Strahlentherapie

Die Strahlentherapie bei Gebärmutterhalskrebs besteht in der Regel aus einer Kombination von externer Bestrahlung (Teletherapie) und intrakavitärer oder interstitieller Radioisotopentherapie (Brachytherapie).

Patientinnen mit sehr kleinvolumigen Gebärmutterhalstumoren der Stadien IA1 bis IB1 (IB1, <1 cm Durchmesser) können mit der intrakavitären Brachytherapie allein erfolgreich behandelt werden, mit Ergebnissen, die der Wirksamkeit der Operation entsprechen.155 Die alleinige Brachytherapie, insbesondere wenn sie ambulant mit der Hochdosis-Rate (HDR)-Technologie durchgeführt wird, kann eine geeignete Therapiealternative für medizinisch beeinträchtigte Patienten sein, bei denen ein operativer Eingriff mehr als nur ein minimales Risiko für intra- oder perioperative Morbidität birgt. Am anderen Ende des Spektrums der invasiven Erkrankung haben Patienten mit sehr ausgedehntem Gebärmutterhalskrebs im Stadium III oder IVA möglicherweise keine mit der Brachytherapie kompatible Geometrie, und eine Heilung kann manchmal mit einer allein verabreichten Teletherapie (oder häufiger in Kombination mit einer Chemotherapie) erreicht werden, indem zunehmend kleinere Teletherapie-Behandlungsvolumina mit zunehmend höherer kumulativer Strahlendosis eingesetzt werden („Technik der schrumpfenden Felder“). Eine kurative Strahlentherapie wird jedoch bei den meisten Patienten mit einer Kombination aus externer Bestrahlung (Teletherapie) und intrakavitärer oder interstitieller Isotopentherapie (Brachytherapie) durchgeführt.

Die herkömmliche Teletherapie wird in einem fraktionierten Kurs mit Tagesdosen von 1,8 bis 2 Gy pro Fraktion und fünf Fraktionen pro Woche durchgeführt. Eine veränderte Fraktionierung kann dazu dienen, die Gesamtdauer der Behandlung so kurz wie möglich zu halten, was mit einer verbesserten lokalen Kontrolle und Überlebensrate in Verbindung gebracht wurde. Es ist zu betonen, dass die Zielvolumina und die Dosisverteilung für die Teletherapie nicht standardisiert sind und sich auf bildgebende Untersuchungen vor der Behandlung stützen sollten, die das Ausmaß der Erkrankung und nicht das FIGO-Stadium bestimmen. Je nach Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Knotenmetastasen und dem anatomischen Niveau der Knotenerkrankung können die Teletherapie-Ports nur die Knoten kaudal der Verzweigungen der Arteria iliaca communis (etwa im Zwischenraum zwischen dem fünften Lendenwirbel und dem ersten Sakralsegment) umfassen, Knoten auf Höhe der Aortenverzweigung (etwa auf Höhe des dritten Lendenwirbels) oder auf ein Volumen, das die paraaortalen Knoten bis auf Höhe der Cisterna chyli (etwa auf Höhe des zwölften Brustwirbelkörpers) umfasst. Die Behandlung derartig unterschiedlicher Volumina, insbesondere wenn sie mit einer synchronen Chemotherapie durchgeführt wird, bringt erhebliche Unterschiede in der akuten symptomatischen Verträglichkeit, der hämatologischen Verträglichkeit und den möglichen Spätfolgen der Behandlung mit sich. Die routinemäßige Behandlung von Standardvolumina ist kein Ersatz für eine angemessene diagnostische Bewertung des Krankheitsausmaßes und eine maßgeschneiderte Behandlung unter Berücksichtigung von Tumor- und Patientenfaktoren.

Die Brachytherapie-Dosis wurde konventionell an den Punkten A und B berechnet und verordnet (Abb. 84.13). Die Dosis für den Blasenhals und die vordere Rektalwand (dosisbegrenzende normale Strukturen) wird in der Regel ebenfalls angegeben (Abb. 84.14). Die Brachytherapie wurde traditionell mit einer oder zwei intrakavitären oder interstitiellen stationären Anwendungen von Technologien mit niedriger Dosisrate (LDR) (40-60 cGy/h) durchgeführt, und die Dosis wurde an den Punkten A und B berechnet und vorgeschrieben (siehe Abb. 84.13). Die meisten Applikatoren für die intrakavitäre Brachytherapie ähneln dem Gerät in Abb. 84.15 und bestehen aus intrauterinen Tandem- und Paarkolpostaten oder Ovoiden, die in den seitlichen Vaginalfornices platziert werden, was zu einer klassischen birnenförmigen Isodosenverteilung führt. Die übliche Strategie ist die intrakavitäre Brachytherapie, ergänzt durch eine maßgeschneiderte Teletherapie, um die Volumina zu erhöhen, in der Regel lateral und posterior des Gebärmutterhalses und der medialen Parametrien. Die interstitielle Implantation kann eine zufriedenstellendere Dosisverteilung bieten, wenn der Grobtumor über die herkömmliche birnenförmige Dosisverteilung der intrakavitären Brachytherapie hinausgeht.156

LDR-Brachytherapieverfahren erfordern die Einführung unter Narkose und einen Krankenhausaufenthalt, um die Strahlensicherheit zu gewährleisten und die Patientin zu immobilisieren. Alternativ können mehrere ambulante intrakavitäre Einsätze mit Hilfe der HDR (100 cGy/min) Remote-Afterloading-Technologie durchgeführt werden. Bei der HDR-Technologie werden in der Regel vier oder fünf intrakavitäre Einsätze durchgeführt. Aufgrund der Miniaturisierung der hochaktiven Strahlenquelle und der für die Behandlung verwendeten Geräte können diese Injektionen mit bewusster Sedierung durchgeführt werden, wenn kooperative Patientinnen mit günstiger Vaginalanatomie ausgewählt werden. Mit den inhärent flexibleren HDR-Systemen können oft maßgeschneiderte Dosisverteilungen entworfen werden als mit den bisher verwendeten LDR-Geräten, indem mehrere Quellen mit festen physikalischen Abmessungen und einem begrenzten Spektrum von Strahlungsstärken verwendet werden. Die vorhandenen Vergleichsdaten deuten darauf hin, dass HDR- und LDR-Technologien in Bezug auf die Tumorkontrolle annähernd gleich wirksam und in Bezug auf Komplikationen in etwa gleichwertig sind, wenn geeignete Dosisratenkorrekturen angewandt wurden,157,158 und daher hat die HDR-Brachytherapie die LDR-Brachytherapie weltweit fast vollständig ersetzt.

Es scheint immer klarer zu werden, dass eine der beiden Methoden (LDR- oder HDR-Brachytherapie) in den Händen von Ärzten mit umfangreicher Brachytherapie-Erfahrung wahrscheinlich der anderen Methode in den Händen eines Klinikers, der nur eine begrenzte Anzahl von Patienten behandelt, überlegen ist. Die Brachytherapie wird oft als Kunst und nicht als Wissenschaft bezeichnet. Die American Brachytherapy Society versucht, die Brachytherapie auf eine rationalere, wissenschaftliche Basis zu stellen, indem sie Richtlinien entwickelt, die auf einer etablierten Praxis beruhen und datengestützt sind, um das zu ersetzen, was oft auf subjektiven Kriterien und Intuition in Verbindung mit den harten Lektionen der Erfahrung beruht.159,160

Die Brachytherapie-Dosis wurde traditionell für die Punkte A und B berechnet und verordnet (Abb. 84.16). Die Dosis für den Blasenhals und die vordere Rektalwand (dosisbegrenzende normale Strukturen) wurde in der Regel ebenfalls festgelegt. Mit dem Aufkommen besserer Bildgebung und computergestützter Behandlungsplanung erfolgt die Brachytherapie-Dosierung nun jedoch bildgestützt, einschließlich der Dosis für bestimmte Strukturen, einschließlich eines klinischen Hochrisiko-Behandlungsvolumens (CTV), das den Gebärmutterhals und alle umliegenden Bereiche, die betroffen sind, sowie normales Gewebe wie Sigma, Rektum und Blase umfasst (siehe Abb. 84.16). Mit dieser Methode wird eine genauere Dosis für die Risikobereiche und das normale Gewebe ermittelt. Es wurde ein Bericht über die Verschreibung, Aufzeichnung und Meldung der Brachytherapie bei Gebärmutterhalskrebs (ICRU 89)156 veröffentlicht, in dem alle Neuerungen bei der Verschreibung der Dosis für die Brachytherapie bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs beschrieben werden.

Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind sowohl Sofort- als auch Spätfolgen. Akute Reaktionen treten in Geweben mit dem schnellsten Zellumsatz auf, wie Haut, Darmschleimhaut, Urothel, Vaginalschleimhaut und Knochenmark. Zu den akuten Nebenwirkungen der Beckenbestrahlung gehören Durchfall, Bauchkrämpfe, Tenesmen, häufiges Wasserlassen, Harndrang und Dysurie. Bei einigen Frauen kommt es zu einer vaginalen bakteriellen Überwucherung infolge von Veränderungen der Integrität der Vaginalschleimhaut, die Ausfluss und Juckreiz verursacht. Gelegentlich kann es zu kleinvolumigen Blutungen aus der Blase oder dem Rektum kommen. Eine Verschlimmerung des Hämorrhoidalleidens ist häufig. Ältere Patienten mit ausgedehnten Divertikeln sind anfällig für die Entwicklung einer Divertikulitis, die zu Schmerzen, Blutungen, Perforation und einer erheblichen Verzögerung des Behandlungsabschlusses führen kann. In seltenen Fällen kommt es zu einer bakteriellen Überwucherung mit Clostridium difficile, selbst wenn zuvor keine Antibiotika eingenommen wurden. Schwere, lang anhaltende Durchfälle, die schlecht auf Standardmedikamente und Ernährungsumstellung ansprechen, sollten den Arzt misstrauisch machen. Nicht selten kommt es nach einer Beckenbestrahlung zu einem erneuten Auftreten des Herpes-simplex-Virus Typ II, das sich in der Regel als fokale, diskrete, gut begrenzte Ulzerationen an den Schamlippen kaudal des bestrahlten Bereichs manifestiert, obwohl auch die Harnröhre, die Blase und die Vagina von den Läsionen betroffen sein können. Für den Strahlenonkologen ist es wichtig, die Schamlippenläsionen zu erkennen, deren Muster in der Regel diskrete Ulzerationen sind, die sich von der eher konfluierenden, unregelmäßig begrenzten, feuchten Schuppenreaktion bei akuter Strahlendermatitis unterscheiden, da die Behandlung dieser Erkrankungen sehr unterschiedlich ist.

Spätkomplikationen (Beginn Monate bis Jahre nach der Strahlentherapie) können das Ergebnis einer Intimaproliferation in kleinen Arterien oder Arteriolen mit verminderter Blutversorgung und anschließender Fibrose oder fokalem Infarkt sein. Je höher die Dosis pro Behandlungsfraktion ist, desto größer ist das Risiko von Spätkomplikationen in normalen Geweben, die unvermeidlich im Behandlungsvolumen enthalten sind. Die meisten Spätkomplikationen der Strahlentherapie betreffen das Rektum, die Blase oder den Dünndarm. Obwohl die meisten schwerwiegenden gastrointestinalen Komplikationen innerhalb der ersten 3 Jahre auftreten, können schwerwiegende Nebenwirkungen auch noch mehrere Jahrzehnte nach der Behandlung auftreten. Die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten größerer Komplikationen im Harntrakt ist tendenziell länger als bei Komplikationen im Darm. Zu den Spätfolgen der Beckenbestrahlung können chronische Strahlenzystitis mit Urothelatrophie, Reizsymptome und Blutungen gehören. In seltenen Fällen können sich vesikovaginale Fisteln entwickeln, in der Regel auf der Höhe des Blasenhalses, wo die Brachytherapie-Dosis oft am höchsten ist. Eine Vaginalstenose mit Dyspareunie und eingeschränkter Fähigkeit zur Durchführung von Überwachungsuntersuchungen ist eine einigermaßen vermeidbare Folge der Strahlentherapie, wenn informierte und willfährige Patientinnen mit Vaginaldilatatoren ausgestattet und in deren Gebrauch eingewiesen sowie mit vaginaler Östrogencreme versorgt werden.

Eine chronische Strahlenproktitis oder Sigmoiditis mit Schmerzen und kleinvolumigen Blutungen kann bei einigen Patientinnen auftreten, wobei die fokale Verletzung der vorderen Rektalwand infolge der Brachytherapie die häufigste Stelle ist. Die Blutung kann oft durch eine konservative, umsichtige Laserablation der blutenden telangiektatischen Gefäße kontrolliert werden. Symptomatische Dickdarmstrikturen sind selten, können aber in schweren Fällen eine Fäkalienableitung erforderlich machen. Rektovaginale Fisteln können die Folge einer schweren Verletzung des Rektovaginalseptums und der vorderen Rektumwand sein. Diese Komplikation erfordert in der Regel eine permanente Fäkalienableitung, aber bei einigen Patienten kann eine segmentale Resektion mit Wiederherstellung der Darmkontinuität durchgeführt werden. Die meisten Darmverletzungen betreffen den Dünndarm und äußern sich in der Regel durch obstruktive Symptome. Die übliche Stelle ist das terminale Ileum, aber es kann auch zu fokalen Verletzungen des Jejunums kommen, insbesondere bei Patienten, die sich einer Behandlung mit erweitertem Feld unterziehen, um die paraaortalen Lymphknoten einzuschließen.

Wenn sich die Eierstöcke im Behandlungsfeld befinden, ist die Ablation sowohl der endokrinen als auch der reproduktiven Funktion die unvermeidliche Folge einer pelvinen Strahlentherapie, die prämenopausalen Frauen mit einer hohen Dosis verabreicht wird. Die Symptome des Östrogenentzugs können je nach Alter der Patientin und den körpereigenen Östrogenvorräten erst nach mehreren Monaten nach der Bestrahlung des Beckens auftreten. In der Regel wird das Endometrium infolge einer hohen Schleimhautdosis durch die intrakavitäre Brachytherapie abgetragen. Durch den fast unvermeidlichen Verschluss des Endozervikalkanals nach der Brachytherapie kann sich bei diesen Patientinnen eine schmerzhafte Hämatometra entwickeln, wenn eine unkontrollierte Östrogenersatztherapie oder eine zyklische Hormonersatztherapie eingeleitet wird. Im Allgemeinen wird diese Komplikation durch eine kombinierte Hormonersatztherapie vermieden, die in schweren Fällen eine Hysterektomie erforderlich machen kann. In den Wechseljahren und bei einer Strahlentherapie des Beckens kommt es häufiger zu Beckenfrakturen, die je nach Studie zwischen 10 und 15 % liegen.