Radioterapie

Radioterapie karcinomu děložního hrdla obvykle sestává z kombinace zevního ozařování (teleterapie) a intrakavitární nebo intersticiální radioizotopové terapie (brachyterapie).

Pacienti s velmi malým objemem nádorů děložního hrdla stadií IA1 až IB1 (IB1, <1 cm v průměru) mohou být úspěšně léčeni pouze intrakavitární brachyterapií s výsledky, které jsou paralelní s účinností chirurgické léčby.155 Samotná brachyterapie, zejména pokud je prováděna ambulantně pomocí technologie s vysokým dávkovým příkonem (HDR), může sloužit jako vhodná alternativní léčba pro zdravotně kompromitované pacienty, pro které operační zákrok znamená větší než minimální riziko intraoperační nebo perioperační morbidity. Na druhém konci spektra invazivního onemocnění mohou být pacientky s velmi rozsáhlým karcinomem děložního hrdla ve stadiu III nebo IVA, jejichž geometrie není slučitelná s brachyterapií, a vyléčení lze někdy dosáhnout samotnou teleterapií (nebo častěji v kombinaci s chemoterapií) za použití postupně se zmenšujících objemů teleterapie prováděné s postupně se zvyšující kumulativní dávkou záření („technika zmenšujících se polí“). U většiny pacientů se však radioterapie s kurativním záměrem provádí kombinací zevního záření (teleterapie) a intrakavitární nebo intersticiální izotopové terapie (brachyterapie).

Konvenční teleterapie se podává frakcionovaně v denních dávkách 1,8 až 2 Gy na frakci, pět frakcí týdně. Změněná frakcionace může sloužit k tomu, aby celková doba léčby byla co nejkratší, což souvisí s lepší lokální kontrolou a přežitím. Je třeba zdůraznit, že cílové objemy a rozložení dávek teleterapie nejsou standardizovány a měly by vycházet ze zobrazovacích studií před léčbou, které definují rozsah onemocnění, a nikoli ze stadia podle FIGO. V závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti uzlinových metastáz a anatomické úrovni uzlinového onemocnění mohou porty pro teleterapii zahrnovat pouze uzliny kaudálně od rozvětvení společných ilických tepen (přibližně v meziprostoru mezi pátým bederním obratlem a prvním sakrálním segmentem), uzliny do úrovně bifurkace aorty (přibližně na úrovni třetího bederního obratle) nebo do objemu, který zahrnuje paraaortální uzliny do úrovně cisterna chyli (přibližně na úrovni dvanáctého hrudního obratle). Léčba takto značně rozdílných objemů, zejména při synchronní chemoterapii, znamená značnou variabilitu v akutní symptomatické toleranci, hematologické toleranci a možných opožděných následcích léčby. Rutinní léčba standardních objemů nenahrazuje odpovídající diagnostické posouzení rozsahu onemocnění a léčbu přizpůsobenou s ohledem na faktory nádoru i pacienta.

Dávka brachyterapie byla konvenčně vypočtena a předepsána v bodech A a B (obr. 84.13). Dávky na hrdlo močového měchýře a přední stěnu konečníku (normální struktury omezující dávku) jsou obvykle také specifikovány (obr. 84.14). Brachyterapie se tradičně prováděla pomocí jedné nebo dvou intrakavitárních nebo intersticiálních hospitalizačních aplikací technologií s nízkým dávkovým příkonem (LDR) (40-60 cGy/h) a dávka byla vypočítána a předepsána v bodech A a B (viz obr. 84.13). Většina aplikátorů pro intrakavitární brachyterapii se podobá přístroji na obr. 84.15 a skládá se z intrauterinních tandemových a párových kolpostatů nebo ovoidů, které jsou umístěny v laterálních vaginálních fornicích, což vede ke klasickému hruškovitému rozložení izodózy. Obvyklou strategií je intrakavitární brachyterapie doplněná na míru šitou teleterapeutickou léčbou k posílení objemů, obvykle laterálně a posteriorně od děložního hrdla a mediálních parametrů. Intersticiální implantace může poskytnout uspokojivější distribuci dávky, pokud hrubý nádor přesahuje tradiční hruškovitý obal dávky poskytovaný intrakavitární brachyterapií.156

Postupy brachyterapie LDR vyžadují zavedení v anestezii a hospitalizaci z důvodu radiační bezpečnosti a imobilizace pacienta. Alternativně lze provést více ambulantních intrakavitárních zavedení pomocí technologie vzdáleného afterloadingu HDR (100 cGy/min). Při použití technologie HDR se nejčastěji provádí čtyři nebo pět intrakavitárních vložení. Vzhledem k miniaturizaci vysokoaktivního zdroje a hardwaru používaného k léčbě lze tyto inzerce provádět při vědomé sedaci, pokud jsou vybrány spolupracující pacientky s příznivou vaginální anatomií. U ze své podstaty flexibilnějších systémů HDR lze často navrhnout více přizpůsobené rozložení dávky než u historicky používaných zařízení LDR, a to díky použití více zdrojů s pevnými fyzickými rozměry a omezeným spektrem síly zdroje. Existující srovnávací údaje naznačují, že technologie HDR a LDR jsou z hlediska kontroly nádoru přibližně stejně účinné a z hlediska komplikací zhruba rovnocenné, pokud byly použity příslušné korekce dávkového příkonu,157,158 a proto brachyterapie HDR téměř zcela nahradila brachyterapii LDR ve světě.

Zdá se být stále jasnější, že oba přístupy (LDR nebo HDR brachyterapie) v rukou lékařů se značnými zkušenostmi s brachyterapií budou pravděpodobně lepší než druhý přístup v rukou lékaře, který léčí pouze omezený počet pacientů. Brachyterapie bývá často popisována jako umění, nikoli věda. Americká brachyterapeutická společnost se snaží postavit brachyterapii na racionálnější, vědecký základ tím, že vypracovává pokyny podložené zavedenou praxí a založené na údajích, které mají nahradit to, co bylo často založeno na subjektivních kritériích a intuici ve spojení s tvrdými zkušenostmi.159,160

Dávka brachyterapie byla tradičně vypočítána a předepsána do bodů A a B (obr. 84.16). Dávky na hrdlo močového měchýře a přední stěnu konečníku (normální struktury omezující dávku) byly obvykle také specifikovány. S příchodem dokonalejšího zobrazování a počítačového plánování léčby však nyní dávkování brachyterapie zahrnuje podávání na základě zobrazení včetně dávky do specifických struktur včetně vysoce rizikového klinického léčebného objemu (CTV), který zahrnuje děložní hrdlo a všechny okolní oblasti, které jsou zasaženy, a normální tkáně, jako je sigma, rektum a močový měchýř (viz obr. 84.16). Tato metoda poskytuje přesnější dávku do rizikových oblastí kromě normálních tkání. Byla zveřejněna zpráva o předepisování, zaznamenávání a vykazování brachyterapie u rakoviny děložního čípku (ICRU 89)156 , která popisuje všechny aktualizace způsobu předepisování dávky pro brachyterapii u pacientek s rakovinou děložního čípku.

Nežádoucí účinky radioterapie jsou okamžité i pozdní. Akutní reakce se projevují ve tkáních s nejrychlejší rychlostí buněčného obratu, jako je kůže, střevní sliznice, urotel, vaginální sliznice a kostní dřeň. Mezi akutní vedlejší účinky ozařování pánve patří průjem, křeče v břiše, tenesmy, frekvence močení, urgence a dysurie. U některých žen dochází k přemnožení vaginálních bakterií v důsledku změny integrity vaginální sliznice, což způsobuje výtok a pruritus. Příležitostně se může objevit krvácení malého objemu z močového měchýře nebo konečníku. Časté je zhoršení hemoroidálního onemocnění. Starší pacienti s rozsáhlou divertikulární chorobou jsou náchylní ke vzniku divertikulitidy, která může mít za následek bolest, krvácení, perforaci a výrazné zpoždění dokončení léčby. U vzácných pacientů dochází k bakteriálnímu přerůstání Clostridium difficile, a to i v případě absence předchozí expozice antibiotikům. Závažný, dlouhotrvající průjem špatně reagující na standardní léky a úpravu stravy by měl vzbudit podezření lékaře. Ozařování pánve nezřídka vyvolá recidivu viru herpes simplex typu II, která se obvykle projevuje jako fokální, diskrétní, dobře ohraničené ulcerace na stydkých pyskách kaudálně od ozářeného objemu, ačkoli léze mohou postihnout i močovou trubici, močový měchýř a pochvu. Pro radiačního onkologa je důležité rozpoznat léze na labiích, jejichž vzorem bývají diskrétní ulcerace, obvykle zcela odlišné od splývající, nepravidelně ohraničené, vlhké deskvamativní reakce pozorované u akutní radiační dermatitidy, protože léčba těchto stavů je zcela odlišná.

Pozdější komplikace (nástup měsíce až roky po radioterapii) mohou být důsledkem intimální proliferace v malých arteriích nebo arteriolách se sníženým krevním zásobením a následnou fibrózou nebo fokální infarktu. Čím větší je dávka na léčebnou frakci, tím větší je riziko pozdních komplikací v normálních tkáních nevyhnutelně zahrnutých do léčebného objemu. Většina pozdních komplikací radioterapie se týká konečníku, močového měchýře nebo tenkého střeva. Ačkoli většina závažných gastrointestinálních komplikací se objevuje během prvních 3 let, závažné nežádoucí účinky se mohou objevit i několik desítek let po léčbě. Průměrná doba do vzniku závažných komplikací močových cest bývá delší než u střevních komplikací. Pozdní účinky ozařování pánve mohou zahrnovat chronickou radiační cystitidu s atrofií urotelu, iritační příznaky a krvácení. U vzácných pacientů mohou vzniknout vezikovaginální píštěle, obvykle v úrovni hrdla močového měchýře, kde je dávka brachyterapie často nejvyšší. Vaginální stenóza s dyspareunií a zhoršenou schopností provádět kontrolní sledování je do jisté míry odstranitelným důsledkem radioterapie, pokud jsou informované a vyhovující pacientky vybaveny vaginálními dilatátory a poučeny o jejich používání a jsou vybaveny vaginálním estrogenovým krémem.

U některých pacientů se může objevit chronická radiační proktitida nebo sigmoiditida s bolestí a krvácením malého objemu, přičemž nejčastějším místem je fokální poranění přední stěny rekta v důsledku brachyterapie. Krvácení lze často zvládnout konzervativní, uvážlivou laserovou ablací krvácejících teleangiektatických cév. Symptomatická striktura tlustého střeva je vzácná, ale v závažných případech může vyžadovat odklon stolice. Rektovaginální píštěle mohou být důsledkem závažného poranění rektovaginálního septa a přední stěny rekta. Tato komplikace obvykle vyžaduje trvalé odvedení stolice, ale u příležitostných pacientů může být provedena segmentální resekce s obnovením střevní kontinuity. Většina střevních poranění se týká tenkého střeva a obvykle se projevuje obstrukčními příznaky. Obvyklé místo je v terminálním ileu, ale může dojít k fokálnímu poranění jejunu, zejména u pacientů podstupujících léčbu v rozšířeném poli, které zahrnuje paraaortální lymfatické uzliny.

Pokud jsou vaječníky v léčebném poli, bude ablace endokrinní i reprodukční funkce nevyhnutelným důsledkem pánevní radioterapie podávané ve vysoké dávce ženám před menopauzou. Příznaky estrogenové deprivace se mohou po ozařování pánve projevit až za několik měsíců v závislosti na věku pacientky a endogenních zásobách estrogenů v těle. Obvykle dochází k ablaci endometria v důsledku vysoké slizniční dávky intrakavitární brachyterapie. Při téměř nevyhnutelné okluzi endocervikálního kanálu po brachyterapii může u těchto pacientek vzniknout bolestivá hematometra, pokud je nasazena nepotlačovaná estrogenová substituční terapie nebo cyklická hormonální substituce. Obecně platí, že kombinovaná hormonální substituční terapie zabrání této komplikaci, která může v závažných případech vyžadovat hysterektomii. Při menopauze a radioterapii pánve dochází ke zvýšenému výskytu zlomenin pánve, který se v závislosti na studii pohybuje od 10 % do 15 %

.