Questo studio suggerisce che in una popolazione di pazienti con MOH grave, la cefalea da sospensione è diminuita significativamente nei primi 5 giorni di sospensione indipendentemente dal trattamento utilizzato per alleviare i sintomi da sospensione. Nessuna differenza è stata trovata per quanto riguarda i sintomi di astinenza associati e nel numero di farmaci di salvataggio secondo l’analisi per-protocollo, anche se il numero di farmaci di salvataggio era inferiore nei due gruppi di trattamento rispetto al placebo secondo l’analisi intention-to-treat. Il peggior mal di testa è stato registrato tra le 24 e le 72 ore del programma di astinenza e solo nel secondo giorno il metilprednisolone o il paracetamolo sono apparsi indifferentemente leggermente superiori al placebo. Le terapie di salvataggio sono state richieste solo nei primi 3 giorni del programma di astinenza quando l’intensità del mal di testa era maggiore. Inoltre, la durata media della cefalea di rimbalzo era di 7 giorni senza differenza tra il placebo e i gruppi attivi.

Nell’analisi intention-to-treat, l’intensità della cefalea da sospensione è diminuita significativamente dopo la sospensione con differenze significative tra i tre gruppi (intensità della cefalea, effetto giorni: p < 0,001, F = 10,00; effetto gruppo: p = 0,002, F = 6,17). Questa significatività statistica tra i gruppi è attribuibile alla differenza di intensità del mal di testa tra i trattamenti e i gruppi placebo. L’intensità media del mal di testa ± SD durante il ritiro era 1,51 ± 0,69 in A, 1,48 ± 0,85 in B e 1,82 ± 0,83 in C, con maggiore differenza durante il secondo e terzo giorno di ritiro (secondo giorno: 2,32 ± 0,50 in A, 1,93 ± 0,75 in B e 1,84 ± 0,52 in C; terzo giorno: 2,01 ± 0,87 in A, 1,53 ± 0,79 in B e 1,28 ± 0,68 in C). Secondo l’analisi intention-to-treat abbiamo considerato l’intensità del mal di testa dei tre pazienti del gruppo placebo che hanno abbandonato esattamente nel giorno peggiore e questo probabilmente spiega le differenze tra i gruppi. Il principale responsabile dei tre abbandoni nel gruppo placebo è probabilmente la mancanza di cecità dei neurologi. Tuttavia, questo significato non è rimasto quando si considera l’interazione tra tempo di ritiro e gruppi (intensità del mal di testa, interazione giorni-effetti di gruppo: p = 0,508, F = 0,91).

Degno di nota, indipendentemente dal trattamento di ritiro, più del 60% dei pazienti MOH resistenti alla profilassi sono tornati a un’emicrania episodica e il 73% non aveva più uso eccessivo di farmaci dopo 1 mese. Dopo i 3 mesi di follow-up, il 52% dei soggetti presentava ancora un’emicrania episodica e il 62% non era più sovrautilizzatore. Inoltre, abbiamo scoperto che il 26% dei pazienti affetti da MOH che frequentano un centro cefalee accademico terziario sono guariti con una semplice educazione sull’impatto negativo dell’uso eccessivo di farmaci e sulla terapia profilattica prescritta durante la visita ambulatoriale preliminare. L’educazione sulla MOH e la sospensione dei farmaci rimangono ancora gli elementi chiave nel trattamento della MOH, ma non c’è consenso sulla procedura di sospensione. Alcuni specialisti delle cefalee preferiscono programmi di ricovero, altri un setting ambulatoriale, tuttavia studi precedenti hanno rivelato in entrambi una significativa diminuzione dei giorni di mal di testa al mese e nel punteggio di disabilità emicrania, escludendo la superiorità di uno di questi due metodi. Tuttavia, il ritiro ospedaliero è risultato significativamente più efficace rispetto ad entrambi i consigli da soli e la strategia ambulatoriale in pazienti MOH complicati.

Molto pochi studi randomizzati controllati sono stati eseguiti al fine di verificare l’efficacia del trattamento farmacologico sulla cefalea da ritiro. Spesso, ai pazienti viene dato un breve ciclo di steroidi a diversi dosaggi e vie di somministrazione. Nel 2008 Pageler e coautori in un piccolo studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco, hanno riportato che il prednisone 100 mg somministrato per via orale una volta al giorno per i primi 5 giorni di trattamento di astinenza in ricovero ha ridotto significativamente il numero totale di ore con cefalea grave o moderata entro le prime 72 e 120 ore. Nello stesso anno Bøe e colleghi hanno eseguito uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, al fine di verificare se il prednisolone orale riduceva l’intensità del mal di testa durante i primi 6 giorni dopo la sospensione dei farmaci. I pazienti sono stati ricoverati per i primi 3 giorni e sono stati randomizzati a prednisolone 60 mg nei giorni 1 e 2, 40 mg nei giorni 3 e 4 e 20 mg nei giorni 5 e 6 o placebo. Sono stati inclusi cento pazienti con MOH, di cui 65 con emicrania, 13 con cefalea di tipo tensivo e 22 con emicrania e cefalea di tipo tensivo. Il prednisolone non era efficace sulla cefalea di rimbalzo in questo gruppo di pazienti non selezionati. Più recentemente, Rabe e colleghi hanno valutato l’efficacia di 100 mg di prednisone per 5 giorni nel trattamento della cefalea da astinenza. Si è trattato di uno studio multicentrico in doppio cieco, controllato con placebo e randomizzato che ha coinvolto 96 pazienti affetti da MOH con emicrania o cefalea episodica di tipo tensivo come mal di testa primario. Il prednisone ha ridotto l’assunzione di farmaci di soccorso senza diminuire il numero di ore con mal di testa moderato o grave e la durata della cefalea da astinenza. Infine, Taghdiri e collaboratori hanno confrontato l’efficacia di 400 mg/giorno di celecoxib per i primi 5 giorni, poi diminuito ad un tasso di 100 mg ogni 5 giorni vs prednisone 75 mg/giorno per i primi 5 giorni e poi diminuito ogni 5 giorni in 97 pazienti MOH. I pazienti trattati con celecoxib avevano un’intensità del mal di testa leggermente inferiore alla Scala Analogica Visiva durante le prime 3 settimane dopo la sospensione. Tuttavia, la frequenza del mal di testa e la richiesta di farmaci di soccorso, che erano gli endpoint primari, non differivano tra i gruppi.

Il nostro studio conferma che la sospensione dell’uso eccessivo di farmaci è curativa indipendentemente dai trattamenti del mal di testa di rimbalzo e dei sintomi, ma è necessaria solo quando l’educazione e la profilassi falliscono.

In questo studio, la profilassi è stata iniziata contemporaneamente al semplice consiglio di smettere l’uso eccessivo di farmaci, quindi non sappiamo il peso relativo delle due procedure. Inoltre, se iniziare il trattamento profilattico prima, immediatamente o dopo l’effetto della disintossicazione è un’importante questione irrisolta.

La nostra strategia di trattamento suggerita è di consigliare i pazienti con MOH e iniziare la profilassi che può essere efficace nei pazienti con emicrania cronica e uso eccessivo di farmaci come evidenziato in studi randomizzati controllati . Inoltre, recenti articoli hanno riportato che l’OnabotulinumtoxinA è efficace nella profilassi della MOH, anche per i pazienti che hanno fallito una precedente disintossicazione, e mostra una buona tollerabilità e pochi effetti collaterali, quindi questo trattamento dovrebbe essere preso in considerazione. Molti pazienti saranno in grado di ridurre l’assunzione di farmaci con riduzione dei giorni di mal di testa senza altri trattamenti più costosi e pesanti. Tuttavia, un programma strutturato di disintossicazione dovrebbe essere offerto in breve tempo quando la prima strategia fallisce senza perdere altro tempo.

Diverse limitazioni del nostro studio devono essere discusse. Prima di tutto, questo era uno studio in singolo cieco perché un disegno in doppio cieco non era fattibile nel nostro reparto neurologico. La mancanza di cecità dei neurologi è stata probabilmente la principale responsabile dei tre abbandoni nel gruppo placebo proprio nel giorno peggiore, senza aspettare un possibile miglioramento naturale. Inoltre, il fatto di essere in un centro terziario, ha probabilmente contribuito a selezionare i pazienti MOH più gravi con precedenti fallimenti terapeutici, come evidenziato nella descrizione delle caratteristiche di base. Nel nostro campione, nessun paziente è stato trattato con OnabotulinumtoxinA prima della disintossicazione perché l’arruolamento in questo studio era vicino alla fine quando il nostro servizio sanitario locale ha approvato il suo uso. In questo momento, l’arruolamento nello studio era vicino alla fine. Il placebo in questo studio era un trattamento di reidratazione che sembrava non essere meno efficace di alte dosi di farmaci attivi per via endovenosa. Le scale Zung e MIDAS sono state perse al follow-up, quindi erano utili solo per descrivere le caratteristiche di base del campione. Per lo stesso motivo non è stata eseguita una stratificazione dei pazienti per analizzare i possibili predittori dell’esito. Infine, la dimensione del campione è relativamente piccola, ma per motivi di fattibilità non abbiamo reclutato altri pazienti. Pertanto, non possiamo escludere che l’assenza di significatività statistica tra i gruppi possa essere legata al piccolo numero di pazienti in ciascun gruppo. Il vantaggio dello studio è stato infatti l’elevata omogeneità dei pazienti inclusi: tutti erano complicati e tutti avevano l’emicrania come mal di testa primario. La MOH è stata diagnosticata secondo i criteri dell’International Headache Society 2006, ma una revisione delle cartelle ha confermato che tutti i pazienti inclusi rispondevano all’emicrania cronica con MOH secondo i criteri ICHD-3 beta.

In conclusione, il metilprednisolone 500 mg i.v. e il paracetamolo (acetaminofene) 4 g/die i.v. non sono superiori al placebo alla fine del programma di disintossicazione. Il metilprednisolone e il paracetamolo, un semplice analgesico ben tollerato, hanno la stessa efficacia nel controllo della cefalea da astinenza, ma potrebbero essere superiori al placebo (sostituzione dei liquidi) nel ridurre l’intensità della cefalea di rimbalzo solo durante il secondo giorno di astinenza.

Circa il 50% dei pazienti, resistenti alla profilassi, non sono più overusers dopo la disintossicazione.

Nonostante sia uno studio pilota, i dati attuali rimangono comunque importanti per la realizzazione di ulteriori studi su questo argomento. Tuttavia, ulteriori studi comparativi e multicentrici tra i programmi di profilassi e disintossicazione nei pazienti MOH sono necessari per valutare i risultati e i costi al fine di ottimizzare la gestione sanitaria delle persone con cefalea cronica invalidante.