W niniejszym badaniu sugeruje się, że w populacji pacjentów z ciężkim MOH, ból głowy związany z odstawieniem leku zmniejszał się znacząco w ciągu pierwszych 5 dni od odstawienia leku, niezależnie od leczenia stosowanego w celu złagodzenia objawów odstawienia. Nie stwierdzono różnicy w zakresie objawów odstawiennych i liczby leków ratunkowych według analizy per-protokół, mimo że liczba leków ratunkowych była mniejsza w dwóch grupach leczenia w porównaniu z placebo według analizy intention-to-treat. Najgorszy ból głowy odnotowano między 24 a 72 godziną programu odstawienia i tylko w drugim dniu metyloprednizolon lub paracetamol obojętnie okazały się nieznacznie lepsze od placebo. Leczenie ratunkowe było wymagane tylko w pierwszych 3 dniach programu odstawiania, kiedy natężenie bólu głowy było większe. Ponadto średni czas trwania bólu głowy z odbicia wynosił 7 dni bez różnicy między grupą placebo a grupą aktywną.

W analizie intention-to-treat intensywność bólu głowy po odstawieniu leku zmniejszyła się istotnie po odstawieniu leku, przy czym występowały istotne różnice między trzema grupami (intensywność bólu głowy, efekt dni: p < 0,001, F = 10,00; efekt grupy: p = 0,002, F = 6,17). Tę istotność statystyczną między grupami można przypisać różnicy w natężeniu bólu głowy między grupami leczenia i placebo. Średnie natężenie bólu głowy ± SD podczas odstawienia leku wynosiło 1,51 ± 0,69 w grupie A, 1,48 ± 0,85 w grupie B i 1,82 ± 0,83 w grupie C, z większą różnicą podczas drugiego i trzeciego dnia odstawienia leku (drugi dzień: 2,32 ± 0,50 w grupie A, 1,93 ± 0,75 w grupie B i 1,84 ± 0,52 w grupie C; trzeci dzień: 2,01 ± 0,87 w grupie A, 1,53 ± 0,79 w grupie B i 1,28 ± 0,68 w grupie C). Zgodnie z analizą intention-to-treat wzięliśmy pod uwagę nasilenie bólu głowy trzech pacjentów z grupy placebo, którzy odpadli dokładnie w najgorszym dniu i to prawdopodobnie wyjaśnia różnice między grupami. Głównym odpowiedzialnym za trzy dropout’y w grupie placebo jest prawdopodobnie brak zaślepienia neurologów. Jednak to znaczenie nie utrzymało się przy uwzględnieniu interakcji między czasem odstawienia leku a grupami (intensywność bólu głowy, interakcja dni-skutki grup: p = 0,508, F = 0,91).

Na uwagę zasługuje fakt, że niezależnie od leczenia odstawiającego, ponad 60% pacjentów z MOH opornych na profilaktykę powróciło do migreny epizodycznej, a 73% nie miało już nadużywania leków po 1 miesiącu. Po 3 miesiącach obserwacji u 52% badanych nadal występowała migrena epizodyczna, a 62% nie nadużywało już leków. Ponadto wykazano, że 26% pacjentów z MOH uczęszczających do trzeciorzędowego akademickiego ośrodka leczenia bólu głowy powróciło do zdrowia dzięki prostej edukacji na temat negatywnego wpływu nadużywania leków i terapii profilaktycznej przepisanej podczas wstępnej wizyty ambulatoryjnej. Edukacja na temat MOH i odstawienie leków nadal pozostają kluczowymi elementami w leczeniu MOH, ale nie ma zgody co do procedury odstawiania leków. Niektórzy specjaliści od bólu głowy preferują programy stacjonarne, inni ambulatoryjne, jednak wcześniejsze badania wykazały zarówno istotne zmniejszenie liczby dni bólu głowy w miesiącu, jak i zmniejszenie liczby punktów w skali niepełnosprawności migrenowej, co wyklucza wyższość jednej z tych dwóch metod. Jednak stacjonarne odstawienie leku spowodowało znacznie większą skuteczność w porównaniu z samą poradą i strategią ambulatoryjną u pacjentów z powikłanym MOH .

Bardzo niewiele randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzono w celu sprawdzenia skuteczności leczenia farmakologicznego na odstawienie bólu głowy. Często pacjenci otrzymują krótki kurs steroidów w różnych dawkach i o różnej drodze podania. W 2008 roku Pageler i współautorzy w małym randomizowanym, kontrolowanym placebo, podwójnie ślepym badaniu donieśli, że prednizon w dawce 100 mg podawany doustnie raz dziennie przez pierwsze 5 dni leczenia odstawiennego w warunkach szpitalnych istotnie zmniejszał całkowitą liczbę godzin z silnym lub umiarkowanym bólem głowy w ciągu pierwszych 72 i 120 h. W tym samym roku Bøe i współpracownicy przeprowadzili randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie w celu sprawdzenia, czy doustny prednizolon zmniejsza natężenie bólu głowy w ciągu pierwszych 6 dni po odstawieniu leków. Pacjenci byli hospitalizowani przez pierwsze 3 dni i byli randomizowani do podawania prednizolonu w dawce 60 mg w dniach 1 i 2, 40 mg w dniach 3 i 4 oraz 20 mg w dniach 5 i 6 lub placebo. Do badania włączono stu pacjentów z MOH, z których 65 cierpiało na migrenę, 13 na napięciowy ból głowy, a 22 miało zarówno migrenę, jak i napięciowy ból głowy. Prednizolon nie był skuteczny w leczeniu bólu głowy z odbicia w tej niewyselekcjonowanej grupie pacjentów. Ostatnio Rabe i współpracownicy oceniali skuteczność 100 mg prednizonu przez 5 dni w leczeniu bólu głowy z odstawienia. Było to wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo, randomizowane badanie z udziałem 96 pacjentów z MOH, u których głównym bólem głowy była migrena lub epizodyczny napięciowy ból głowy. Prednizon zmniejszał ilość przyjmowanych leków ratunkowych, nie zmniejszając liczby godzin z umiarkowanym lub silnym bólem głowy oraz czasu trwania odstawiennego bólu głowy. Wreszcie, Taghdiri i współpracownicy porównali skuteczność celekoksybu w dawce 400 mg/dobę przez pierwsze 5 dni, a następnie zmniejszanej w tempie 100 mg co 5 dni vs prednizon w dawce 75 mg/dobę przez pierwsze 5 dni, a następnie zmniejszanej co 5 dni u 97 pacjentów z MOH. Pacjenci leczeni celekoksybem mieli nieznacznie mniejsze nasilenie bólu głowy w wizualnej skali analogowej w ciągu pierwszych 3 tygodni po odstawieniu leku. Jednak częstość bólu głowy i zapotrzebowanie na leki ratunkowe, które były pierwszorzędowymi punktami końcowymi, nie różniły się między grupami .

Nasze badanie potwierdza, że wycofanie nadużywania leków jest leczeniem bez względu na sposoby leczenia nawracającego bólu głowy i objawów, ale jest konieczne tylko wtedy, gdy edukacja i profilaktyka zawodzą.

W tym badaniu profilaktyka została rozpoczęta jednocześnie z prostą poradą dotyczącą zaprzestania nadużywania leków, więc nie znamy względnej wagi tych dwóch procedur. Ponadto, czy rozpocząć leczenie profilaktyczne przed, natychmiast lub po efekcie detoksykacji jest ważnym nierozwiązanym problemem.

Naszą sugerowaną strategią leczenia jest doradzanie pacjentom z MOH i rozpoczęcie profilaktyki, która może być skuteczna u pacjentów z przewlekłą migreną i nadużywaniem leków, co zostało udowodnione w randomizowanych badaniach kontrolowanych. Ponadto ostatnie artykuły donoszą, że OnabotulinumtoxinA jest skuteczna w profilaktyce MOH, również u pacjentów, którym nie powiodła się wcześniejsza detoksykacja, a także wykazuje dobrą tolerancję i niewiele działań niepożądanych, więc leczenie to powinno być brane pod uwagę. Wielu pacjentów będzie w stanie zmniejszyć ilość przyjmowanych leków przy jednoczesnym zmniejszeniu ilości dni z bólem głowy bez innych droższych i cięższych zabiegów. Jednak zorganizowany program detoksykacji powinien być oferowany w krótkim czasie, gdy pierwsza strategia zawiedzie, bez marnowania innego czasu.

Należy omówić kilka ograniczeń naszego badania. Po pierwsze, było to badanie z pojedynczą ślepą próbą, ponieważ podwójnie ślepa próba nie była możliwa do przeprowadzenia w naszym oddziale neurologicznym. Brak zaślepienia neurologów był prawdopodobnie główną przyczyną trzech rezygnacji z leczenia w grupie placebo dokładnie w najgorszym dniu, bez oczekiwania na ewentualną naturalną poprawę. Ponadto, fakt przebywania w ośrodku trzeciorzędowym, prawdopodobnie przyczynił się do wyselekcjonowania cięższych pacjentów z MOH z wcześniejszymi niepowodzeniami terapeutycznymi, co zostało potwierdzone w opisie cech wyjściowych. W naszej próbie żaden pacjent nie był leczony OnabotulinumtoxinA przed detoksykacją, ponieważ rekrutacja do tego badania była bliska końca, kiedy nasza lokalna służba zdrowia zatwierdziła jej stosowanie. W tym czasie zapisy do badania były bliskie końca. Placebo w tym badaniu było leczeniem nawadniającym, które okazało się nie mniej skuteczne niż wysokie dawki aktywnych leków i.v. Skale Zung i MIDAS zostały utracone w trakcie obserwacji, a więc były przydatne jedynie do opisu cech wyjściowych próby. Z tego samego powodu nie przeprowadzono stratyfikacji pacjentów w celu analizy możliwych predyktorów wyniku. Wreszcie, wielkość próby jest stosunkowo mała, ale ze względów wykonalności nie zrekrutowaliśmy kolejnych pacjentów. Nie można zatem wykluczyć, że brak istotności statystycznej między grupami może być związany z małą liczbą pacjentów w każdej z grup. Zaletą badania była duża jednorodność włączonych pacjentów: wszyscy byli w ciąży powikłanej i wszyscy mieli migrenę jako podstawowy ból głowy. MOH rozpoznano według kryteriów International Headache Society 2006 , ale rewizja karty potwierdziła, że wszyscy włączeni pacjenci odpowiadali na przewlekłą migrenę z MOH według kryteriów ICHD-3 beta .

Wniosek: metyloprednizolon 500 mg i.v. i paracetamol (acetaminofen) 4 g/die i.v. nie są lepsze od placebo po zakończeniu programu detoksykacji. Metyloprednizolon i paracetamol, dobrze tolerowany prosty lek przeciwbólowy, mają taką samą skuteczność w kontrolowaniu odstawiennego bólu głowy, ale mogą mieć przewagę nad placebo (wymiana płynów) w zmniejszaniu nasilenia nawracającego bólu głowy tylko w drugim dniu odstawienia.

Około 50% pacjentów, opornych na profilaktykę, nie nadużywa już narkotyków po zakończeniu detoksykacji.

Mimo że jest to badanie pilotażowe, obecne dane pozostają jednak ważne dla realizacji dalszych badań na ten temat. Niezbędne są jednak dalsze wieloośrodkowe badania porównawcze programów profilaktyki i detoksykacji u pacjentów z MOH w celu oceny wyników i kosztów, aby zoptymalizować opiekę zdrowotną nad osobami z przewlekłym, upośledzającym bólem głowy.