Discussione

La lesione iatrogena del tratto urinario inferiore è una complicanza non comune (0,1%-0,3%) associata al parto cesareo.1-4 Tuttavia, le cause della lesione vescicale e uterina peripartum con conseguente formazione di fistole sono quasi sempre iatrogene. I fattori di rischio includono il parto nella prima o seconda fase del travaglio, in cui la lesione può verificarsi a causa della difficoltà o dell’inadeguata riflessione della vescica dal segmento uterino inferiore. Un’eccessiva emorragia intraoperatoria può anche causare lesioni dovute ai tentativi di raggiungere l’emostasi e può coinvolgere l’uretere distale. Altri fattori di rischio sono la distocia grave, il parto con forcipe, la placenta percreta, la rimozione manuale della placenta, la rottura dell’utero e un precedente taglio cesareo.3-7 Una lesione vescicale non riconosciuta può persistere e portare a una VUF. Le cause di una fistola vescico-vaginale (VVF) sono il travaglio ostruito e l’isterectomia, la prima è la causa principale nei paesi in via di sviluppo con scarse infrastrutture sanitarie e la seconda nei paesi sviluppati.

Youssef ha descritto per la prima volta la “Menouria” derivante dalla VUF nel 1957.5 Una classificazione della VUF basata sulle vie del flusso mestruale è stata proposta da Józwik e Józwik6 che divide la VUF in tre tipi. Il tipo I, caratterizzato dalla triade di amenorrea, menorrea e completa continenza delle urine è stato conosciuto come la sindrome di Youssef. Il tipo II è associato a un doppio flusso mestruale attraverso la vescica e la vagina. Il tipo III è associato a mestruazioni vaginali normali e mancanza di menouria.6 La nostra paziente si è qualificata nel tipo I VUF; la presenza di una fistola sovraistmica ha aiutato a mantenere la continenza, portando ad un ritardo nella presentazione della paziente al ginecologo e alla sua successiva diagnosi.

Isterografia e cistoscopia rimangono il “gold standard” nella diagnosi. L’uso dell’urogramma endovenoso e del cistometrogramma per la diagnosi hanno mostrato risultati variabili in letteratura e sono afflitti dai rischi associati alla somministrazione di radiazioni e mezzi di contrasto, e quindi non sono stati utilizzati per la diagnosi in questo caso. La valutazione ecografica transaddominale delle fistole urogenitali, supportata scarsamente dai limitati dati disponibili, ha mostrato una sensibilità variabile nella diagnosi delle fistole genitourinarie, con alcuni case report che riportano l’identificazione positiva della fistola nel 29% dei casi.8 L’ecografia fatta in questo caso era sostanzialmente normale. I dati disponibili sulla diagnosi di VUF tramite risonanza magnetica sono molto limitati.9 In uno studio su un piccolo numero di pazienti condotto da Abou-El-Ghar et al,9 è stata raggiunta una sensibilità del 100% nella diagnosi di VUF. Pochi altri autori hanno anche riportato un’accurata individuazione di VUF sulla risonanza magnetica.10 Il tratto fistoloso è stato squisitamente raffigurato dalla risonanza magnetica nel nostro caso.

La gestione conservativa con drenaggio vescicale continuo per 4-8 settimane insieme ad antibiotici e anticolinergici è raccomandata nei casi in cui una piccola fistola viene rilevata nella fase iniziale o immediatamente postpartum o post-operatoria. Il tasso di successo della gestione conservativa è inferiore al 5%.7 La fulgurazione transvescicale con cateterismo continuo e trattamento ormonale può avere successo per il trattamento della VUF con un orifizio piccolo e ben epitelizzato, anche se i risultati in presenza di cicatrici estese sono scarsi e la recidiva è alta.11 La gestione chirurgica aperta con correzione transaddominale ha buoni risultati7,11,12 poiché comporta l’escissione del tratto. La trasposizione di un innesto dà risultati migliori. Nel nostro caso, abbiamo interposto la piega vescicale peritoneale.

Il paziente ha fatto un recupero clinico e anatomico completo, confermato dalla risonanza magnetica post-operatoria e non ha sintomi di vescica irritabile o incontinenza in corso. La valutazione clinica e la risonanza magnetica a intervalli sono state suggerite per il follow-up. Un monitoraggio attento sarà richiesto nelle gravidanze successive poiché c’è un piccolo ma potenziale rischio di deiscenza della cicatrice e/o di formazione ricorrente della fistola.

La sindrome di Youssef, un’entità non comune se non rara è stata presentata qui ribadendo il fatto che la pratica meticolosa dei principi ostetrici e chirurgici durante il taglio cesareo e altri interventi ostetrici può prevenire la formazione di queste fistole.