Jeśli podejrzewa się zakażenie, należy pobrać głębokie posiewy z rany (samo wymazanie brzegu prawdopodobnie spowoduje posiew na wiele różnych organizmów). Jeżeli podejrzewa się sepsę lub bakteriemię, a pacjent ma być leczony antybiotykami, należy wykonać posiew krwi przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.

W leczeniu miejscowym zakażonych ran uzasadnione jest nawadnianie i oczyszczanie, a jeżeli istnieje obawa powstania ropnia, konieczne jest nacięcie i drenaż w celu usunięcia wszelkich ognisk zakażenia.

Pomimo, że istnieje wiele czynników, które należy rozważyć podczas leczenia rany, zrozumienie charakteru rany i czynników leżących u jej podłoża doprowadzi do skutecznej oceny i leczenia rany.