Av Graham Lawton

Vi vet att äldre människor är mer sårbara för covid-19, men ytterligare en viktig riskfaktor har framkommit: att vara man.

De första tecknen på en könsskillnad i covid-19 svårighetsgrad framkom i sjukhusjournaler i Wuhan strax efter det att staden låstes ner. Den 30 januari publicerade ett team vid Shanghai Jiaotong University School of Medicine en rapport om 99 covid-19-patienter som togs in på Jinyintan Wuhan-sjukhuset mellan den 1 januari och den 20 januari. De fann att bland de inlagda var männen mer än två gånger fler än kvinnorna.

Det har också funnits en könsskillnad bland dödsfallen. Dödlighetsuppgifter från 21 sjukhus i Wuhan mellan den 21 och 30 januari visade till exempel att 75 procent av dem som dog var män.

Sedan dess har större studier från andra länder bekräftat dessa tidigare resultat. I England, Wales och Nordirland, till exempel, har cirka 70 procent av de kritiskt sjuka patienter som lagts in på intensivvården varit män, och en högre andel män än kvinnor har dött. En studie av mer än 4 000 covid-19-patienter på sjukhus i New York visade att 62 procent var män.

Den här skillnaden verkar inte bero på olika infektionsfrekvenser: studien i New York visade till exempel att lika många män som kvinnor får viruset. Men män är mer benägna att utvecklas till allvarlig sjukdom och död.

Rökning och ACE2

Två tidigare framväxande coronavirus-sjukdomar, SARS och MERS, har också visat sig drabba män oproportionerligt mycket. Men detta är inte fallet med luftvägsinfektioner i allmänhet. I rapporten om England, Wales och Nordirland har man också tittat på könsuppgifter om kritiskt sjuka patienter med viral lunginflammation mellan 2017 och 2019, som oftast berodde på influensa. Det fanns ett överskott av män även i denna kohort, men förhållandet var inte lika starkt: 54 dödsfall för varje 46 kvinnliga dödsfall.

En möjlig orsak till könsskillnaden är rökning. I Kina röker över hälften av männen men bara 5 procent av kvinnorna. Tobaksrök verkar få lungceller att producera mer av ett ytprotein som kallas ACE2, vilket viruset utnyttjar för att infektera celler. Detta kan betyda att rökning gör cellerna mer mottagliga för viruset.

Enligt en analys av Hua Linda Cai vid University of California i Los Angeles stöds dock inte denna hypotes av uppgifterna. Nuvarande rökare utgör endast cirka 12,5 procent av de svårt sjuka med covid-19 i Kina, säger hon, vilket är mycket lägre än andelen rökare i den allmänna befolkningen.

En annan möjlighet är att män – i synnerhet äldre män – generellt sett har sämre hälsa än kvinnor. De tenderar att ha högre andelar fetma, högt blodtryck, diabetes, cancer samt lung- och hjärt-kärlsjukdomar, som alla har kopplats samman med covid-19 allvarlighetsgrad. När författarna till New York-studien räknade in dessa tillstånd i sin analys fann de att kön inte längre var en av de viktigaste riskfaktorerna för allvarlig covid-19.

Immunskillnader

En möjligen besläktad idé är att kvinnor kanske naturligt har ett starkare immunförsvar. ”Det finns betydande skillnader i immunsystemet mellan män och kvinnor och dessa har stor betydelse för utfallet av ett stort antal infektionssjukdomar”, säger immunologen Philip Goulder vid University of Oxford.

En viktig skillnad är att kvinnor har två X-kromosomer per cell medan män har en. ”Ett antal kritiska immungener finns på X-kromosomen”, säger Goulder, särskilt genen för ett protein som kallas TLR7, som upptäcker enkelsträngade RNA-virus som coronaviruset. ”Som ett resultat av detta uttrycks detta protein i dubbelt så hög dos på många immunceller hos kvinnor jämfört med män, och immunsvaret mot coronaviruset är därför förstärkt hos kvinnor”, säger han.

Och även om en X-kromosom vanligtvis inaktiveras i varje kvinnlig cell, så undgår TLR7-genen på något sätt detta i vissa immunceller, vilket innebär att kvinnor producerar mer av proteinet.

Det finns också vissa bevis för att kvinnliga könshormoner som östrogen och progesteron stärker immunförsvaret, men detta har inte undersökts specifikt i covid-19 ännu.

En annan möjlighet är att män helt enkelt är mindre hygieniska. De är mindre benägna att följa grundläggande hygieniska åtgärder som handtvätt, säger Kunihiro Matsushita vid Johns Hopkins University.

En studie av könsskillnader i Kina visade att män med covid-19 på sjukhus också hade större sannolikhet att bära på andra virus, inklusive influensa, och bakterier, och det är möjligt att detta kan öka svårighetsgraden av covid-19-symptomen.