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Irritable Bowel Syndrome

Je crois qu’il y a quatre éléments essentiels dans la prise en charge des patients atteints du syndrome du côlon irritable (SCI) : établir une bonne relation médecin-patient ; éduquer les patients sur leur état ; souligner l’excellent pronostic et la nature bénigne de la maladie ; et employer des interventions thérapeutiques centrées sur les modifications diététiques, la pharmacothérapie et les stratégies comportementales adaptées à l’individu. Au départ, j’établis le diagnostic, j’exclue les causes organiques, j’éduque les patients sur la maladie, j’établis des attentes réalistes et des limites cohérentes, et j’implique les patients dans la gestion de la maladie. Je trouve essentiel de déterminer pourquoi le patient demande de l’aide (par exemple, phobie du cancer, incapacité, détresse interpersonnelle ou exacerbation des symptômes). La plupart des patients peuvent être traités par leur médecin traitant. Cependant, des consultations spécialisées peuvent être nécessaires pour renforcer les stratégies de prise en charge, effectuer des tests diagnostiques supplémentaires ou mettre en place un traitement spécialisé. Les comorbidités psychologiques ne causent pas les symptômes mais affectent la façon dont les patients y répondent et influencent le comportement de recherche de soins. Je trouve que ces questions sont mieux explorées au cours d’une série de visites lorsque la relation médecin-patient a été établie. Il peut être utile de demander aux patients de remplir un test auto-administré pour identifier les comorbidités psychologiques. J’utilise souvent ces tests comme base pour des enquêtes approfondies dans ce domaine, ce qui aboutit à la mise en place de thérapies appropriées. J’encourage les patients à tenir un journal de deux semaines sur leur alimentation et leurs symptômes gastro-intestinaux. De cette façon, les patients s’impliquent activement dans la gestion de leur maladie et je peux obtenir des informations à partir de ce journal qui seront précieuses pour prendre des décisions thérapeutiques. Je ne pense pas que les études diagnostiques des intolérances alimentaires soient rentables ou particulièrement utiles ; cependant, les régimes d’exclusion peuvent être bénéfiques. J’introduis les suppléments de fibres progressivement et je surveille leur tolérance et leur appétence. Les fibres synthétiques sont souvent mieux tolérées que les fibres naturelles, mais elles doivent être individualisées. D’après mon expérience, une supplémentation excessive en fibres est souvent contre-productive, car les crampes abdominales et les ballonnements peuvent s’aggraver. Les agents antidiarrhéiques sont très efficaces lorsqu’ils sont utilisés correctement, de préférence en doses fractionnées. Je les utilise chez les patients qui anticipent la diarrhée et surtout chez ceux qui craignent les symptômes lorsqu’ils s’adonnent à des activités à l’extérieur de la maison. J’encourage les patients à décider du moment et de la quantité à utiliser. Cependant, presque toujours, une dose matinale avant le petit-déjeuner est utilisée (lopéramide, 2 à 6 mg) et, éventuellement, une autre plus tard dans la journée lorsque les symptômes de diarrhée sont importants. Je préfère que les antispasmodiques soient utilisés de façon intermittente en réponse à des périodes de douleurs abdominales accrues, de crampes et d’urgence. Pour les patients présentant des symptômes quotidiens, surtout après les repas, des agents tels que la dicyclomine avant les repas sont utiles. Pour les patients présentant des épisodes peu fréquents mais graves de douleurs imprévisibles, l’hyoscyamine sublinguale procure souvent un soulagement rapide et inspire confiance. En général, je recommande que les antispasmodiques oraux soient utilisés pendant une période limitée plutôt qu’indéfiniment, et généralement pendant les périodes où les symptômes sont importants. Pour les syndromes de douleur viscérale chronique, je recommande de petites doses d’antidépresseurs tricycliques. Ces agents sont particulièrement efficaces chez les patients souffrant de diarrhée et de troubles du sommeil, mais peuvent être inacceptables pour les patients souffrant de constipation. J’informe les patients que les effets secondaires surviennent tôt et que les bénéfices ne sont pas forcément visibles avant 3 à 4 semaines. J’envisage d’utiliser des ISRS à faible dose chez les patients souffrant d’un SII à prédominance de constipation ; le cisapride, 10 à 20 mg trois fois par jour, peut également être bénéfique. Lorsqu’il est pris avec des médicaments qui inhibent le cytochrome P450, le cisapride a été associé à des arythmies cardiaques graves causées par un allongement de l’intervalle QT, notamment des arythmies ventriculaires et des torsades de pointes. Ces médicaments comprennent les fongicides azolés, l’érythromycine, la clarithromycine et la troléandomycine, certains antidépresseurs, les inhibiteurs de la protéase du VIH et d’autres. Chez les patients souffrant du SII et présentant une dépression comorbide légère à modérée, j’ai constaté que l’utilisation d’ISRS tels que la paroxétine, la fluoxétine ou la sertraline pouvait être bénéfique. Il est important de dire aux patients que l’anxiété et les troubles du sommeil peuvent survenir au cours des 10 premiers jours et que les effets bénéfiques peuvent ne pas se manifester avant 3 à 4 semaines. Je prescris une petite quantité d’une benzodiazépine à action brève comme l’alprazolam, 0,5 mg deux fois par jour, pour contrôler ces symptômes. Pour l’anxiété généralisée sans dépression, la buspirone ou le clonazépam peuvent être utiles. J’ai constaté que les patients qui présentent également un trouble panique associé peuvent bénéficier d’une benzodiazépine, d’un antidépresseur tricyclique ou d’un ISRS. Cependant, ces patients sont mieux gérés en collaboration avec un psychiatre ou un psychologue. J’envisage l’utilisation de thérapies alternatives chez les patients qui ne répondent pas aux mesures conventionnelles et qui sont réceptifs aux stratégies alternatives. Celles-ci comprennent des techniques de relaxation générale telles que le biofeedback et les thérapies d’hypnose.