Clinical Significance

Var och en av de potentiella bakomliggande orsakerna måste åtgärdas för att såret ska läka. Innan man fastställer den bakomliggande orsaken är det viktigt att fastställa vilken typ av sår patienten har. Dessa underklassificeringar kan vara akuta eller kroniska.

Typer av sår

Akut

Kliniker bedömer akuta sår utifrån skademetoden och skadorna på mjukvävnader och benstrukturer. Vid klämskador eller skador som orsakas av en kraftig påverkan finns det ett avgränsningsområde som inte känns igen helt och hållet förrän ibland så mycket som en vecka eller två senare. Därför är det viktigt att fastställa skademetoden och att komma ihåg att det sår man ser inte nödvändigtvis är hela det sår som kommer att finnas om en vecka. I dessa fall bör patienten och dennes familj informeras om denna utveckling för att förhindra frustration och missförstånd.

För alla akuta typer av sår är det viktigt att fastställa hur lång tid som förflutit sedan skadan (dagar eller timmar), hur involverad den neurovaskulära försörjningen är, hur involverad muskeln, senan, ligamenten och benet är, och hur troligt det är att det finns föroreningar i såret. Det är också viktigt att veta när patienten fick sin senaste stelkrampsspruta. Läkare bör sätta in antibiotika om såret är allvarligt förorenat eller om det har gått mer än tre timmar sedan skadan. All underliggande vävnad ska repareras om möjligt och såret ska spolas för att avlägsna föroreningar och bakterier.

I fall av öppna frakturer är den mest använda klassificeringen Gustillo-Anderson:

• Typ 1: Rent sår, mindre än en cm med minimal skada på mjukvävnad, adekvat mjukvävnadstäckning av benet och ingen periostal strippning
• Typ 2: Sår med måttlig kontaminering, större än en cm med måttlig skada på mjukvävnad, adekvat mjukdelstäckning av benet och ingen periostal strippning
• Typ 3A: Sår med betydande kontaminering, med betydande skador på mjukvävnad, adekvat mjukdelstäckning av benet och periostal strippning finns
• Typ 3B: Sår med betydande kontaminering, med betydande skador på mjukvävnad, som inte kan täcka benet med mjukvävnad (vilket kräver transplantat), och periostal strippning
• Typ 3C: Liknande typ A eller B, men med artärskador som kräver reparation

Kroniskt

Om ett sår stannar upp i utvecklingen genom de normala stadierna av inflammation och sårläkning och förblir öppet, blir detta ett kroniskt sår. Det finns ingen konsensus om när ett sår blir kroniskt, men i en studie av Sheehan et. al fastställdes att i diabetiska sår är graden av läkning efter 4 veckor en stark förutsägelse för läkning efter 12 veckor, vilket tyder på att de sår som inte har läkt ungefär 50 % på 4 veckor sannolikt har en stoppad läkningsprocess, och därför är kroniska.

I den kroniska inställningen är huvudmålet att identifiera varför såret inte läker och att åtgärda detta hinder eller dessa hinder.

Det finns ett begränsat antal anledningar till att ett sår blir kroniskt, men när dessa anledningar har åtgärdats återupptar såret sin naturliga läkningsprocess.

1. Arteriella sår: Finns det tillräckligt med blodflöde? Generellt sett tyder ett ABI på mindre än 50 mm Hg eller ett absolut tåtryck på mindre än 30 mm Hg (eller mindre än 50 mm Hg för personer med diabetes) på kritisk ischemi i extremiteterna och förutsäger att såren inte läker.
2. Venöst: Tryckinducerade förändringar i blodkärlväggens permeabilitet leder sedan till läckage av fibrin och andra plasmakomponenter till det perivaskulära utrymmet. Ackumulering av fibrin har direkta och negativa effekter på sårläkningen eftersom det nedreglerar kollagensyntesen.
3. Infektion: Underliggande infektiösa processer, inklusive cellulit- och osteomyelitprocesser, hämmar sårläkningen. Odling för aeroba, anaeroba och svampiga patogener rekommenderas.
4. Dryck: Ökat tryck på det aktuella området förstör ny vävnadstillväxt och förhindrar korrekt perfusion av blod till sårområdet. Dessa områden måste avlastas för att undvika tryck i området.
5. Onkologiskt: Biopsiera alltid områden som är oroväckande i icke läkande sår, eftersom detta kan vara en atypisk presentation av vissa typer av maligniteter.
6. Systemisk: Det finns flera systemiska sjukdomar som hämmar sårläkning, där diabetes är den vanligaste boven. Det har konstaterats att okontrollerade blodglukosnivåer undertrycker kroppens normala inflammatoriska svar samt orsakar mikrovaskulära sjukdomar som begränsar läkningen.
7. Näring: Även om serumalbumin inte har visat sig vara en bra prediktor för sårläkning finns det vissa bevis för att proteinundernäring, liksom otillräckliga nivåer av vissa vitaminer och mineraler, begränsar kroppens förmåga att läka kroniska sår.
8. Farmakologiskt: Hydroxyurea har i flera fall rapporterats orsaka icke-läkande sår.
9. Självförvållat/psykosocialt: Det finns fall där patienten orsakar ulcerationen, antingen avsiktligt eller på grund av bristande efterlevnad. Detta är ofta den svåraste faktorn att upptäcka och övervinna, men måste alltid beaktas.

När de underliggande problemen är fastställda görs bedömningen av själva såret.

Vilken typ av vävnad finns i såret? Är det frisk normal vävnad? Är den kornig, nekrotisk, fibrotisk? I röd, granulär vävnad är behandlingen i allmänhet att hålla den ren och fuktig och att avlasta för att låta läkningen ske. Om det finns fuktig nekrotisk vävnad bör denna omedelbart reseceras för att avlägsna en potentiell nidus för infektion, om den är torr och det finns en äventyrad kärlförsörjning kan patienten behöva revaskulariseras före debridering, eller så kommer debridering bara att leda till att sårets storlek ökar. För fibrotisk vävnad måste debridering utföras för att skapa en läkande sårmiljö. Detta kan utföras med skalpell eller curette eller med enzymatisk debridering.

Är såret vått eller torrt? En enkel tumregel är att om det är vått, torka det, om det är torrt, fukta det. Tanken med detta är att hålla såret på en optimal fuktnivå för läkning. Hydrogeler är användbara för att hålla ett relativt torrt sår fuktigt, medan fuktabsorberande material som alginater är användbara för att torka ut det blödande såret. Vissa sår, t.ex. venösa stasisår, är så fuktiga att de kräver dagliga förbandsbyten bara för att hålla den omgivande huden från att bli alltför våt.

Är den omgivande vävnaden frisk, bräcklig eller macererad? Bräcklig hud (ömtålig och tunn) är särskilt en utmaning eftersom varje klister kan riva sönder huden och öka sårets storlek. Makrerad hud finns när fukten från såret inte är väl kontrollerad. Den överflödiga fukten mjukar upp huden tills den börjar brytas ner, vilket ökar sårets storlek.

Till sist, är såret infekterat? Cellulitliknande hud ser mer erytematös och ödematös ut än den omgivande vävnaden, med en temperaturhöjning till området i fråga. Det finns ofta purulenta flytningar och kan, beroende på den angripande organismen, ha en stark lukt. Närvaron av en stark lukt, särskilt i venösa stasisår, är inte ett tecken på infektion såvida den inte antingen är märkbart försämrad jämfört med det normala eller kombinerad med andra tecken på infektion, eftersom kraftig dränering i sig själv har en tydlig lukt. När det gäller erytem och ödem i de nedre extremiteterna, särskilt om det ses bilateralt, kan detta helt enkelt vara vaskulit och inte en infektion. Ett enkelt test är att höja benet i tre till fem minuter. Om erytemat försvinner betydligt under den perioden är det troligt att det rör sig om vaskulit och inte om en infektion. Om det finns ett öppet sår och/eller andra skäl att misstänka en infektion bör man dock alltid vara försiktig.

Det är viktigt att ta bilder i dessa fall, eftersom djupet och omfattningen av infektionen kommer att förändra typen av behandling. På vanlig röntgenfilm är det möjligt att se förstörelse av benet, vilket tyder på osteomyelit (beninfektion). Generellt sett måste ben med synlig förstörelse från infektion reseceras och behandlas med sex veckors antibiotika för att få bort infektionen helt och hållet. Andra tecken att leta efter är områden med minskad täthet som kan tyda på en abscessbildning som måste skäras upp och dräneras, eller mjukvävnadserytem som är diffusa områden med minskad täthet som tyder på gas i vävnaden och som ses vid allvarliga infektioner, bland annat clostridium perfringens, som ofta ses vid gasgangrän och som är ett medicinskt akutfall som kräver omedelbar excision och spolning av infekterade vävnader.

Om man misstänker infektion ska man se till att ta djupa odlingar av såret (att bara svabba kanten kommer troligen att odla en mängd olika organismer.) Om det finns purulenta flytningar är detta en bra källa för odling. Om sepsis eller bakteriemi misstänks och patienten ska få antibiotikabehandling, se till att ta blododlingar innan antibiotikabehandling ges.

För lokal behandling av infekterade sår är spolning och debridering motiverat, och om det finns en oro för abscess är incision och dränering nödvändigt för att avlägsna eventuell nidus av infektion.

Och även om det finns många faktorer att ta hänsyn till när man närmar sig ett sår, kommer förståelsen av sårets art och underliggande faktorer som orsakar såret i fråga att leda till en framgångsrik utvärdering och behandling av såret.