Uważam, że istnieją cztery zasadnicze elementy w postępowaniu z pacjentami z zespołem jelita nadwrażliwego (IBS): nawiązanie dobrej relacji lekarz-pacjent; edukacja pacjentów na temat ich stanu; podkreślenie doskonałego rokowania i łagodnego charakteru choroby; oraz zastosowanie interwencji terapeutycznych koncentrujących się na modyfikacjach diety, farmakoterapii i strategiach behawioralnych dostosowanych do danej osoby. Na początku ustalam diagnozę, wykluczam przyczyny organiczne, edukuję pacjentów na temat choroby, ustalam realistyczne oczekiwania i konsekwentne ograniczenia oraz angażuję pacjentów w zarządzanie chorobą. Uważam, że kluczowe znaczenie ma ustalenie, dlaczego pacjent szuka pomocy (np. fobia nowotworowa, niepełnosprawność, niepokój interpersonalny lub zaostrzenie objawów). Większość pacjentów może być leczona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Konieczne mogą być jednak konsultacje specjalistyczne w celu wzmocnienia strategii postępowania, wykonania dodatkowych badań diagnostycznych lub wdrożenia specjalistycznego leczenia. Psychologiczne choroby współistniejące nie wywołują objawów, ale wpływają na sposób, w jaki pacjenci na nie reagują i wpływają na zachowania związane z poszukiwaniem opieki zdrowotnej. Uważam, że te zagadnienia najlepiej zgłębiać w trakcie serii wizyt, kiedy relacja lekarz-pacjent została już nawiązana. Pomocne może być wypełnienie przez pacjenta testu do samodzielnego wypełnienia w celu zidentyfikowania współwystępujących zaburzeń psychicznych. Często wykorzystuję te testy jako podstawę do rozszerzonych badań w tym zakresie, co skutkuje rozpoczęciem odpowiednich terapii. Zachęcam pacjentów do prowadzenia 2-tygodniowego dziennika spożywania pokarmów i objawów żołądkowo-jelitowych. W ten sposób pacjenci stają się aktywnie zaangażowani w leczenie swojej choroby, a ja mogę uzyskać z dzienniczka informacje, które będą cenne w podejmowaniu decyzji o leczeniu. Nie uważam, aby badania diagnostyczne w kierunku nietolerancji pokarmowych były opłacalne lub szczególnie pomocne; korzystne może być natomiast stosowanie diet wykluczających. Suplementy błonnika wprowadzam stopniowo, monitorując ich tolerancję i smakowitość. Błonnik syntetyczny jest często lepiej tolerowany niż błonnik naturalny, ale jego tolerancja musi być zindywidualizowana. Z mojego doświadczenia wynika, że nadmierna suplementacja błonnikiem często przynosi efekt odwrotny do zamierzonego, ponieważ skurcze brzucha i wzdęcia mogą się nasilać. Środki przeciwbiegunkowe są bardzo skuteczne, jeśli stosuje się je prawidłowo, najlepiej w dawkach podzielonych. Stosuję je u pacjentów spodziewających się biegunki, a szczególnie u tych, którzy obawiają się jej objawów podczas aktywności poza domem. Zachęcam pacjentów do podejmowania decyzji, kiedy i w jakich ilościach je stosować. Prawie zawsze jednak stosuje się dawkę poranną przed śniadaniem (loperamid, 2 do 6 mg) i ewentualnie ponownie w ciągu dnia, gdy objawy biegunki są nasilone. Preferuję, aby leki przeciwskurczowe były stosowane z przerwami w odpowiedzi na okresy nasilonego bólu brzucha, skurczów i parcia na mocz. U pacjentów, u których objawy występują codziennie, zwłaszcza po posiłkach, przydatne są środki takie jak dicyklomina przed posiłkami. U pacjentów z rzadkimi, ale silnymi epizodami nieprzewidywalnego bólu, podjęzykowa hioscyamina często przynosi szybką ulgę i wzbudza zaufanie. Ogólnie rzecz biorąc, zalecam stosowanie doustnych leków przeciwskurczowych raczej przez ograniczony czas niż bezterminowo, a na ogół przez okresy, w których objawy są wyraźne. W przewlekłych zespołach bólu trzewnego zalecam stosowanie małych dawek trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych. Leki te są szczególnie skuteczne u pacjentów z przewagą biegunki i zaburzonym rytmem snu, ale mogą być nie do zaakceptowania przez pacjentów z zaparciami. Informuję pacjentów, że działania niepożądane pojawiają się wcześnie, a korzyści mogą nie być widoczne przez 3 do 4 tygodni. Rozważam stosowanie SSRI w małych dawkach u pacjentów z IBS z przewagą zaparć; cyzapryd, 10 do 20 mg trzy razy dziennie, również może być korzystny. Stosowanie cyzaprydu z lekami hamującymi cytochrom P450 wiąże się z występowaniem poważnych zaburzeń rytmu serca spowodowanych wydłużeniem odstępu QT, w tym komorowych zaburzeń rytmu i zaburzeń typu torsades de pointes. Do leków tych należą azolowe środki grzybobójcze, erytromycyna, klarytromycyna i troleandomycyna, niektóre leki przeciwdepresyjne, inhibitory proteazy HIV i inne. U pacjentów z IBS z łagodną lub umiarkowaną współistniejącą depresją stwierdziłem, że stosowanie SSRI, takich jak paroksetyna, fluoksetyna lub sertralina, może być korzystne. Ważne jest, aby powiedzieć pacjentom, że niepokój i zaburzenia snu mogą wystąpić w ciągu pierwszych 10 dni, a korzyści mogą nie pojawić się przez 3 do 4 tygodni. W celu kontroli tych objawów przepisuję niewielką dawkę krótko działającej benzodiazepiny, takiej jak alprazolam, 0,5 mg dwa razy dziennie. W przypadku lęku uogólnionego bez depresji przydatne mogą być buspiron lub klonazepam. Stwierdziłem, że pacjenci, u których występują również towarzyszące zaburzenia paniczne, mogą odnieść korzyści z leczenia benzodiazepinami, trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi lub SSRI. Pacjenci ci są jednak najlepiej prowadzeni wspólnie z psychiatrą lub psychologiem. U pacjentów, którzy nie reagują na konwencjonalne środki i są otwarci na alternatywne strategie, rozważam zastosowanie terapii alternatywnych. Należą do nich ogólne techniki relaksacyjne, takie jak biofeedback i terapie hipnozą.