Terapia de radiação

Terapia de radiação para câncer de colo de útero geralmente consiste de uma combinação de radiação externa (teleterapia) e terapia com radioisótopos intracavitária ou intersticial (braquiterapia).

Patientes com tumores cervicais de volume muito pequeno dos estágios IA1 a IB1 (IB1, <1 cm de diâmetro) podem ser tratados com sucesso apenas com braquiterapia intracavitária, com resultados que paralelizam a eficácia da cirurgia.155 A braquiterapia por si só, particularmente se realizada em regime ambulatório com tecnologia de alta taxa de dose (HDR), pode servir como terapia alternativa adequada para pacientes medicamente comprometidos para os quais a intervenção cirúrgica implica mais do que um risco mínimo de morbidade intra-operatória ou perioperatória. Na outra extremidade do espectro da doença invasiva, pacientes com câncer cervical em estágio III ou IVA muito extenso podem não ter geometria compatível com braquiterapia, e a cura às vezes pode ser realizada com teleterapia administrada sozinha (ou, mais comumente, em combinação com quimioterapia), usando volumes progressivamente menores de tratamento com teleterapia transportados para doses de radiação cumulativa progressivamente mais altas (“técnica de contração de campos”). Entretanto, a terapia baseada em radiação com intenção curativa é realizada para a maioria dos pacientes com uma combinação de feixe externo (teleterapia) e terapia intracavitária ou isotópica intersticial (braquiterapia).

Teleterapia convencional é realizada em um curso fracionado de doses diárias de 1,8 a 2 Gy por fração, cinco frações semanais. O fracionamento alterado pode servir para manter a duração total do tratamento o mais curta possível, o que tem sido correlacionado com um melhor controle local e sobrevivência. Deve-se enfatizar que os volumes alvo e as distribuições de doses de teleterapia não são padronizados e devem ser baseados em estudos de imagem pré-tratamento que definem a extensão da doença e não no estágio FIGO. Dependendo da presença ou ausência de metástases nodais e do nível anatômico da doença nodal, as portas de teleterapia podem abranger apenas os nós caudal às bifurcações das artérias ilíacas comuns (aproximadamente no interespaço entre a quinta vértebra lombar e o primeiro segmento sacral), nós ao nível da bifurcação aórtica (aproximadamente ao nível da terceira vértebra lombar), ou a um volume que se estende para englobar nós paraaórticos ao nível da cisterna chyli (aproximadamente ao nível da décima segunda vértebra torácica). O tratamento de volumes tão diferentes, particularmente quando feito com quimioterapia síncrona, implica uma variabilidade substancial na tolerância sintomática aguda, tolerância hematológica e potenciais seqüelas retardadas de tratamento. O tratamento de rotina de volumes padrão não substitui a avaliação diagnóstica apropriada da extensão da doença e o tratamento adaptado em consideração tanto ao tumor quanto aos fatores do paciente.

A dose de braquiterapia convencionalmente foi calculada e prescrita nos pontos A e B (Fig. 84.13). As doses para o colo vesical e parede retal anterior (estruturas normais dose-limitando a dose) geralmente também são especificadas (Fig. 84.14). A braquiterapia tradicionalmente era realizada usando uma ou duas aplicações intracavitárias ou intersticiais de baixa dose (LDR) (40-60 cGy/h) e a dose era calculada e prescrita nos pontos A e B (ver Fig. 84.13). A maioria dos aplicadores para braquiterapia intracavitária assemelha-se ao aparelho da Fig. 84.15, e consiste em tandem intra-uterino e colpostats pareados ou ovóides, que são colocados nas fornices vaginais laterais, resultando numa clássica distribuição de isodose em forma de pêra. A estratégia habitual é a braquiterapia intra-cavitária complementada por um tratamento de teleterapia à medida para aumentar os volumes, geralmente laterais e posteriores ao colo do útero e paramétria medial. O implante intra-esticial pode proporcionar uma distribuição de dose mais satisfatória quando o tumor grosso se estende além do envelope de dose tradicional em forma de pêra fornecido pela braquiterapia intracavitária.156

LDR procedimentos de braquiterapia requerem inserção sob anestesia e hospitalização para segurança da radiação e imobilização do paciente. Alternativamente, múltiplas inserções intracavitárias ambulatoriais podem ser realizadas usando a tecnologia HDR (100 cGy/min) de pós-carga remota. Mais comumente, quatro ou cinco inserções intracavitárias são realizadas quando a tecnologia HDR é utilizada. Devido à miniaturização da fonte de alta atividade e do hardware utilizado no tratamento, essas inserções podem ser realizadas com sedação consciente quando são selecionadas pacientes cooperativas com anatomia vaginal favorável. Distribuições de doses mais personalizadas podem ser projetadas com os sistemas HDR inerentemente mais flexíveis do que com equipamentos LDR usados historicamente, usando múltiplas fontes com dimensões físicas fixas e um espectro limitado de forças da fonte. Os dados comparativos existentes sugerem que as tecnologias HDR e LDR são aproximadamente isoeficientes para o controle de tumores e aproximadamente equivalentes no que diz respeito a complicações quando correções apropriadas de dosagem foram aplicadas,157,158 e, portanto, a braquiterapia HDR substituiu quase completamente a braquiterapia LDR em todo o mundo.

Parece cada vez mais claro que tanto a abordagem (braquiterapia LDR ou HDR) nas mãos de médicos com experiência substancial em braquiterapia é provavelmente superior à outra abordagem nas mãos do clínico que trata apenas um número limitado de pacientes. A braquiterapia tem sido frequentemente descrita como uma arte e não como uma ciência. A Sociedade Americana de Braquiterapia está tentando colocar a braquiterapia em uma base mais racional e científica, desenvolvendo diretrizes fundamentadas na prática estabelecida e em dados orientados para substituir o que tem sido muitas vezes baseado em critérios subjetivos e intuição, juntamente com as duras lições da experiência.159,160

A dose de braquiterapia tradicionalmente era calculada e prescrita aos pontos A e B (Fig. 84.16). Doses para o colo vesical e parede retal anterior (estruturas normais dose-limitando estruturas normais) geralmente também foram especificadas. No entanto, com o advento de um melhor planejamento de tratamento por imagem e computador, a dosagem da braquiterapia agora envolve a administração baseada em imagem, incluindo a dose para estruturas específicas, incluindo um volume de tratamento clínico de alto risco (CTV) que inclui o colo uterino e quaisquer áreas circundantes que estejam envolvidas, e tecidos normais como o sigmóide, reto e bexiga (ver Fig. 84.16). Este método dá uma dose mais precisa para as áreas de risco, além dos tecidos normais. Um relatório sobre prescrição, registro e relato de braquiterapia para câncer de colo uterino (ICRU 89)156 foi publicado e descreve todas as atualizações sobre como prescrever a dose para braquiterapia em pacientes com câncer de colo uterino.

Os efeitos colaterais da radioterapia são tanto imediatos quanto tardios. Reações agudas são observadas em tecidos com as mais rápidas taxas de renovação celular, como pele, mucosa intestinal, urotelium, mucosa vaginal e medula óssea. Os efeitos secundários agudos da irradiação pélvica incluem diarreia, cólicas abdominais, tenesmo, frequência urinária, urgência e disúria. Algumas mulheres sofrem sobrecrescimento bacteriano vaginal como consequência de alterações na integridade da mucosa vaginal, causando corrimento e prurido. Ocasionalmente, pode ocorrer sangramento de pequeno volume da bexiga ou do recto. Agravamento da doença hemorroidária é comum. Os pacientes mais velhos com doença diverticular extensa são vulneráveis ao desenvolvimento de diverticulite, que pode resultar em dor, sangramento, perfuração e atraso significativo na conclusão do tratamento. Pacientes raros experimentam crescimento bacteriano excessivo com Clostridium difficile, mesmo na ausência de exposição prévia a antibióticos. Diarréia severa e prolongada, mal responsiva a medicamentos padrão e modificações dietéticas, deve despertar a suspeita do clínico. Não raro, a irradiação pélvica provocará recrudescência do vírus do herpes simplex tipo II, geralmente manifestando-se como ulcerações focais, discretas e bem marcadas nos lábios caudais ao volume irradiado, embora as lesões possam afetar a uretra, bexiga e vagina. É importante para o oncologista da radiação reconhecer as lesões dos lábios, cujo padrão tende a ser ulcerações discretas, geralmente bem diferentes das mais confluentes, irregulares, reação úmida e úmida desquamatória observada com dermatite aguda por radiação, pois o tratamento para estas condições é bem diferente.

Complicações tardias (início meses a anos após a radioterapia) podem ser resultado da proliferação intimal em pequenas artérias ou arteríolas com diminuição do suprimento sanguíneo e subsequente fibrose ou infarto focal. Quanto maior a dose por fracção de tratamento, maior o risco de complicações tardias nos tecidos normais inevitavelmente incluídas no volume do tratamento. A maioria das complicações tardias da radioterapia envolve o recto, a bexiga ou o intestino delgado. Embora a maioria das complicações gastrointestinais graves ocorra nos primeiros 3 anos, os efeitos secundários graves podem ocorrer várias décadas após o tratamento. O tempo médio para o início de grandes complicações do trato urinário tende a ser maior do que o das complicações intestinais. Os efeitos tardios da irradiação pélvica podem incluir cistite crónica de radiação com atrofia urotelial, sintomas irritantes e hemorragia. Em pacientes raros, podem desenvolver-se fístulas vesicovaginais, geralmente ao nível do colo vesical, onde a dose de braquiterapia é frequentemente mais elevada. Estenose vaginal com dispareunia e comprometimento da capacidade de realizar acompanhamento de vigilância é uma consequência um pouco evitável da radioterapia se pacientes informadas e complacentes recebem dilatadores vaginais e instruções para seu uso, e recebem creme de estrogênio vaginal.

Protite ou sigmoidite por radiação crônica com dor e sangramento em pequeno volume podem ocorrer em algumas pacientes, sendo a lesão focal na parede retal anterior conseqüente à braquiterapia o local mais comum. O sangramento muitas vezes pode ser controlado através da ablação conservadora e criteriosa dos vasos telangiectásicos com hemorragia. A restrição sintomática do intestino grosso é incomum, mas pode necessitar de desvio fecal em casos graves. As fístulas rectovaginais podem ser consequência de lesão grave do septo rectovaginal e da parede rectal anterior. Esta complicação geralmente requer desvio fecal permanente, mas pacientes ocasionais podem ter ressecção segmentar com restabelecimento da continuidade intestinal. A maior parte da lesão intestinal é no intestino delgado, geralmente manifestando-se com sintomas obstrutivos. O local habitual é no íleo terminal, mas pode ocorrer lesão jejunal focal, particularmente em pacientes submetidos a tratamento de campo estendido para englobar linfonodos paraaórticos.

Se os ovários estiverem no campo de tratamento, a ablação da função endócrina e reprodutiva será a consequência inevitável da radioterapia pélvica administrada a uma dose elevada em mulheres pré-menopausadas. Os sintomas de privação de estrogênio podem levar vários meses para se desenvolverem após a radiação pélvica, dependendo da idade do paciente e dos estoques de estrogênio no corpo endógeno. Normalmente o endométrio é ablacionado em consequência de uma dose elevada de mucosa da braquiterapia intracavitária. Com a quase inevitável oclusão do canal endocervical após a braquiterapia, hematometria dolorosa pode se desenvolver em tais pacientes se for instituída terapia de reposição de estrogênio sem oposição ou reposição hormonal cíclica. Em geral, a terapia de reposição hormonal combinada evitará esta complicação, que pode necessitar de histerectomia em casos graves. Na menopausa e na radioterapia pélvica, há um aumento da incidência de fraturas pélvicas, variando de 10% a 15%, dependendo do estudo.