Abstract e Introduzione

Sfondo: Il programma Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation (WISEWOMAN) mira a rimuovere le disparità razziali ed etniche nella salute affrontando i bisogni di screening e di intervento delle donne non assicurate di mezza età. Questo documento descrive i requisiti del programma WISEWOMAN, il design dei 12 progetti finanziati nel 2002, l’uso di un sistema standardizzato di segnalazione e analisi dei dati, i fattori di rischio tra i partecipanti, le strategie comportamentali efficaci e i piani per il futuro.
Metodi: I progetti dimostrativi WISEWOMAN stanno esaminando la fattibilità e l’efficacia dell’aggiunta di una componente di prevenzione delle malattie cardiovascolari (CVD) alla diagnosi precoce del cancro al seno e alla cervice. Le donne di età compresa tra 40 e 64 anni sono ammissibili se sono iscritte al National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCEDP) in determinati stati degli Stati Uniti e sono finanziariamente svantaggiate e non hanno un’assicurazione sanitaria. Le misure di risultato primarie sono la pressione sanguigna, i livelli di lipidi e l’uso del tabacco. Le misure intermedie includono la dieta e l’attività fisica auto-riferite, le misure di disponibilità al cambiamento e le barriere al cambiamento del comportamento.
Risultati: Durante il 2002, i 10 progetti che erano pienamente operativi hanno esaminato 8164 donne finanziariamente svantaggiate e hanno sviluppato interventi di nutrizione e attività fisica culturalmente e regionalmente appropriati per una varietà di origini razziali ed etniche. Il 23% delle donne sottoposte a screening aveva il colesterolo totale alto, e il 48% di queste era stato diagnosticato di recente. Il 38% delle donne aveva la pressione alta, e il 24% era stato diagnosticato di recente. Circa il 75% dei partecipanti era in sovrappeso o obeso, e in alcuni siti fino al 42% erano fumatori.
Conclusioni: I progetti dimostrativi WISEWOMAN hanno avuto successo nel raggiungere donne finanziariamente svantaggiate e di minoranza che sono ad alto rischio di malattie croniche. Questi progetti affrontano delle sfide perché sono generalmente implementati da fornitori della rete di sicurezza che hanno risorse e personale limitati per condurre ricerche e valutazioni. D’altra parte, i risultati di questi progetti saranno particolarmente informativi nel ridurre le disparità di salute perché sono condotti in quegli ambienti dove le donne più socialmente e medicalmente vulnerabili ricevono le cure.

Immaginate un mondo dove ogni donna può accedere ai servizi sanitari preventivi e ottenere la saggezza per migliorare la sua salute. Questa è la visione promossa dal programma Well-Integrated Screening and Evaluation for Women Across the Nation (WISEWOMAN). Per raggiungere questa visione, sono necessari cambiamenti fondamentali nei sistemi sanitari della nostra società. Attualmente, circa 1 donna in età lavorativa su 5 non ha un’assicurazione sanitaria, e le pazienti delle minoranze, anche quando sono assicurate, hanno meno probabilità dei bianchi di avere un rapporto costante con un fornitore. La mancanza di un’assicurazione sanitaria e di una fonte abituale di cura è stata descritta dall’American Society of Internal Medicine (American College of Physicians) e dall’Institute of Medicine come una barriera per ricevere importanti cure preventive. Garantire l’accesso ai servizi sanitari preventivi, quindi, richiede l’espansione della copertura sanitaria e la garanzia di relazioni coerenti e fiduciarie tra fornitori e pazienti. Tuttavia, la ricerca sulle disparità razziali ed etniche nell’assistenza sanitaria indica che anche dopo aver tenuto conto dell’assicurazione e del reddito, alcuni gruppi sociali ricevono ancora un trattamento ineguale. Le ragioni di queste disparità sono complesse e possono essere professionali, culturali o linguistiche. Quindi, sono anche necessarie strategie sanitarie preventive che siano sensibili al contesto economico e culturale della vita delle donne.

Il programma WISEWOMAN è stato autorizzato dal Congresso nel 1993 e finanziato nel 1995. Poiché hanno riconosciuto l’opportunità di aumentare la fornitura di servizi sanitari preventivi alle donne finanziariamente svantaggiate e non assicurate, il Congresso degli Stati Uniti ha chiesto ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di sviluppare e valutare la fornitura di servizi per le malattie cardiovascolari (CVD) e altri servizi di prevenzione alle donne che già frequentavano il National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCEDP). In risposta a questa richiesta, il CDC ha invitato i dipartimenti sanitari statali e territoriali e le agenzie tribali a progettare strategie creative per aggiungere lo screening delle malattie cardiovascolari e gli interventi sullo stile di vita ai loro programmi di screening del cancro al seno e al collo dell’utero.

Durante la fase uno del programma WISEWOMAN (1995-1998) (Fig. 1), sono stati assegnati premi a tre dipartimenti sanitari statali (North Carolina, Massachusetts, e Arizona) per condurre progetti “potenziati” (cioè, progetti che coinvolgono la ricerca con gruppi di controllo, descritti in dettaglio più avanti).

La fase due è iniziata nel 1999, quando il Congresso ha autorizzato l’espansione del programma WISEWOMAN, e sono stati assegnati fondi per progetti “standard” (cioè, progetti che testano la fattibilità senza l’uso di gruppi di controllo) così come progetti migliorati. Come risultato della competizione ampliata, 12 agenzie sanitarie statali e tribali ora gestiscono progetti WISEWOMAN (Fig. 2).

I risultati pubblicati dalla prima fase di WISEWOMAN hanno indicato che è appropriato ma a volte impegnativo espandere i programmi di diagnosi precoce del cancro al seno e alla cervice (BCCEDP) per includere lo screening e gli interventi per ridurre i fattori di rischio CVD. I risultati hanno mostrato che gli interventi WISEWOMAN possono aumentare l’attività fisica e migliorare la nutrizione. In tutti e tre i programmi, anche se le differenze per gruppi di intervento non erano evidenti, i partecipanti sembravano avere miglioramenti in alcuni fattori di rischio biologico dopo 1 anno. Nel North Carolina, il calo medio del colesterolo è stato di 7-8 mg/dl. Poiché entrambi i gruppi di intervento hanno avuto lo stesso calo di colesterolo, il miglioramento non poteva essere attribuito all’intervento più intenso. Nel Massachusetts e in Arizona, la percentuale di donne con la pressione alta è diminuita per tutti i gruppi tra il basale e il follow-up di 1 anno. Le sfide all’espansione del BCCEDP includevano i fornitori di assistenza sanitaria che si sentivano sovraccaricati dalla ricerca e i progetti BCCEDP appena finanziati che non avevano la stabilità per aggiungere un’altra serie di requisiti del programma.

Nella seconda fase di WISEWOMAN si stanno affrontando importanti domande rimanenti. Per esempio, qual è il peso dei fattori di rischio tra le diverse popolazioni servite da WISEWOMAN? Come vengono percepiti i progetti WISEWOMAN dai partecipanti e dai fornitori? Quali strategie di intervento sono particolarmente efficaci nel ridurre i fattori di rischio CVD e migliorare la capacità delle donne di apportare cambiamenti comportamentali? Quali approcci sono particolarmente efficaci nell’influenzare più livelli sociali (ad esempio, individui, famiglie e comunità)? Quali sono i costi di condurre i progetti WISEWOMAN? Alcune di queste domande sono affrontate in questo documento, altre sono discusse nei documenti che seguono in questo supplemento speciale sul programma WISEWOMAN, e alcune domande troveranno risposta in futuro.

In questa panoramica, forniamo informazioni sui requisiti del programma WISEWOMAN, la progettazione di 12 progetti attualmente finanziati, l’uso di dati standardizzati per consentire confronti tra i progetti, il peso dei fattori di rischio nelle nostre popolazioni di studio, strategie comportamentali efficaci e piani per il futuro. In definitiva, gli approcci che si dimostrano fattibili e convenienti nel programma WISEWOMAN aiuteranno la comunità di salute pubblica a combattere le disparità nell’accesso all’assistenza sanitaria preventiva e a migliorare le conoscenze e le competenze per effettuare un cambiamento comportamentale.