Discussões

Patientes a quem foram administrados radioisótopos para fins diagnósticos ou terapêuticos são radioativos por algum tempo após a administração e podem expor outros indivíduos e o meio ambiente à radiação. O cálculo da radiação da dose efetiva absorvida equivalente à de outros indivíduos é necessário para preocupações com a segurança da radiação. As precauções de radioproteção devem considerar as características dos radioisótopos administrados. Maior preocupação deve ser exercida quando se trata de procedimentos terapêuticos.

Em 1996, o USNRC emitiu uma nova regulamentação que permitiu a liberação de pacientes de confinamento médico se a TEDE esperada para os indivíduos expostos ao paciente não for provável que exceda 5 mSv. O licenciado de segurança de radiação também deve emitir documentos para os pacientes explicando a possível restrição de atividades para reduzir a possível exposição à radiação a outros indivíduos tão baixa quanto razoavelmente possível se a exposição do paciente a outras pessoas for provável que exceda 1 mSv .

O USNCRP recomendou que a dose máxima efetiva equivalente para o “membro adulto não grávido da família” deve ser limitada a 5 mSv e para membros do público em geral, crianças e mulheres grávidas a 1 mSv . Um ‘membro da família’ é qualquer pessoa que passa um tempo considerável com o paciente regularmente, fornecendo apoio, conforto e cuidados. Um ‘membro do público em geral’ é qualquer indivíduo que não é um paciente em tratamento, não é um membro da família de tal paciente, e não é um indivíduo profissionalmente exposto que participa no cuidado e gestão de tal paciente . Zanzonico et al. sugeriram que tais padrões para os membros da família de pacientes com terapia de radionuclídeos não deveriam ser tão restritivos quanto os do público em geral, uma vez que os membros da família aceitam conscientemente e de boa vontade a sua carga de radiação e a terapia de radionuclídeos é um evento pouco freqüente durante a vida do paciente.

A Lei de Energia Atômica (Weon Ja Ryeok Beop) da República da Coréia também limita a dose máxima absorvida pela exposição não ocupacional a 5 mSv. A Notificação Pública (Gosi) No. 2008-45 promulgada pelo Ministério da Educação, Ciência e Tecnologia (MEST) estipulou que o uso médico de radioisótopos deve estar em conformidade com este regulamento . De acordo com a Notificação Pública MEST No. 2008-45, o licenciado pode liberar pacientes se for possível demonstrar que a TEDE para outro indivíduo a partir da exposição a um paciente liberado não é provável que exceda 5 mSv (500 mrem). Além disso, o licenciado deve fornecer a um paciente liberado instruções escritas sobre a modulação recomendada de ações para manter a dose para outros indivíduos tão baixa quanto razoavelmente possível se a dose para qualquer outro indivíduo for provável que exceda 1 mSv (100 mrem) .

Terapia seletiva de radioembolização intra-arterial (SIRET) envolve a administração de microesferas Y-90 na circulação arterial hepática através do cateter transarterial, após o que as microesferas radioativas têm como alvo preferencial um tumor hipervascular dentro do fígado. Isto faz com que o tumor receba uma alta dose de radiação. Recentemente, as microesferas de resina Y-90 foram aprovadas pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos (USFDA) e também pela Korean Food and Drug Administration (KFDA) como dispositivos médicos. Uma vez injetadas, elas são implantadas permanentemente em um tumor hepático . Y-90 é um beta-emissor puro com energia decadente média de 0,93 MeV e a profundidade média de penetração no tecido humano é de 2,5 mm. A semi-vida física de Y-90 é de 64,2 h. Como apenas os raios beta emitem da microesfera Y-90 embolizada dentro do corpo, a exposição à radiação do paciente é muito limitada, a menos que o paciente tenha uma ferida aberta que possa fazer com que as microesferas vazem do corpo .

Possivel exposição à radiação de outros indivíduos a partir de radioisótopos emissores de raios gama administrados internamente é bem reconhecida e há amplos relatórios . Para os radioisótopos emissores de raios gama, a TEDE pode ser calculada usando as constantes de taxa de exposição específica de raios gama e as meias-vidas físicas para radionuclídeos normalmente usados na medicina nuclear são dadas no USNRC Regulatory Guide 8.39, Appendix A .

Porque a exposição externa por Y-90 não é por radiação gama e a dose beta externa seria insignificante, a constante de taxa de exposição específica de raios gama não é aplicável nesta situação. O USNRC Regulatory Guide nem sequer lista uma constante específica de raios gama (taxa de exposição) para Y-90; como foi dito, a atividade não é de emissões beta. Os emissores beta de alta energia como Y-90, entretanto, podem produzir bremsstrahlung in vivo suficiente. Vários pesquisadores postularam que a exposição à radiação externa por Y-90 é geralmente ignorada e as restrições dos pacientes não são necessárias para fins de segurança da radiação. O guia regulador do USNRC não aplicou os limites de atividade e dose-rate limites de liberação de pacientes para emissores beta puros como Y-90 porque, como foi dito, das exposições mínimas a membros do público resultantes de atividades normalmente administradas para fins diagnósticos ou terapêuticos .

No entanto, estes relatórios consideraram a exposição apenas na estimativa teórica . No entanto, a dose de radiação da radiação bremsstrahlung não é bem reconhecida, pelo que o risco de radiação resultante pode ser, pelo menos teoricamente, de alguma preocupação e deve ser sistematicamente avaliado . Acreditamos que a contribuição de tal radiação deve ser cuidadosamente considerada e esclarecida no que diz respeito a determinar quando o paciente pode ser libertado do confinamento médico, para cumprir os requisitos regulamentares.

Estimamos teoricamente a taxa de dose de exposição pela radiação bremsstrahlung usando Eq. 2. Para o cálculo da TEDE ‘teórica’, é necessário conhecer a ‘constante específica de bremsstrahlung’. O termo ‘constante específica de bremsstrahlung’ é uma quantidade conceptual e, portanto, artificial análoga à constante específica de raios gama para fotões e a constante de bremsstrahlung é várias ordens de magnitude menor do que a constante específica de raios gama . Os valores teóricos da TEDE baseados na atividade administrada estão listados na Tabela 3. Usando Eq. 3, poderíamos estimar a TEDE que um indivíduo provavelmente receberá da exposição ao paciente radioativo a uma distância de 1 m. A suposição da TEDE usando um fator de ocupação, E, de 25% a 1 m é conservadora na maioria das situações normais porque, quando a radiação bremsstrahlung emite do corpo, ela é largamente atenuada pelo tecido do corpo, de modo que a medição real da taxa de exposição é bastante baixa .

Observamos neste estudo que os valores da TEDE teórica estimada a 1 m do paciente estão na faixa de 0,9-10 μSv (Tabela 3). Estes valores são apenas 0,09-1,0% da dose máxima efetiva permitida equivalente a 1 mSv. Este achado sugere que se um indivíduo estivesse continuamente em contato com o paciente por 25% do tempo desde o dia da administração do isótopo até a decadência total do isótopo, o indivíduo receberia uma TEDE muito inferior a 1 mSv.

Porque o radioisótopo está confinado no abdômen do paciente, poderia haver uma atenuação significativa da radiação bremsstrahlung de baixa energia enquanto viaja dentro do corpo. Portanto, a dose real de radiação pode ser diferente da TEDE calculada teoricamente com base na atividade administrada. A dose de exposição ‘medida’ equivalente calculada pela medição real da taxa de exposição ambiente pode ser diferente da dose de exposição ‘teórica’ estimada. De acordo com a nossa observação, as TEDEs “medidas” são geralmente mais elevadas do que as TEDEs “teóricas”, uma vez que a razão entre a TEDE “medida” e a TEDE “teórica” (razão Dm/Dt) é de 1,28 a 65,99 (Tabela 3). Esta grande variedade de razão parece ser em parte devido à variabilidade da localização do tumor e da geometria de medida. Estes resultados são contrários à observação de Siegel et al. e Willegagnon et al. , que lidaram com radiação gama e observaram que a TEDE medida é inferior à TEDE teórica. Para o nosso conhecimento, este é o primeiro relatório que compara a TEDE teórica com a TEDE medida na microesfera Y-90 RET. A razão para os valores mais altos da TEDE medida e a grande variação da medição não é claramente elucidada. Pensamos que a razão para esta contradição e variação é em parte devido ao tipo de radiação, ou seja, radiação gama versus bremsstrahlung, e em parte devido à diferença na biodistribuição. Para o cálculo da TEDE teórica, assume-se que a biodistribuição é mesmo dentro do corpo, mas para a TEDE medida, ela representa diretamente a medição da exposição à radiação ambiente. Embora a TEDE medida seja maior que a TEDE teórica, a TEDE medida é muito menor que a TEDE máxima permitida de 1 mSv.

Gulec e Siegel relataram que em todas as situações propostas de exposição aos pacientes administrados 3 GBq de microesferas Y-90, as doses de bremsstrahlung estimadas foram muito pequenas, na faixa de 0,05-0,21 mSv para a decadência total. Foi relatado que, aproximadamente 6 horas após a administração de 2,1 GBq, a atividade média das microesferas Y-90, doses a 0,25, 0,5 e 1 m do abdômen do paciente mediram 18,8, 9,2 e 1,5 mSv/h, respectivamente. Isto indicou que não são necessárias restrições ao paciente para fins de segurança da radiação. Zanzonico et al. , postularam que a atividade máxima permitida de administração de Y-90, em termos de critérios de liberação, é de 1.420 GBq com base na suposição usando Eq. 2,

No presente estudo, todos os indivíduos foram administrados uma dose inferior a 3 GBq. A TEDE medida calculada usando Eq. 3 está na faixa de 0,002-0,18 mSv, ou seja, 0,2-18% da dose máxima efetiva equivalente a 1 mSv (Tabela 3). Novamente, a TEDE medida é muito menor que a TEDE máxima permitida de 1 mSv na população do estudo atual de terapia de microesferas Y-90 com menos de 3 GBq. Entretanto, como a TEDE medida tende a ser maior que a TEDE teórica, como nesta observação, é uma forma mais conservadora de usar os valores da TEDE medida na determinação da liberação do paciente.

Em geral, para pacientes tratados com microesferas Y-90 com menos de 3 GBq de atividade, não é necessário manter registros ou emitir um documento de instrução de acordo com o NRC e a regulamentação nacional coreana.