Clinical Significance

Cada una de las posibles causas subyacentes debe abordarse para que la herida se cure. Antes de determinar la causa subyacente, es importante determinar qué tipo de herida tiene el paciente. Estas subclasificaciones pueden ser agudas o crónicas.

Tipos de heridas

Agudas

Los médicos evalúan las heridas agudas por el método de lesión y el daño a los tejidos blandos y las estructuras óseas. En las lesiones por aplastamiento o alto impacto, hay una zona de demarcación que no se reconoce plenamente hasta, a veces, una o dos semanas después. Por esta razón, es importante determinar el método de lesión y tener en cuenta que la herida que se ve no es necesariamente la totalidad de la herida que estará presente en una semana. En estos casos, el paciente y su familia deben ser educados en esta progresión para evitar frustraciones y malentendidos.

Para todos los tipos de heridas agudas, es importante determinar el tiempo transcurrido desde la lesión (días u horas), la afectación del suministro neurovascular, el músculo, el tendón, el ligamento y la afectación ósea, y la probabilidad de contaminantes en la herida. También es importante saber cuándo se vacunó el paciente contra el tétanos por última vez. Los médicos deben empezar a administrar antibióticos si la herida está muy contaminada o si han pasado más de 3 horas desde la lesión. Todo el tejido subyacente debe ser reparado si es posible, y la herida debe ser irrigada para eliminar los contaminantes y las bacterias.

En los casos de fractura abierta la clasificación más utilizada es la de Gustillo-Anderson:

• Tipo 1: Herida limpia, de menos de un centímetro con mínimo daño en los tejidos blandos, cobertura adecuada de los tejidos blandos en el hueso y sin desprendimiento del periostio
• Tipo 2: Herida con contaminación moderada, de más de un cm con daño moderado del tejido blando, cobertura adecuada del tejido blando del hueso y sin extirpación del periostio
• Tipo 3A: Herida con contaminación importante, con daño significativo del tejido blando, cobertura adecuada del tejido blando del hueso y presencia de extirpación del periostio
• Tipo 3B: Herida con contaminación importante, con daño significativo del tejido blando, incapaz de cubrir el hueso con tejido blando (que requiere injerto) y extirpación del periostio
• Tipo 3C: Similar al tipo A o B, pero con daño arterial que requiere reparación

Crónica

Si una herida se detiene en la progresión a través de las etapas normales de inflamación y curación de la herida y permanece abierta, entonces se convierte en una herida crónica. Aunque no hay consenso sobre cuándo una herida se convierte en crónica, un estudio realizado por Sheehan et. al determinó que en las heridas diabéticas, el grado de cicatrización a las 4 semanas es un fuerte predictor de la cicatrización a las 12 semanas, sugiriendo que aquellas heridas que no han cicatrizado aproximadamente en un 50% en 4 semanas es probable que tengan un proceso de cicatrización detenido, y por tanto son crónicas.

En el entorno crónico, el objetivo principal es identificar por qué la herida no está cicatrizando y solucionar este obstáculo u obstáculos.

Hay un número limitado de razones por las que una herida se vuelve crónica; sin embargo, una vez rectificadas estas razones, la herida reanuda su curso natural de cicatrización.

1. Arterial: ¿Hay suficiente flujo sanguíneo? En términos generales, un ABI inferior a 50 mm Hg, o una presión absoluta de los dedos del pie inferior a 30 mm Hg (o inferior a 50 mm Hg en el caso de las personas con diabetes) indica isquemia crítica de las extremidades y predice el fracaso de la cicatrización de las heridas.
2. Venosa: Los cambios inducidos por la presión en la permeabilidad de la pared de los vasos sanguíneos conducen entonces a la fuga de fibrina y otros componentes del plasma en el espacio perivascular. La acumulación de fibrina tiene efectos directos y negativos en la cicatrización de las heridas, ya que regula a la baja la síntesis de colágeno.
3. Infección: Los procesos infecciosos subyacentes, incluidos los procesos celulíticos y de osteomielitis, inhibirán la cicatrización de la herida. Se recomienda realizar cultivos para detectar patógenos aeróbicos, anaeróbicos y fúngicos.
4. Presión: El aumento de la presión en la zona en cuestión destruirá el crecimiento de nuevo tejido e impedirá la perfusión adecuada de sangre en el lugar de la herida. Estas zonas deben descargarse para evitar la presión en la zona.
5. Oncológica: Siempre hay que hacer una biopsia de las zonas que preocupan en las heridas que no cicatrizan, ya que puede ser una presentación atípica de algunos tipos de tumores malignos.
6. Sistémicos: Existen múltiples enfermedades sistémicas que inhiben la cicatrización de las heridas, siendo la diabetes la culpable más común. Se ha determinado que los niveles incontrolados de glucosa en sangre suprimen la respuesta inflamatoria normal del organismo, además de provocar una enfermedad microvascular que limita la cicatrización.
7. Nutrición: Aunque no se ha descubierto que la albúmina sérica sea un buen predictor de la curación de las heridas, hay algunas pruebas de que la desnutrición proteica, así como los niveles insuficientes de ciertas vitaminas y minerales, limitarán la capacidad del organismo para curar las heridas crónicas.
8. Farmacológicos: Se ha informado de que la hidroxiurea, en múltiples casos, ha causado ulceraciones que no cicatrizan.
9. Autoinfligidos/psicosociales: Hay casos en los que un paciente está causando la ulceración, ya sea a propósito o como resultado del incumplimiento. Este suele ser el factor más difícil de detectar y superar, pero siempre debe tenerse en cuenta.

Una vez determinados los problemas subyacentes, se realiza la evaluación de la herida real.

¿Qué tipo de tejido está presente en la herida? ¿Es un tejido sano y normal? ¿Es granular, necrótico o fibrótico? En el tejido rojo y granular el tratamiento suele ser mantenerlo limpio y húmedo y descargarlo para permitir que se produzca la cicatrización. Si el tejido necrótico está húmedo, debe resecarse inmediatamente para eliminar un posible nido de infección; si está seco y hay un suministro vascular comprometido, el paciente puede necesitar una revascularización antes del desbridamiento, o el desbridamiento sólo provocará un aumento del tamaño de la herida. En el caso del tejido fibrótico, el desbridamiento debe realizarse para crear un entorno de cicatrización de la herida. Esto puede realizarse con bisturí o cureta, o con desbridamiento enzimático.

¿Está la herida húmeda o seca? Una simple regla general es que si está húmeda, sécala, si está seca, humedécela. La idea con esto es mantener la herida en un nivel de humedad óptimo para la curación. Los hidrogeles son útiles para mantener húmeda una herida relativamente seca, mientras que los materiales que absorben la humedad, como los alginatos, son útiles para secar la úlcera exudativa. Algunas heridas, como las úlceras por estasis venosa, son tan húmedas que requieren cambios diarios de apósitos sólo para evitar que la piel circundante se humedezca en exceso.

¿El tejido circundante está sano, friable o macerado? La piel friable (frágil y fina) es especialmente un reto, ya que cualquier adhesivo puede desgarrar la piel, aumentando el tamaño de la herida. La piel macerada se encuentra cuando la humedad de la herida no está bien controlada. El exceso de humedad reblandece la piel hasta que empieza a romperse, aumentando así el tamaño de la herida.

Por último, ¿está la herida infectada? La piel de aspecto celulítico aparece más eritematosa y edematosa que el tejido circundante, con un aumento de la temperatura de la zona en cuestión. A menudo hay una secreción purulenta y, dependiendo del organismo infeccioso, puede tener un fuerte olor. La presencia de un olor fuerte, especialmente en las heridas por estasis venosa, no es indicativa de infección a menos que empeore notablemente con respecto a lo normal, o se combine con otros signos de infección; ya que el drenaje abundante tendrá un olor distintivo por sí mismo. En el caso del eritema y el edema de las extremidades inferiores, especialmente cuando se observa de forma bilateral, puede tratarse simplemente de una vasculitis y no de una infección. Una prueba sencilla consiste en elevar la pierna durante tres o cinco minutos. Si el eritema se resuelve significativamente durante ese periodo, es probable que se trate de una vasculitis y no de una infección. Sin embargo, si hay una herida abierta y/u otras razones para sospechar de una infección, siempre hay que ser precavido.

La imagen en estos casos es vital, ya que la profundidad y la extensión de la infección cambiarán el tipo de tratamiento. En la radiografía simple, es posible ver la destrucción del hueso, lo que indica una osteomielitis (infección ósea). En general, el hueso con destrucción visible por la infección debe ser resecado y tratado con antibióticos durante 6 semanas para eliminar la infección por completo. Otros signos a tener en cuenta son las áreas focales de disminución de la densidad, que pueden indicar la formación de un absceso que deberá ser incisado y drenado, o el eritema de los tejidos blandos, que son áreas difusas de disminución de la densidad, lo que indica la presencia de gas en el tejido y se observa en las infecciones graves, incluido el clostridium perfringens, que a menudo se observa en la gangrena gaseosa y es una emergencia médica que requiere la escisión inmediata y la irrigación de los tejidos infectados.

Si se sospecha de una infección, asegúrese de realizar cultivos profundos de la herida (el mero hecho de pasar un hisopo por el borde probablemente permitirá cultivar una gran variedad de organismos). Si se sospecha de sepsis o bacteriemia y se va a administrar al paciente un tratamiento antibiótico, asegúrese de tomar los cultivos de sangre antes de administrar el tratamiento antibiótico.

Para el tratamiento local de las heridas infectadas, se justifica la irrigación y el desbridamiento, y si existe la preocupación de que se produzca un absceso, es necesario realizar una incisión y un drenaje para eliminar cualquier nido de infección.

Aunque son muchos los factores que hay que tener en cuenta a la hora de abordar una herida, la comprensión de la naturaleza de la misma y de los factores subyacentes que la provocan conducirá a una evaluación y tratamiento satisfactorios de la herida.