Besvär från hand och handled är en av de vanligaste orsakerna till att patienter besöker en ortopedisk klinik. Vanliga mekanismer för både akuta och kroniska handledsskador är slag och viktbelastning, som kan förekomma vid gymnastik, samt vridning och kast, som är en del av flera sporter och utomhusaktiviteter.

Handleden är en komplex struktur som består av åtta handledsben. Handflatan består av fem metakarpalben, och fingrarna och tummen består av fjorton falanger. Dessa ben är sammankopplade genom leder, som benämns på grundval av två inblandade ben, nämligen karpometakarpallederna eller CMC-lederna, de metakarpophalangeala lederna eller MCP-lederna och de interfalangeala lederna eller IP-lederna. Fingrarna har två interfalangealleder, nämligen den proximala interfalangealleden (PIP) och den distala interfalangealleden (DIP), medan tummen bara har en IP-led. Dessutom består handen av flera muskler, senor och ligament som gör det möjligt för handen att utföra flera rörelser.

Här kommer vi att illustrera en omfattande och detaljerad undersökning av hand och handled som bör utföras för att avslöja frakturer eller seninflammation. Dessutom kommer vi att demonstrera några specifika tester som utförs för att diagnostisera vanligt förekommande problem, såsom karpaltunnelsyndrom, DeQuervains tendonit och artrit i tummen.

Låt oss börja med inspektion och palpation. Tvätta händerna noggrant innan du börjar. Börja med att inspektera båda händerna och handlederna och jämför mellan sidorna. Titta efter svullnad eller massa i lederna eller mjukvävnad, rodnad eller värme och muskelatrofi.

Efter inspektionen palperar du handleden för att se om den är öm och deformerad. Känn först på strukturerna på dorsalsidan. De palperbara strukturerna i denna region anges i tabellen nedan. I samma position palperar du även handens dorsala sida. Känn på extensorsenorna, som är de repliknande strukturer som sträcker sig från handleden tvärs över handen till den proximala änden av varje fingers distala falang. Ömhet här kan tyda på seninflammation. Palpera också de beniga segmenten av mellanhanden och falangerna, där ömhet kan tyda på en fraktur.

När palpationen på dorsalsidan är klar ber du patienten att vrida handleden så att du kan palpera strukturerna på volarsidan. De palpabla strukturerna på den volara handleden anges också i tabellen nedan. Därefter palperar du de repliknande böjsenorna på volarsidan av handen. Dessa omfattar både flexor digitorum profundus och superficialis senor. De ytliga senorna sträcker sig till basen av det mellersta falangen och de djupa senorna sträcker sig till basen av det distala falangen på varje finger. Ömhet vid palpation tyder på tendonit och poppning över MCP-området som kan kännas vid fingerböjning tyder på triggerfinger – ett tillstånd där en seninflammation orsakar en låsning av fingret i böjt läge.

Palpera därefter thenar eminence, som är muskelmassan på handflatorns radiala sida som är belägen proximalt till basen av tummen. Atrofi här kan ses vid medianusneuropati eller karpaltunnelsyndrom. Gå sedan vidare till den hypothenära eminensen, som är den mindre muskelmassan på ulnarsidan av handflatan, belägen strax bortom den distala handledsveckan. Atrofi här kan ses med ulnar neuropati.

Sist palperar du MCP- och IP-lederna. Var noga med att palpera i varje finger och notera eventuell ömhet eller svullnad, vilket kan vara ett tecken på artrit. När du palperar PIP- och MCP-lederna ska du se till att utvärdera de kollaterala ligamenten längs sidorna av lederna. Ömhet kan tyda på en sträckning eller rivning av ligamentet, vilket ses med ett fastnat finger.

När du slutfört inspektion och palpation går du vidare till att testa rörelseomfånget och muskelstyrkan. Under hela denna del ska du jämföra sida till sida och leta efter brister, smärta eller svaghet.

Starta med att hålla i patientens underarm och vrida handflatan direkt uppåt-supination och nedåt-pronation. Dessa rörelser ska visa ett 90° omfång utan smärta. Instruera sedan patienten att trycka ihop handflatorna samtidigt som fingrarna pekar uppåt för att kontrollera om handleden är utsträckt. Be dem sedan att trycka ihop handryggarna och peka fingrarna nedåt för att kontrollera om handleden böjs. Även för dessa båda rörelser gäller att rörelseomfånget är ungefär 90°. Be patienten att lägga handflatan platt med fingrarna ihop och sedan göra en knytnäve med alla fingertoppar riktade mot palmara veck. MCP- och IP-lederna ska böjas till 90°. Be slutligen patienten att röra tumspetsen vid basen av lillfingret med tummen. Detta är ett test för att testa tummexpeditionen. De ska kunna göra det utan obehag.

För att påbörja styrketestet ber du patienten att böja och sedan sträcka ut handleden medan du motsätter dig rörelsen. Normalt ska patienten inte uppleva någon smärta. Instruera därefter patienten att ta tag i ditt finger och inte släppa det när du försöker dra loss det. Denna process ska vara smärtfri och du ska inte kunna dra loss fingret. Be slutligen patienten att klämma fast ett papper mellan tummen och pekfingret. Försök sedan att dra i pappret; det ska krävas ett rejält ryck för att få loss pappret. Upprepa processen med patienten som håller pappret mellan tummen och långfingret.

Nu ska vi se hur man utför motoriska, cirkulatoriska och sensoriska bedömningar av hand- och handledsregionen.

Begynna de motoriska funktionsundersökningarna genom att instruera patienten att böja och sträcka ut tummen, vilket utvärderar funktionerna hos medianus- och radiusnerven. Bedöm därefter ulnarnerverns funktion genom att instruera patienten att saxa ihop och isär fingrarna. I det sista motoriska testet ber du patienten placera sin hand på en plan yta med handflatan uppåt och instruerar honom att lyfta tummen medan du gör motstånd. Detta är för att utvärdera medianusnervens funktion.

Efter detta utvärderar du cirkulationen i handen genom att känna på radial- och ulnarpuls. Ibland kan det hända att ulnarpulsen inte är lätt att känna. Kontrollera också kapillär återfyllning genom att applicera tryck på fingerkudden och sedan släppa trycket för att observera om hudfärgen förändras. Normal hudfärg bör återkomma efter cirka 2-3 sekunder.

Utvärdera den sensoriska uppfattningen genom att utföra testet med lätt beröring, nålstick och 2-punktsdiskrimineringstest med hjälp av de två ändarna av ett öppet gem. Under dessa undersökningar ska du särskilt kontrollera tummexplosionen för att bedöma medianusnerven, spetsen av det femte fingret för att bedöma ulnarisnerven och handens dorsum för att bedöma radiusnerven.

Nästan ska du utvärdera handens och handledens ligament och senor. Det är viktigt att stressa ligamenten i skadade områden för att utvärdera eventuell ruptur.

Först bedömer du fingrarnas sidoligament. Börja med att stabilisera den mer proximala falangen med ena handen, medan du med den andra handen trycker den mer distala falangen medialt och tillämpar varusbelastningstest och sedan lateralt och tillämpar valgusbelastning. Laxitet tyder på ligamentruptur, medan smärta tyder på en ligamentförsträckning.

Undersök sedan det ulnara kollateralligamentet i tummen. Med patientens tumme både böjd och utsträckt applicerar du abduktionsstress på den första MCP-leden och trycker sedan det distala falangen i lateral riktning. Smärta under denna manöver tyder på en sträckning av ligamentet, medan slapphet tyder på en reva.

Slutningsvis undersöker du fingrarnas DIP-extensor- och flexorsenor. För att göra detta stabiliserar du PIP-leden med fingrarna samtidigt som du låter patienten både böja och sträcka DIP-leden. Om patienten inte kan sträcka ut DIP-leden tyder det på en bristning av extensorsonden, så kallad ”Mallet finger”. Om man inte kan böja leden tyder det på en ruptur i böjsenan, känd som ”Jersey finger”.

Slutligt ska vi se hur man utför några diagnostiska bekräftande tester som utförs om man misstänker specifika tillstånd.

Den första gruppen av särskilda tester gäller karpaltunnelsyndromet eller CTS. Karpaltunneln är en kanal på volarsidan av handleden som förbinder underarmen med handflatan. Flera senor och medianusnerven passerar genom den. CTS orsakas av kompression av medianusnerven. Dess symtom är stickningar, smärta och domningar som upplevs i området som täcker tummen och fingrarna ett till tre.

För det första testet i denna grupp, som kallas Tinels test, knackar du med fingret på medianusnerven som ligger på volarsidan och kontrollerar om CTS-symtomen blir värre. Utför därefter Phalens test genom att be patienten hålla handleden i maximalt böjt läge och se om det förvärrar smärtan. Slutligen ska du med hjälp av tummen trycka ihop området där patienten upplever karpaltunnelsymtomen ordentligt i upp till 30 sekunder. Aggravation av smärta, stickningar eller domningar bekräftar förekomsten av CTS.

Nästa specialtest är att diagnostisera DeQuervains tendonit, som är en inflammation som påverkar senorna på tummsidan av handleden. Det kallas för Finkelsteins test. Låt patienten först böja tummen över handflatan och sedan böja fingrarna runt den . Be sedan patienten att böja handleden mot lillfingret. Betydande smärta vid detta test tyder på DeQuervains tendonit.

De två sista manövrerna som vi kommer att diskutera är ”artrit i tummen-testerna” som involverar den första CMC. Båda dessa tester kommer att förvärra smärtan i samband med detta tillstånd.

För att genomföra det första testet som kallas Watson Stress Test, be patienten att placera handen på en yta handflatan uppåt med alla fingrar utsträckta. Tryck nu ner tummen och notera eventuell smärta, ömhet eller svaghet. För att utföra det andra och sista testet som kallas Grind Test, ta tag i patientens tumme och rotera passivt den första CMC-leden, samtidigt som du utövar ett axialt tryck på tummen för att belasta leden. Notera återigen eventuell smärta, ömhet eller svaghet. Detta avslutar hand- och handledsundersökningen.

Du har just tittat på JoVE:s video som beskriver en allomfattande hand- och handledsundersökning. I den här videon gick vi igenom de väsentliga aspekterna av denna undersökning, inklusive inspektion, palpation, testning av rörelseomfång, styrketestning, bedömning av motorik, cirkulation och känsel, testning av ligament och senor samt några specifika diagnostiska manövrar. Som alltid tack för att du tittade på!