Potíže se zápěstím a rukou jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěv pacientů na ortopedické klinice. Mezi běžné mechanismy akutních i chronických poranění zápěstí patří nárazy a přenášení váhy, ke kterým může docházet při gymnastice, a kroucení a házení, které jsou součástí několika sportů a venkovních aktivit.

Zápěstí je složitá struktura tvořená osmi karpálními kostmi. Dlaň ruky je tvořena pěti záprstními kůstkami a prsty a palec se skládají ze čtrnácti článků. Tyto kosti jsou spojeny klouby, které jsou pojmenovány na základě dvou zúčastněných kostí, a to karpometakarpální klouby neboli CMC, metakarpofalangeální klouby neboli MCP a interfalangeální klouby neboli IP. Prsty mají dva interfalangeální klouby, a to proximální interfalangeální kloub neboli PIP a distální interfalangeální kloub neboli DIP, zatímco palec má pouze jeden IP kloub. Kromě toho se ruka skládá z několika svalů, šlach a vazů, které umožňují ruce vykonávat několik pohybů.

Na tomto místě si ukážeme komplexní a podrobné vyšetření ruky a zápěstí, které by mělo být provedeno k odhalení zlomenin nebo zánětu šlach. Kromě toho si ukážeme několik specifických vyšetření prováděných k diagnostice běžně se vyskytujících problémů, jako je syndrom karpálního tunelu, DeQuervainova tendonitida a artritida palce.

Začneme prohlídkou a palpací. Než začnete, důkladně si umyjte ruce. Začněte prohlídkou obou rukou a zápěstí a porovnávejte je mezi sebou. Hledejte otoky nebo útvary v kloubech nebo měkkých tkáních, zarudnutí nebo teplo a atrofii svalů.

Po prohlídce prohmatejte zápěstí, zda není citlivé a deformované. Nejprve prohmatejte struktury na dorzální straně. Hmatné struktury v této oblasti jsou uvedeny v tabulce níže. Ve stejné poloze palpujte i dorzální stranu ruky. Nahmatejte šlachy extenzorů, což jsou provazovité struktury táhnoucí se od zápěstí přes ruku k proximálnímu konci distální falangy každého prstu. Citlivost v této oblasti může naznačovat zánět šlach. Rovněž prohmatejte kostěné segmenty záprstních kůstek a prstních článků, jejichž citlivost může naznačovat zlomeninu.

Po dokončení palpace na dorzální straně požádejte pacienta, aby otočil zápěstí tak, abyste mohli prohmatat struktury na volární straně. Hmatné struktury na volární straně zápěstí jsou rovněž uvedeny v tabulce níže. Následně palpujte provazcovité šlachy flexorů na volární straně ruky. Jedná se o šlachy flexor digitorum profundus i superficialis. Šlachy superficialis sahají k základně střední falangy a šlachy profundus sahají k základně distální falangy každého prstu. Šlachovitost při palpaci naznačuje zánět šlach a praskání nad oblastí MCP, které lze cítit při ohybu prstu, naznačuje trigger finger – stav, kdy zánět šlachy způsobuje zablokování prstu ve flexi.

Poté palpujte thenar eminence, což je svalová hmota na radiální straně dlaně umístěná proximálně od báze palce. Atrofii zde můžeme pozorovat při mediánní neuropatii nebo syndromu karpálního tunelu. Poté přejděte na hypothenar eminence, což je menší svalová hmota na loketní straně dlaně, která se nachází těsně za distální rýhou zápěstí. Atrofii zde můžeme pozorovat při ulnární neuropatii.

Nakonec prohmatejte MCP a IP klouby. Nezapomeňte palpovat každý prst a všímejte si případné citlivosti nebo otoku, které mohou být známkou artritidy. Při palpaci PIP a MCP kloubů nezapomeňte zhodnotit kolaterální vazy po stranách kloubů. Citlivost může znamenat natažení nebo natržení vazu, což je patrné u zaklíněného prstu.

Po dokončení prohlídky a palpace přejděte k vyšetření rozsahu pohybu a svalové síly. V průběhu této části porovnávejte strany a hledejte deficity, bolest nebo slabost.

Začněte tím, že přidržíte pacientovo předloktí a otočíte dlaň přímo nahoru – supinace a dolů – pronace. Tyto pohyby by měly prokázat rozsah 90° bez bolesti. Poté dejte pacientovi pokyn, aby stiskl dlaně k sobě a zároveň ukázal prsty směrem nahoru a zkontroloval tak extenzi zápěstí. Poté jej požádejte, aby stiskl hřbety dlaní k sobě a ukázal prsty směrem dolů pro kontrolu flexe zápěstí. Rozsah obou těchto pohybů je opět přibližně 90°. Instruujte pacienta, aby položil dlaň naplocho s prsty k sobě a poté sevřel dlaň v pěst tak, aby všechny konečky prstů směřovaly k palmární rýze. MCP a IP klouby by měly být ohnuty do 90°. Nakonec pacienta vyzvěte, aby se dotkl špičkou palce základny malíčku. Tím se otestuje opozice palce. Měl by to zvládnout bez jakéhokoli nepohodlí.

Pro zahájení testování síly požádejte pacienta, aby ohnul a poté natáhl zápěstí, zatímco vy budete pohybu bránit. Za normálních okolností by pacient neměl pociťovat žádnou bolest. Poté pacienta poučte, aby uchopil váš prst a nepustil jej, když se jej pokusíte uvolnit. Tento proces by měl být bezbolestný a neměl by být schopen prst uvolnit. Nakonec pacienta požádejte, aby mezi palec a ukazováček sevřel kousek papíru. Poté se pokuste papír vytáhnout; k uvolnění papíru by mělo být zapotřebí značného škubnutí. Postup opakujte s pacientem, který drží papír mezi palcem a prostředníkem.

Nyní se podíváme, jak provést motorické, oběhové a senzorické hodnocení oblasti ruky a zápěstí.

Začněte vyšetření motorických funkcí tím, že pacientovi dáte pokyn, aby ohnul a natáhl palec, čímž zhodnotíte funkci středového a radiálního nervu. Dále zhodnoťte funkci loketního nervu tím, že pacientovi dáte pokyn, aby nůžkovitě stáhl prsty k sobě a od sebe. Při posledním motorickém testu požádejte pacienta, aby položil ruku na rovný povrch dlaní nahoru, a dejte mu pokyn, aby při kladení odporu zvedl palec. Tím zhodnotíte funkci středového nervu.

Následně zhodnoťte prokrvení ruky prohmatáním radiálního a loketního pulzu. Příležitostně nemusí být loketní puls snadno hmatný. Zkontrolujte také kapilární náplň tlakem na polštářek prstu a následným uvolněním tlaku sledujte změnu barvy kůže. Normální barva kůže by se měla vrátit asi za 2-3 sekundy.

Vyhodnoťte smyslové vnímání provedením testu lehkého dotyku, špendlíkového vpichu a dvoubodového diskriminačního testu pomocí dvou konců otevřené kancelářské sponky. Během těchto vyšetření speciálně zkontrolujte špičku palce pro posouzení středového nervu, špičku 5. prstu pro posouzení loketního nervu a hřbet ruky pro posouzení radiálního nervu.

Dále zhodnoťte vazy a šlachy ruky a zápěstí. Je důležité namáhat vazy v poraněných oblastech, aby bylo možné zhodnotit jejich případnou rupturu.

Nejprve zhodnoťte postranní vazy prstů. Začněte tím, že jednou rukou stabilizujete proximálnější falangy, zatímco druhou rukou zatlačíte distálnější falangy mediálně a provedete varózní zátěžový test, a poté laterálně a provedete valgozní zátěž. Ochablost svědčí o ruptuře vazu, zatímco bolest naznačuje přetětí vazu.

Poté vyšetřete loketní kolaterální vaz palce. Při flexi i extenzi palce pacienta aplikujte abdukční napětí na první MCP kloub a poté zatlačte distální falangu laterálním směrem. Bolest při tomto manévru svědčí o natažení vazu, zatímco laxnost o jeho natržení.

Nakonec vyšetřete šlachy extenzorů a flexorů DIP prstů. Za tímto účelem stabilizujte PIP kloub prsty a zároveň nechte pacienta ohýbat i natahovat DIP kloub. Pokud pacient není schopen natahovat DIP kloub, naznačuje to rupturu extenzorové šlachy, známou jako „Malletův prst“. Neschopnost ohnout kloub naznačuje rupturu šlachy ohýbače, známou jako „Jerseyův prst“.

Podívejme se nakonec, jak provést několik diagnostických potvrzujících testů, které se provádějí při podezření na specifické stavy.

První skupina speciálních testů se týká syndromu karpálního tunelu neboli CTS. Karpální tunel je kanál na volární straně zápěstí spojující předloktí s dlaní. Prochází jím několik šlach a středový nerv. CTS je způsoben útlakem středového nervu. Mezi jeho příznaky patří brnění, bolest a necitlivost pociťované v oblasti pokrývající palec a první až třetí prst.

Při prvním testu z této skupiny, který se nazývá Tinelův test, poklepejte prstem na středový nerv nacházející se na volární straně a zkontrolujte, zda se příznaky CTS zhorší. Dále proveďte Phalenův test tak, že pacienta požádáte, aby držel zápěstí v maximálně ohnuté poloze, a zjistěte, zda se tím bolest zhorší. Nakonec palcem silně stlačte oblast, kde pacient pociťuje příznaky karpálního tunelu, a to až na 30 sekund. Zhoršení bolesti, brnění nebo necitlivosti potvrzuje přítomnost CTS.

Dalším speciálním testem je diagnostika DeQuervainovy tendonitidy, což je zánět postihující šlachy na palcové straně zápěstí. Nazývá se Finkelsteinův test. Nechte pacienta nejprve ohnout palec přes dlaň a poté kolem něj ohnout prsty . Poté pacienta požádejte, aby ohnul zápěstí směrem k malíčku. Výrazná bolest při tomto testu svědčí pro DeQuervainovu tendonitidu.

Poslední dva manévry, které probereme, jsou „testy artritidy palce“ zahrnující první CMC. Oba tyto testy zhorší bolest spojenou s tímto onemocněním.

Při provádění prvního testu nazvaného Watsonův zátěžový test požádejte pacienta, aby položil ruku na podložku dlaní vzhůru s nataženými všemi prsty. Nyní zatlačte na palec a zaznamenejte případnou bolest, citlivost nebo slabost. Chcete-li provést druhý a poslední test nazvaný Grind Test, uchopte palec pacienta a pasivně otáčejte prvním CMC kloubem a současně vyvíjejte axiální tlak na palec, abyste kloub zatížili. Opět zaznamenejte případnou bolest, citlivost nebo slabost. Tímto vyšetření ruky a zápěstí končí.

Právě jste shlédli video JoVE s podrobným popisem komplexního vyšetření ruky a zápěstí. V tomto videu jsme si prošli základní aspekty tohoto vyšetření včetně prohlídky, palpace, testování rozsahu pohybu, testování síly, posouzení motoriky, cirkulace a citlivosti, testování vazů a šlach a několika specifických diagnostických manévrů. Jako vždy děkujeme za sledování!