Clinical Significance

Ognuna delle potenziali cause sottostanti deve essere affrontata per far guarire la ferita. Prima di determinare la causa sottostante, è importante determinare che tipo di ferita ha il paziente. Queste sottoclassificazioni possono essere acute o croniche.

Tipi di ferite

Acute

I medici valutano le ferite acute in base al metodo di lesione e al danno ai tessuti molli e alle strutture ossee. Nelle ferite da schiacciamento o ad alto impatto, c’è un’area di demarcazione che non è pienamente riconosciuta fino a volte anche una o due settimane dopo. Per questo motivo, è importante determinare il metodo di lesione e tenere a mente che la ferita vista non è necessariamente la totalità della ferita che sarà presente in una settimana. In questi casi, il paziente e la sua famiglia dovrebbero essere istruiti su questa progressione per evitare frustrazioni e malintesi.

Per tutti i tipi di ferite acute, è importante determinare il tempo trascorso dalla lesione (giorni o ore), il coinvolgimento del sistema neurovascolare, muscolare, tendineo, legamentoso e osseo, e la probabilità di contaminanti nella ferita. È anche importante sapere quando il paziente ha fatto l’ultima antitetanica. I medici dovrebbero iniziare gli antibiotici se la ferita è gravemente contaminata o se sono passate più di 3 ore dalla ferita. Tutto il tessuto sottostante dovrebbe essere riparato, se possibile, e la ferita dovrebbe essere irrigata per rimuovere contaminanti e batteri.

Nei casi di frattura aperta la classificazione più usata è quella di Gustillo-Anderson:

• Tipo 1: Ferita pulita, meno di un cm con danni minimi ai tessuti molli, adeguata copertura dei tessuti molli dell’osso, e nessuno stripping periostale
• Tipo 2: Ferita con contaminazione moderata, maggiore di un cm con danno moderato ai tessuti molli, adeguata copertura dei tessuti molli dell’osso e nessuna spellatura periostale
• Tipo 3A: Ferita con contaminazione significativa, con danni significativi ai tessuti molli, adeguata copertura dei tessuti molli dell’osso e stripping periostale presente
• Tipo 3B: Ferita con contaminazione significativa, con danni significativi ai tessuti molli, incapace di coprire l’osso con tessuti molli (che richiede un innesto) e stripping periostale
• Tipo 3C: Simile al tipo A o B, ma con danno arterioso che richiede una riparazione

Cronico

Se una ferita si arresta nella progressione attraverso le normali fasi di infiammazione e guarigione della ferita e rimane aperta, allora questa diventa una ferita cronica. Anche se non c’è consenso su quando una ferita diventa cronica, uno studio di Sheehan et. al ha determinato che nelle ferite diabetiche, il grado di guarigione a 4 settimane è un forte predittore della guarigione a 12 settimane, suggerendo che le ferite che non sono guarite per circa il 50% in 4 settimane hanno probabilmente un processo di guarigione arrestato, e quindi sono croniche.

Nell’impostazione cronica, l’obiettivo principale è quello di identificare il motivo per cui la ferita non sta guarendo e di risolvere questo o quegli ostacoli.

C’è un numero limitato di motivi per cui una ferita diventa cronica; tuttavia, una volta che questi motivi vengono corretti, la ferita riprende il suo naturale corso di guarigione.

1. Arterioso: C’è abbastanza flusso sanguigno? In generale, un ABI inferiore a 50 mm Hg, o una pressione assoluta inferiore a 30 mm Hg (o inferiore a 50 mm Hg per le persone con diabete) indica un’ischemia critica dell’arto e predice la mancata guarigione delle ferite.
2. Venosa: I cambiamenti indotti dalla pressione nella permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni portano poi alla perdita di fibrina e di altri componenti del plasma nello spazio perivascolare. L’accumulo di fibrina ha effetti diretti e negativi sulla guarigione della ferita in quanto abbassa la sintesi del collagene.
3. Infezione: I processi infettivi sottostanti, compresi i processi di cellulite e osteomielite, inibiscono la guarigione della ferita. Si raccomanda la coltura di patogeni aerobi, anaerobi e fungini.
4. Pressione: l’aumento della pressione sull’area interessata distruggerà la crescita di nuovi tessuti e impedirà la corretta perfusione di sangue al sito della ferita. Queste aree devono essere scaricate per evitare la pressione nella zona.
5. Oncologico: Fare sempre una biopsia delle aree di preoccupazione nelle ferite che non guariscono, dato che questa può essere una presentazione atipica di alcuni tipi di tumori maligni.
6. Sistemici: Ci sono molteplici malattie sistemiche che inibiscono la guarigione delle ferite, con il diabete che è il colpevole più comune. È stato determinato che i livelli incontrollati di glucosio nel sangue sopprimono la normale risposta infiammatoria del corpo, oltre a causare malattie microvascolari che limitano la guarigione.
7. Nutrizione: Mentre l’albumina sierica non è stata trovata per essere un buon predittore della guarigione delle ferite, ci sono alcune prove che la malnutrizione proteica, così come i livelli insufficienti di alcune vitamine e minerali, limitano la capacità del corpo di guarire le ferite croniche.
8. Farmacologico: L’idrossiurea è stata riportata in molteplici casi per causare ulcerazioni non cicatrizzanti.
9. Autoinflitte/psicosociali: Ci sono casi in cui un paziente sta causando l’ulcerazione, di proposito o come risultato della non conformità. Questo è spesso il fattore più difficile da individuare e superare, ma deve sempre essere una considerazione.

Una volta determinati i problemi di fondo, viene eseguita la valutazione della ferita vera e propria.

Quale tipo di tessuto è presente nella ferita? È un tessuto sano e normale? È granulare, necrotico, fibrotico? Nel tessuto rosso e granulare, il trattamento consiste generalmente nel mantenerlo pulito e umido e nello scaricarlo per permettere la guarigione. Se è presente del tessuto necrotico umido, questo dovrebbe essere resecato immediatamente per rimuovere un potenziale nido d’infezione, se è secco e c’è un apporto vascolare compromesso il paziente potrebbe aver bisogno di una rivascolarizzazione prima dello sbrigliamento, oppure lo sbrigliamento causerà solo un aumento delle dimensioni della ferita. Per il tessuto fibrotico, lo sbrigliamento deve essere eseguito per creare un ambiente di guarigione della ferita. Questo può essere eseguito con bisturi o curette, o con lo sbrigliamento enzimatico.

La ferita è bagnata o asciutta? Una semplice regola empirica è che se è bagnata, asciugala, se è asciutta, bagnala. L’idea è quella di mantenere la ferita ad un livello di umidità ottimale per la guarigione. Gli idrogeli sono utili per mantenere umida una ferita relativamente asciutta, mentre i materiali che assorbono l’umidità come gli alginati sono utili per asciugare l’ulcera piangente. Alcune ferite, come le ulcerazioni da stasi venosa, sono così umide che richiedono cambi di medicazione giornalieri solo per evitare che la pelle circostante diventi troppo umida.

Il tessuto circostante è sano, friabile o macerato? La pelle friabile (fragile e sottile) è una sfida soprattutto perché qualsiasi adesivo può strappare la pelle, aumentando le dimensioni della ferita. La pelle macerata si trova quando l’umidità della ferita non è ben controllata. L’umidità in eccesso ammorbidisce la pelle fino a quando non inizia a rompersi, aumentando così le dimensioni della ferita.

Infine, la ferita è infetta? La pelle con aspetto cellulitico appare più eritematosa ed edematosa del tessuto circostante, con un aumento della temperatura nella zona in questione. C’è spesso uno scarico purulento e, a seconda dell’organismo incriminato, può avere un forte odore. La presenza di un forte odore, specialmente nelle ferite da stasi venosa, non è indicativa di infezione a meno che non sia notevolmente peggiorata rispetto al normale, o combinata con altri segni di infezione; poiché un drenaggio pesante avrà un odore distinto da solo. Nel caso dell’eritema e dell’edema dell’estremità inferiore, specialmente quando è visto bilateralmente, questo può essere semplicemente una vasculite e non un’infezione. Un semplice test consiste nell’elevare la gamba per tre o cinque minuti. Se l’eritema si risolve significativamente durante questo periodo, è probabile che si tratti di vasculite e non di un’infezione. Tuttavia, se c’è una ferita aperta e/o altre ragioni per sospettare un’infezione, bisogna sempre peccare di prudenza.

L’imaging in questi casi è vitale, poiché la profondità e l’estensione dell’infezione cambieranno il tipo di trattamento. Su una radiografia con pellicola semplice, è possibile vedere la distruzione dell’osso, che è indicativa dell’osteomielite (infezione ossea). In generale, l’osso con distruzione visibile dall’infezione deve essere resecato e trattato con 6 settimane di antibiotici per eliminare completamente l’infezione. Altri segni da cercare sono aree focali di diminuzione della densità che possono indicare la formazione di un ascesso che dovrà essere inciso e drenato, o l’eritema dei tessuti molli che è un’area diffusa di diminuzione della densità che indica la presenza di gas nel tessuto e si vede nelle infezioni gravi tra cui il clostridium perfringens, che si vede spesso nella cancrena da gas ed è un’emergenza medica che richiede l’escissione immediata e l’irrigazione dei tessuti infetti.

Se si sospetta un’infezione, assicurarsi di prendere colture profonde della ferita (solo tamponando il bordo probabilmente si coltiverà una grande varietà di organismi). Se è presente lo scarico purulento, questa è una buona fonte per la coltura. Se si sospetta una sepsi o una batteriemia e al paziente deve essere somministrata una terapia antibiotica, assicurarsi di prendere le emocolture prima di somministrare la terapia antibiotica.

Per il trattamento locale delle ferite infette, l’irrigazione e lo sbrigliamento sono garantiti, e se c’è la preoccupazione di un ascesso, l’incisione e il drenaggio sono necessari per rimuovere qualsiasi nidus di infezione.

Sebbene ci siano molti fattori da considerare quando ci si avvicina a una ferita, comprendere la natura della ferita e i fattori sottostanti che causano la ferita in questione porterà a una valutazione e a un trattamento di successo della ferita.