Radioterapie

Radioterapia pentru cancerul de col uterin constă, de obicei, într-o combinație de radiații externe (teleterapie) și terapie cu radioizotopi intracavitară sau interstițială (brahiterapie).

Pacientele cu tumori cervicale de volum foarte mic din stadiile IA1 până la IB1 (IB1, <1 cm în diametru) pot fi tratate cu succes doar cu brahiterapie intracavitară, cu rezultate care sunt paralele cu eficacitatea chirurgiei.155 Brahiterapia singură, în special dacă este efectuată în regim ambulatoriu cu ajutorul tehnologiei HDR (high-dose rate), poate servi drept terapie alternativă adecvată pentru pacientele compromise din punct de vedere medical, pentru care intervenția operatorie implică un risc mai mult decât minim de morbiditate intraoperatorie sau perioperatorie. La celălalt capăt al spectrului de boală invazivă, este posibil ca pacientele cu cancer de col uterin în stadiul III sau IVA foarte extins să nu aibă o geometrie compatibilă cu brahiterapia și, uneori, vindecarea poate fi realizată prin teleterapie administrată singură (sau, mai frecvent, în combinație cu chimioterapia) prin utilizarea unor volume de tratament de teleterapie din ce în ce mai mici purtate la o doză cumulativă de radiații din ce în ce mai mare („tehnica câmpurilor de micșorare”). Cu toate acestea, radioterapia bazată pe radiații cu intenție curativă se realizează pentru majoritatea pacienților cu o combinație de fascicul extern (teleterapie) și terapie izotopică intracavitară sau interstițială (brahiterapie).

Teleterapia convențională se administrează într-un curs fracționat de doze zilnice de 1,8 până la 2 Gy pe fracție, cinci fracții săptămânale. Fracționarea modificată poate avea rolul de a menține durata totală a tratamentului cât mai scurtă posibil, ceea ce a fost corelat cu îmbunătățirea controlului local și a supraviețuirii. Trebuie subliniat faptul că volumele-țintă și distribuțiile dozelor de teleterapie nu sunt standardizate și ar trebui să se bazeze pe studiile imagistice de pretratament care definesc extinderea bolii, mai degrabă decât pe stadiul FIGO. În funcție de prezența sau absența metastazelor ganglionare și de nivelul anatomic al bolii ganglionare, porturile de teleterapie pot cuprinde doar ganglionii caudali față de bifurcațiile arterelor iliace comune (aproximativ la nivelul interspațiului dintre a cincea vertebră lombară și primul segment sacral), nodurile până la nivelul bifurcației aortice (aproximativ la nivelul celei de-a treia vertebre lombare) sau la un volum care se extinde pentru a cuprinde nodurile paraaortice până la nivelul cisternei chyli (aproximativ la nivelul celei de-a douăsprezecea vertebre toracice). Tratamentul unor volume atât de diferite, în special atunci când se face cu chimioterapie sincronă, implică o variabilitate substanțială în ceea ce privește toleranța simptomatică acută, toleranța hematologică și potențialele sechele întârziate ale tratamentului. Tratamentul de rutină al volumelor standard nu este un substitut pentru o evaluare diagnostică adecvată a extensiei bolii și un tratament adaptat ținând cont atât de factorii tumorali, cât și de cei ai pacientului.

Dosarul de brahiterapie a fost calculat și prescris în mod convențional în punctele A și B (Fig. 84.13). Dozele la nivelul gâtului vezicii urinare și al peretelui rectal anterior (structuri normale limitatoare de doză) sunt de obicei, de asemenea, specificate (Fig. 84.14). În mod tradițional, brahiterapia se realiza prin utilizarea uneia sau a două aplicații intracavitare sau interstițiale în pacienți cu tehnologii cu debit de doză scăzut (LDR) (40-60 cGy/h), iar doza a fost calculată și prescrisă la punctele A și B (a se vedea Fig. 84.13). Cele mai multe aplicatoare pentru brahiterapia intracavitară seamănă cu aparatul din Fig. 84.15 și constau din colpostaze sau ovoide intrauterine în tandem și în pereche, care sunt plasate în fornicii vaginali laterali, rezultând o distribuție clasică a dozei în formă de pară. Strategia uzuală este brahiterapia intracavitară completată de un tratament de teleterapie adaptată pentru a stimula volumele, în general lateral și posterior față de colul uterin și parametrii mediali. Implantarea interstițială poate oferi o distribuție mai satisfăcătoare a dozei atunci când tumora grosieră se extinde dincolo de anvelopa tradițională a dozei în formă de pară oferită de brahiterapia intracavitară.156

Procedurile de brahiterapie LDR necesită inserție sub anestezie și spitalizare pentru siguranța radiațiilor și imobilizarea pacientei. Alternativ, pot fi efectuate multiple inserții intracavitare în ambulatoriu prin utilizarea tehnologiei de postîncărcare la distanță HDR (100 cGy/min). Cel mai frecvent, se efectuează patru sau cinci inserții intracavitare atunci când se utilizează tehnologia HDR. Datorită miniaturizării sursei de mare activitate și a hardware-ului utilizat pentru tratament, aceste inserții pot fi realizate cu sedare conștientă atunci când sunt selectate paciente cooperante cu anatomie vaginală favorabilă. Deseori pot fi proiectate distribuții de doze mai adaptate cu sistemele HDR, care sunt în mod inerent mai flexibile decât cu echipamentele LDR utilizate în mod istoric, prin utilizarea unor surse multiple cu dimensiuni fizice fixe și un spectru limitat de intensități ale surselor. Datele comparative existente sugerează că tehnologiile HDR și LDR sunt aproximativ izoeficiente în ceea ce privește controlul tumorii și aproximativ echivalente în ceea ce privește complicațiile, atunci când au fost aplicate corecțiile corespunzătoare ale ratei de dozare157,158 și, prin urmare, brahiterapia HDR a înlocuit aproape complet brahiterapia LDR la nivel mondial.

Pare din ce în ce mai clar că oricare dintre abordări (brahiterapia LDR sau HDR) în mâinile medicilor cu o experiență substanțială în brahiterapie este probabil să fie superioară celeilalte abordări în mâinile clinicianului care tratează doar un număr limitat de pacienți. Brahiterapia a fost adesea descrisă ca fiind o artă și nu o știință. Societatea Americană de Brahiterapie încearcă să plaseze brahiterapia pe o bază mai rațională, științifică, prin elaborarea unor ghiduri bazate pe practica stabilită și pe date, pentru a înlocui ceea ce s-a bazat adesea pe criterii subiective și pe intuiție, cuplate cu lecțiile dure ale experienței.159,160

Dosarul de brahiterapie a fost calculat în mod tradițional și prescris pentru punctele A și B (Fig. 84.16). Dozele la nivelul gâtului vezicii urinare și al peretelui rectal anterior (structuri normale limitatoare de doză) erau de obicei, de asemenea, specificate. Cu toate acestea, odată cu apariția unor imagini mai bune și a planificării tratamentului pe calculator, doza de brahiterapie implică acum administrarea pe bază de imagini, inclusiv doza către structuri specifice, inclusiv un volum de tratament clinic (CTV) cu risc ridicat, care include colul uterin și orice zone înconjurătoare care sunt implicate, precum și țesuturile normale, cum ar fi sigmoidul, rectul și vezica urinară (vezi Fig. 84.16). Această metodă oferă o doză mai precisă pentru zonele de risc în plus față de țesuturile normale. A fost publicat un raport privind prescrierea, înregistrarea și raportarea brahiterapiei pentru cancerul de col uterin (ICRU 89)156 și descrie toate actualizările privind modul de prescriere a dozei pentru brahiterapie la pacientele cu cancer de col uterin.

Efectele secundare ale radioterapiei sunt atât imediate, cât și tardive. Reacțiile acute sunt observate în țesuturile cu cele mai rapide rate de reînnoire celulară, cum ar fi pielea, mucoasa intestinală, uroteliul, mucoasa vaginală și măduva osoasă. Efectele secundare acute ale iradierii pelvine includ diareea, crampele abdominale, tenesmele, frecvența urinară, urgența urinară și disuria. Unele femei prezintă o creștere bacteriană vaginală excesivă ca urmare a alterării integrității mucoasei vaginale, provocând secreții și prurit. Ocazional, pot apărea sângerări de volum mic la nivelul vezicii urinare sau al rectului. Agravarea bolii hemoroidale este frecventă. Pacienții mai în vârstă cu boală diverticulară extinsă sunt vulnerabili la dezvoltarea diverticulitei, care poate duce la durere, sângerare, perforație și întârziere semnificativă în finalizarea tratamentului. Rari pacienți se confruntă cu o supracreștere bacteriană cu Clostridium difficile, chiar și în absența unei expuneri anterioare la antibiotice. Diareea severă, prelungită, care nu răspunde bine la medicamentele standard și la modificarea dietei trebuie să trezească suspiciunea clinicianului. Nu mai rar, iradierea pelviană va provoca o recrudescență a virusului herpes simplex de tip II, care se manifestă de obicei sub forma unor ulcerații focale, discrete, bine marginate pe labiile caudale față de volumul iradiat, deși leziunile pot afecta uretra, vezica urinară și vaginul. Este important ca radio-oncologul să recunoască leziunile labiale, al căror model tinde să fie ulcerații discrete, de obicei destul de diferite de reacția descuamativă umedă, mai confluentă, cu margini neregulate, observată în cazul dermatitei acute de iradiere, deoarece tratamentul pentru aceste afecțiuni este destul de diferit.

Complicațiile tardive (debut la luni sau ani după radioterapie) pot fi rezultatul proliferării intimale în arterele mici sau arteriolele cu scăderea aportului sanguin și fibroza ulterioară sau infarctul focal. Cu cât doza pe fracțiune de tratament este mai mare, cu atât crește riscul de complicații tardive în țesuturile normale incluse inevitabil în volumul de tratament. Majoritatea complicațiilor tardive ale radioterapiei implică rectul, vezica urinară sau intestinul subțire. Deși majoritatea complicațiilor gastrointestinale grave apar în primii 3 ani, efectele secundare grave pot apărea la câteva decenii după tratament. Timpul mediu de apariție a complicațiilor majore ale tractului urinar tinde să fie mai lung decât cel al complicațiilor intestinale. Efectele tardive ale iradierii pelviene pot include cistita cronică de iradiere cu atrofie urotelială, simptome iritative și sângerări. La pacienți rari, se pot dezvolta fistule vezicovaginale, de obicei la nivelul gâtului vezicii urinare, unde doza de brahiterapie este adesea cea mai mare. Stenoza vaginală cu dispareunie și compromiterea capacității de a efectua urmărirea de supraveghere este o consecință oarecum evitabilă a radioterapiei dacă pacienților informați și ascultători li se pun la dispoziție dilatatoare vaginale și sunt instruiți cu privire la utilizarea lor și li se furnizează cremă vaginală cu estrogeni.

Perctita cronică de iradiere sau sigmoidita cu durere și sângerare de volum mic poate apărea la unii pacienți, leziunile focale la nivelul peretelui rectal anterior ca urmare a brahiterapiei fiind cel mai frecvent localizate. Sângerarea poate fi adesea controlată prin ablația cu laser conservatoare și judicioasă a vaselor telangiectatice sângerânde. Strangularea simptomatică a intestinului gros este neobișnuită, dar poate necesita o deviere fecală în cazuri grave. Fistulele rectovaginale pot fi consecința unei leziuni severe a septului rectovaginal și a peretelui rectal anterior. Această complicație necesită, de obicei, o deviere fecală permanentă, dar la pacienții ocazionali se poate face o rezecție segmentară cu restabilirea continuității intestinale. Cele mai multe leziuni intestinale sunt la nivelul intestinului subțire, care se manifestă de obicei prin simptome obstructive. Sediul obișnuit este în ileonul terminal, dar pot apărea leziuni focale jejunale, în special la pacienții supuși unui tratament cu câmp extins pentru a cuprinde ganglionii limfatici paraaortici.

Dacă ovarele se află în câmpul de tratament, ablația funcției endocrine și a funcției de reproducere va fi consecința inevitabilă a radioterapiei pelviene administrate la o doză mare la femeile aflate în premenopauză. Simptomele deprivării de estrogeni pot avea nevoie de câteva luni pentru a se dezvolta după radioterapia pelviană, în funcție de vârsta pacientei și de depozitele corporale endogene de estrogeni. De obicei, endometrul este ablaționat ca urmare a unei doze mari de mucoasă din brahiterapia intracavitară. Odată cu ocluzia aproape inevitabilă a canalului endocervical după brahiterapie, la astfel de paciente se poate dezvolta o hematometrie dureroasă în cazul în care se instituie o terapie de substituție estrogenică neopusă sau o substituție hormonală ciclică. În general, terapia de substituție hormonală combinată va evita această complicație, care poate necesita histerectomie în cazurile severe. Odată cu menopauza și radioterapia pelviană, există o incidență crescută a fracturilor pelviene, variind între 10% și 15% în funcție de studiu.

.