Abstract: The aim of this retrospective study was to identify risk factors related to unsuccessful treatment and complications with negative pressure wound therapy (NPWT). Metody. Kolejna seria pacjentów leczonych metodą NPWT z powodu ran o różnej etiologii (n = 87) w latach 2005-2007 w szpitalu ogólnym w dużym mieście (Sztokholm, Szwecja) została oceniona pod kątem ryzyka niepowodzenia leczenia i powikłań związanych z NPWT. Wyniki. U dwudziestu dziewięciu procent pacjentów leczonych metodą NPWT wystąpiły niepowodzenia w leczeniu. Najsilniejszymi czynnikami ryzyka związanymi z niepowodzeniem leczenia były odleżyny (OR 4,6) lub dodatni wynik posiewu w kierunku gronkowców (OR 3,4). Odsetek powikłań wyniósł 21%, z czego 14 pacjentów musiało przerwać leczenie. Dodatni wynik hodowli gronkowców lub Pseudomonas był silnie związany (P = 0,001) z ryzykiem wystąpienia powikłań podczas leczenia NPWT. Pacjenci z niedostatecznym krążeniem obwodowym w kończynach mieli większe ryzyko zarówno niepowodzenia leczenia, jak i powikłań. Wnioski. Wyniki prezentowanego badania podkreślają znaczenie oceny posiewów bakteryjnych i właściwej antybiotykoterapii w przypadku podejrzenia zakażenia. Stan makrokrążenia obwodowego w kończynach dolnych wydaje się mieć istotny wpływ na ryzyko niepowodzenia leczenia lub powikłań. Dlatego tak ważna jest ocena stanu krążenia obwodowego przed rozpoczęciem NPWT.

Wprowadzenie

Nowoczesna pielęgnacja ran składa się z wielu różnych materiałów opatrunkowych i technik. Komercyjna terapia podciśnieniowa (NPWT) jest stosowana w leczeniu ran o różnej etiologii od 1995 r.1 Terapia ta okazała się bezpieczna, a wyniki leczenia są takie same jak w przypadku innych metod leczenia ran.2,3 Niemniej jednak, we wcześniejszych badaniach wykazano, że wyniki NPWT mogą się różnić w zależności od etiologii rany, a czynniki związane z pacjentem mogą mieć wpływ na wyniki leczenia.4 Dlatego ważne jest, aby zidentyfikować pacjentów, którzy prawdopodobnie odnieśliby korzyści z leczenia, a co ważniejsze, tych, którzy najprawdopodobniej nie odnieśliby takich korzyści. Terapia ujemnym ciśnieniem stała się złotym standardem w przypadku niektórych rozpoznań, takich jak otwarte rany brzucha5-7 i rozejścia się ran mostka po zabiegach kardiochirurgicznych.8,9 Efekt NPWT pozostaje niejasny w przypadku ran o innej etiologii, takich jak owrzodzenia ciśnieniowe, rany pochodzenia zakaźnego, rany cukrzycowe i rany urazowe. Dotychczasowe badania budzą wątpliwości co do ich wiarygodności i rzetelności, ze względu na problemy związane z wielkością próby, metodami randomizacji, ukryciem przydziału oraz rozbieżnymi wynikami.2,3,10 Innym problemem jest fakt, że dotychczasowe badania wykazują rozbieżność w zakresie miar wyników i brak w nich oceny znaczenia klinicznego różnych zastosowanych metod pomiaru. Zdarzenia niepożądane i czynniki ryzyka związane z NPWT nie były głównym przedmiotem większości badań. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Vikatmaa i wsp.2 dotyczący efektów i bezpieczeństwa NPWT wykazał, że infekcje, podrażnienie skóry i ból podczas zmiany opatrunku piankowego były zdarzeniami niepożądanymi związanymi z tą metodą leczenia. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) otrzymała raporty o 6 zgonach i 77 urazach związanych z NPWT w latach 2008-2009.11 Krwawienie było najpoważniejszym powikłaniem i spowodowało wszystkie 6 zgonów i 17 urazów. Czynnikami zwiększającymi ryzyko powikłań krwotocznych były przeszczepy naczyniowe, rany mostka i pachwiny, leczenie przeciwzakrzepowe i usunięcie opatrunku piankowego. Najczęstszymi powikłaniami były zakażenie i zatrzymanie opatrunku piankowego.11 Nie jest zaskakujące, że istnieje duża częstość zakażeń, ponieważ wcześniejsze badania wykazały, że fermentujące bakterie gram-ujemne, takie jak Pseudomonas aeruginosa, znacznie się zmniejszyły, podczas gdy obciążenie bakteryjne Staphylococcus aureus zwiększyło się w ranach podczas leczenia NPWT.12-14 Jednak żadne z wcześniejszych badań nie obejmowało analizy ryzyka różnych typów ran lub czynników związanych z pacjentem. Celem obecnego badania była identyfikacja czynników związanych z raną i pacjentem, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia leczenia i powikłań podczas leczenia za pomocą NPWT.

Materiał i metody

To retrospektywne badanie obejmowało wszystkich kolejnych pacjentów leczonych za pomocą NPWT w latach 2005-2007 w szpitalu ogólnym w dużym mieście (Södersjukhuset, Sztokholm, Szwecja). Zgodę etyczną na przeprowadzenie tego badania uzyskano od lokalnej Komisji Etycznej (2008/2023-31). Kryteria włączenia. Do badania włączono pacjentów z każdym rodzajem rany z dowolnej kliniki szpitalnej, którzy byli leczeni metodą NPWT. Pacjenci zostali zidentyfikowani na podstawie danych z kart szpitalnych oraz dzięki wsparciu producenta, który śledził losy pacjentów poddawanych NPWT. Sytuacja wyjściowa. W celu określenia czynników specyficznych dla pacjenta i rany, cała dokumentacja medyczna została zbadana i wprowadzona do wcześniej zdefiniowanego protokołu przez doświadczoną, wyspecjalizowaną pielęgniarkę zajmującą się leczeniem ran. W przypadku wątpliwości dotyczących interpretacji dokumentacji, konsultowano się z chirurgiem ogólnym lub ortopedą w celu ostatecznej interpretacji. Informacje zawarte w protokole obejmowały płeć pacjenta, wskazania do rozpoczęcia NPWT oraz wiek w momencie rozpoczęcia leczenia. Pacjentów podzielono na 3 grupy wiekowe: < 60 lat, 60-74 lata i > 74 lata. System klasyfikacji stanu fizycznego American Society of Anesthesiologists (ASA) jest systemem oceny sprawności chorego przed zabiegiem operacyjnym.15 System klasyfikacji ASA obejmuje 6 poziomów stanu. Oceny ASA dokonywał anestezjolog prowadzący i dokumentował je w dokumentacji chorego. Niezależny anestezjolog, niebiorący udziału w projekcie, oceniał retrospektywnie i określał klasyfikację ASA w przypadkach, gdy w dokumentacji chorego brakowało danych. W analizie punktację ASA podzielono na 2 grupy: ASA w skali 1 i 2 (pacjenci zdrowi lub z łagodną chorobą układową) oraz ASA w skali ≥ 3 (pacjenci z umiarkowaną lub ciężką chorobą układową). Etiologię ran rejestrowano wstępnie, zgodnie z zapisem w dokumentacji medycznej, i do dalszej analizy podzielono na 5 grup: 1) otwarte rany pooperacyjne po zabiegach ortopedycznych lub chirurgii ogólnej (np. otwarte rany brzucha i zakażenia pooperacyjne); 2) rany związane z chorobami naczyń obwodowych, w tym rany cukrzycowe i owrzodzenia tętnicze kończyn dolnych; 3) rany spowodowane pierwotnymi zakażeniami, takimi jak martwicze zapalenie powięzi i erysipelas; 4) rany związane z urazami, których nie można było leczyć za pomocą pierwotnego zamknięcia; 5) owrzodzenia ciśnieniowe. Odnotowano następujące medyczne warunki wstępne: cukrzyca (Tak/Nie); aktualne choroby układu krążenia (Tak/Nie); miażdżyca tętnic kończyn dolnych, definiowana jako wskaźnik ciśnienia kostkowo-ramiennego < 0,8 lub ciśnienie na palcach < 30 mmHg dla pacjentów bez cukrzycy i 50 mmHg dla pacjentów z cukrzycą (Tak/Nie); lub trwające leczenie dializami (Tak/Nie). Informacje na temat nałogu palenia tytoniu (Tak/Nie) i aktualnego nadużywania alkoholu (Tak/Nie) zostały również zebrane z kart medycznych. Wszyscy pacjenci z brakującymi danymi zostali sklasyfikowani jako nie mający danej choroby lub nawyku. Leczenie. System NPWT zastosowany w badaniu to V.A.C.® Therapy (KCI, Inc, San Antonio, TX). Stosowano ciągłe ciśnienie podciśnieniowe 125 mmHg. Opatrunki zmieniano 2 lub 3 razy w tygodniu, lub częściej, w zależności od ilości płynu wytwarzanego przez ranę (lub gdy pojemnik był pełny). Wszystkie rany z tkanką martwiczą były w razie potrzeby chirurgicznie oczyszczane. Wskazania do rozpoczęcia NPWT podzielono na 4 kategorie i zapisano w protokole: 1) kontrola zakażenia i wysięku; 2) przygotowanie do innej interwencji chirurgicznej (np. wtórny szew lub przeszczep skóry); 3) optymalizacja gojenia rany, gdy inne opcje zawiodły; 4) leczenie otwartych ran brzusznych. Przeanalizowano leczenie wszystkich pacjentów, przeglądając ich karty danych, o ile możliwa była obserwacja w szpitalnym oddziale stacjonarnym lub ambulatoryjnym, oraz odnotowano czas leczenia. Czas obserwacji wynosił od 24 miesięcy do 48 miesięcy. Rejestrowano wszystkie posiewy bakteryjne pobrane podczas procesu gojenia się rany i leczenia NPWT. Wyniki. Wyniki leczenia zostały spisane z kart i podzielone na 1) leczenie zakończone sukcesem – znaczna poprawa stanu rany; rana zagojona; wykonany przeszczep skóry; wtórnie zaszyta; 2) leczenie zakończone niepowodzeniem – brak poprawy lub zwiększenie rozmiaru rany; zakażone łożysko rany; przerwanie leczenia z powodu powikłań. Wszystkie formy powikłań odnotowane w kartach pacjentów związane z leczeniem były rejestrowane (Tak/Nie) i kategoryzowane jako: 1) powikłanie związane z raną; 2) powikłanie związane z ogólnym stanem zdrowia psychicznego i fizycznego pacjenta; 3) powikłanie związane z problemami technicznymi ze sprzętem NPWT.

Analiza statystyczna

Do analizy statystycznej użyto programu SPSS 17.0 for Windows. Zmienne nominalne były testowane za pomocą testu Chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Wyniki uznawano za istotne przy P < 0,05. Regresja logistyczna (LR) została użyta do zbadania związków pomiędzy niepowodzeniem leczenia a różnymi czynnikami ryzyka. Użyto dwóch zmiennych zależnych: udany/nieudany wynik leczenia i powikłanie (Tak/Nie). Czynnikami ryzyka w modelu były zmienne: płeć, wiek, wynik w skali ASA, warunki medyczne, palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu, rodzaj rany oraz posiew bakterii (tab. 1, 3). Asocjacje przedstawiono jako ilorazy szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI). Strategia modelu była następująca. Po pierwsze, surowe asocjacje z każdym czynnikiem ryzyka były badane w modelach jednoczynnikowych. Po drugie, do badania asocjacji zastosowano modele wielowariantowe, z dostosowaniem do innych zmiennych. Zastosowano regresję krokową z testowaniem wejścia opartym na statystyce punktowej i testowaniem usunięcia opartym na statystyce stosunku prawdopodobieństwa. Dwustronne wartości P dla wejścia i usunięcia zostały ustalone odpowiednio na 0,05 i 0,1. W ten sposób uzyskano ostateczny model przedstawiający czynniki ryzyka, które były istotnie związane z niepowodzeniem leczenia lub powikłaniami. Nie stosowano imputacji dla brakujących danych. Test dobroci dopasowania Hosmera-Lemeshowa został użyty do zbadania, czy ostateczny model odpowiednio pasuje do danych, z P > 0,05 wskazującym na akceptowalne dopasowanie.16

Wyniki

Pacjenci. Dziewięćdziesięciu dwóch kolejnych pacjentów oceniono pod kątem kwalifikowalności; 87 było obserwowanych pod kątem wyników leczenia. Brakowało danych dotyczących obserwacji u 5 pacjentów (5%). Większość leczonych pacjentów stanowili mężczyźni (53, 61%). Mediana wieku wynosiła 68 lat (zakres, 16-92). Etiologia ran była następująca: rana pooperacyjna (n = 45), choroba naczyń obwodowych (n = 11), infekcja (n = 9), uraz (n = 8), odleżyna (n = 14). Sześćdziesięciu trzech (72%) pacjentów miało jakiś rodzaj chorób współistniejących. Wszyscy pacjenci (N = 87) mieli wyniki posiewów z wymazów, a 18 (21%) miało również wyniki biopsji. Nie stwierdzono różnic między wynikami posiewów i biopsji. Osiemdziesiąt jeden (93%) ran miało pozytywny wynik posiewu bakteryjnego. Pacjenci z ujemnymi posiewami byli leczeni antybiotykami przed pobraniem posiewów. Wszyscy pacjenci z dodatnimi posiewami bakteryjnymi byli leczeni antybiotykami po konsultacji ze specjalistą ds. zakażeń szpitalnych. Wyniki leczenia. Sześćdziesięciu dwóch pacjentów zostało zakwalifikowanych jako „leczenie skuteczne” (71%) i 25 jako „leczenie nieskuteczne” (29%). Najniższy wskaźnik skutecznego leczenia odnotowano u pacjentów, u których wskazaniem do leczenia było optymalne gojenie się rany, gdy inne opcje zawiodły (P = 0,03). Pacjenci z miażdżycą kończyn dolnych, pacjenci z cukrzycą, rany spowodowane chorobą naczyń obwodowych, owrzodzenia ciśnieniowe, dodatni wynik posiewu na obecność S. aureus i dodatni wynik posiewu na obecność P aeruginosa były wstępnie związane z niepowodzeniem leczenia w jednoczynnikowej analizie regresji logistycznej (Tabela 1). Wszystkie pozostałe zmienne były nieistotne. Jednak tylko odleżyny i dodatni wynik posiewu na obecność S. aureus były związane z niepowodzeniem leczenia w skorygowanym modelu regresji logistycznej z wieloma zmiennymi. Odleżyny miały o 6,2 większe prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia w porównaniu do ran spowodowanych powikłaniami pooperacyjnymi w analizie wieloczynnikowej. Posiewy bakteryjne. Dwa gatunki bakterii były związane z istotnie zwiększonym ryzykiem niepowodzenia leczenia w modelu jednozmiennym: S aureus (OR 3,4) i P aeruginosa (OR 4,4). W modelu wielozmiennym dodatni posiew na S. aureus pozostawał niezależnie związany z niepowodzeniem leczenia (prawdopodobieństwo większe o 4,7), natomiast dodatni posiew na P aeruginosa był nieistotny. U wszystkich pacjentów z dodatnim wynikiem hodowli zarówno S. aureus, jak i P. aeruginosa leczenie za pomocą NPWT zakończyło się niepowodzeniem (P = 0,01). Statystyka dobroci dopasowania Hosmera-Lemeshowa wykazała, że ostateczny model odpowiednio dopasował dane (0,28). Powikłania. Powikłania związane z NPWT odnotowano u 18 (21%) chorych (tab. 2). Największą częstość powikłań odnotowano w przypadku ran związanych z chorobą naczyń obwodowych 6/11 (55%). Przerwanie leczenia z powodu powikłań odnotowano u 14 chorych, głównie z powodu powikłań w obrębie rany oraz odczuwanego i zgłaszanego przez chorych pogorszenia jakości życia w trakcie leczenia. Tylko 1 pacjent wiązał pogorszenie jakości życia z nasileniem bólu podczas leczenia. Wszyscy pozostali zgłaszali obciążenie związane z wielokrotnymi zmianami opatrunków piankowych na sali operacyjnej, niedziałającymi urządzeniami i byciem podłączonym do maszyny przez cały dzień, jako przytłaczające. Jednowariantowa analiza regresji logistycznej wykazała, że pacjenci z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, z ranami spowodowanymi chorobą naczyń obwodowych, z dodatnim posiewem na S. aureus lub z dodatnim posiewem na P aeruginosa byli wstępnie związani z powikłaniami podczas NPWT (Tabela 3). W analizie wieloczynnikowej istotność statystyczna zniknęła dla wszystkich zmiennych, z wyjątkiem obecności S. aureus (OR 14,3) i P aeruginosa (OR 18,5), które nadal stanowiły istotne ryzyko rozwoju powikłań u pacjenta. Stwierdzono efekt konfundujący pomiędzy pacjentami z ranami spowodowanymi chorobą naczyń obwodowych a medycznym warunkiem wstępnym w postaci miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Statystyka Hosmer-Lemeshow goodness of fit wykazała, że ostateczny model adekwatnie dopasował dane (0,87).

Dyskusja

Badanie to wykazało, że 29% pacjentów leczonych NPWT doświadczyło niepomyślnego wyniku leczenia. Najsilniejszymi czynnikami ryzyka związanymi z niepowodzeniem leczenia było posiadanie odleżyny lub dodatni posiew na obecność S. aureus w ranie. W badaniu tym odnotowano również 21% odsetek powikłań, z powodu których 14 pacjentów musiało przerwać leczenie. Czynnikami ryzyka rozwoju powikłań podczas leczenia NPWT był dodatni wynik hodowli S. aureus lub P aeruginosa w ranie. Pacjenci z niedostatecznym obwodowym krążeniem naczyniowym w kończynach dolnych mieli najwyższą częstość i nieistotne statystycznie zwiększone ryzyko zarówno niepowodzenia leczenia, jak i ryzyka powikłań. Wyniki te wskazują na potrzebę dokładnej oceny krążenia obwodowego pacjenta przed rozpoczęciem NPWT. Jedną z mocnych stron tego badania jest fakt, że uczestnicy zostali wybrani z kolejnych serii, co pozwoliło uniknąć problemów związanych z tendencyjnością wyboru. Kolejną mocną stroną jest to, że przeglądając karty pacjentów można było zaobserwować przerwy w leczeniu spowodowane pogorszeniem jakości życia. Ponieważ jakość życia nie była przedmiotem zainteresowania w poprzednich badaniach, wynik ten ma istotne znaczenie, ponieważ leczenie powinno być nie tylko skuteczne, ale również możliwe do zniesienia przez pacjenta. Ponieważ brakuje badań porównujących jakość życia podczas stosowania NPTW i leczenia konwencjonalnego, jest to ważny wynik, który wymaga dalszych badań. W badaniu pilotażowym opisano również pogorszenie jakości życia pacjentów, a wniosek był taki, że leczenie może pogorszyć jakość życia u niektórych pacjentów.17 W innym małym badaniu wykazano również, że grupa leczona NPWT miała istotnie wyższy poziom lęku niż grupa kontrolna.18 Wskazuje to na możliwość wystąpienia efektów psychologicznych towarzyszących NPWT. Wiadomo, że badania, które opierają się na przeglądzie kart medycznych, wiążą się z trudnościami metodologicznymi i psychometrycznymi. Aby zmniejszyć to ryzyko, można stosować różne strategie, jak wykazali Gilbert i wsp.19 W obecnym badaniu zastosowano strategię Gilberta i wsp, z wyjątkiem zaślepienia osoby dokonującej przeglądu karty. Aby osiągnąć większą dokładność, wątpliwości w interpretacji zostały omówione w grupie badawczej w celu uzyskania konsensusu. Informacje dotyczące schorzeń można uznać za w miarę wiarygodne, ponieważ wszyscy lekarze regularnie odnotowywali te schorzenia, natomiast rejestracja nawyków palenia tytoniu i nadużywania alkoholu była często pomijana w dokumentacji medycznej. Pominięcie w dokumentacji medycznej informacji o chorobach współistniejących, interpretowanych w badaniu jako nieistniejące, może odgrywać istotną rolę przy analizie wyników i skutkować niedoszacowaniem związku między czynnikami ryzyka a wynikiem leczenia i/lub powikłaniami. Palenie tytoniu nie było istotnie związane z niepowodzeniem leczenia lub powikłaniami w tym badaniu, pomimo dowodów na szkodliwość palenia zarówno dla ostrego, jak i przewlekłego gojenia się ran.20 Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tego faktu jest to, że autorzy zinterpretowali brakujące dane jako osoby niepalące, a tym samym niedoszacowali ryzyka. Badanie to obejmowało niewielką próbę pacjentów bez kontroli, dlatego wnioski powinny być ostrożnie rozważane. Rany spowodowane chorobą naczyń obwodowych, w tym owrzodzenia stopy cukrzycowej i owrzodzenia tętnicze podudzi, miały najgorsze wyniki spośród różnych typów ran. Jest to sprzeczne z istniejącym konsensusem, że istnieją dowody na skuteczność stosowania NPWT w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej.3 Jednak w poprzednich badaniach dotyczących owrzodzeń stopy cukrzycowej pacjenci mieli wystarczające makrokrążenie obwodowe lub stan krążenia był niejasny. Brakuje dowodów na skuteczność NPWT w leczeniu ran przy istniejącym deficycie makrokrążenia obwodowego. Przeprowadzono tylko 1 randomizowane badanie kontrolowane, którego celem było określenie, czy NPWT wpływa korzystnie na gojenie owrzodzeń kończyn dolnych spowodowanych chorobą naczyń obwodowych. Wyniki tego badania, mimo że zakończyło się ono w 2006 roku, nie zostały jeszcze opublikowane.21 Prowadzi to oczywiście do pytania, dlaczego wyniki tego badania nie zostały jeszcze opublikowane. Niniejsze badanie wskazuje, że stan makrokrążenia obwodowego pacjenta ma wyraźne znaczenie dla wyniku leczenia i dlatego powinien być brany pod uwagę jako czynnik ryzyka przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu NPWT. Takie same wyniki przedstawili Clare i wsp.22 w retrospektywnym badaniu, w którym stwierdzili, że NPWT nie jest preferowana u pacjentów z niewystarczającym krążeniem obwodowym. Kairinos i wsp.23 wyjaśnili to dalej w badaniu dotyczącym perfuzji tkankowej pod opatrunkiem piankowym NPWT. Stwierdzili oni, że perfuzja w łożysku rany zmniejszyła się, a nie zwiększyła, jak sugerowały wcześniejsze badania, co przyczyniło się do jeszcze gorszego krążenia i zahamowania gojenia się rany. Silny związek pomiędzy owrzodzeniem ciśnieniowym a nieskutecznym leczeniem NPWT wskazuje, że owrzodzenie ciśnieniowe może być wystarczająco poważnym czynnikiem ryzyka i nie powinno być pomijane przy rozważaniu NPWT. Dowody na skuteczność NPWT w leczeniu odleżyn są w literaturze niejednoznaczne; na przykład NPWT w leczeniu odleżyn w okolicy miednicy nie była lepsza od konwencjonalnego leczenia ran w małym badaniu przeprowadzonym przez Wannera i wsp.24. Jednak NPWT w przypadku tych ran nadal może mieć przewagę w zakresie kontroli wysięku i może wymagać mniejszej liczby zmian opatrunków, co może zmniejszyć obciążenie pacjenta i poprawić jego jakość życia podczas leczenia.25 Podczas leczenia owrzodzeń odleżynowych jakość życia powinna być przedmiotem troski, podobnie jak gotowość na bardzo długi czas leczenia zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy. Silny związek między dodatnim wynikiem posiewu z rany na obecność S. aureus a niepowodzeniem leczenia/powikłaniami nie jest zaskakujący. Poprzednie badania wykazały, że liczba bakterii S aureus wzrasta podczas NPWT.12-14,26 Zwiększona liczba bakterii w ranie może tłumaczyć słabe wyniki leczenia, nawet jeśli pacjenci byli odpowiednio leczeni antybiotykami. Stwierdzenie, że dodatni wynik hodowli P aeruginosa w ranie był silnie związany z niepowodzeniem leczenia w modelu jednoczynnikowym i z powikłaniami w modelu wieloczynnikowym w obecnym badaniu jest trudniejsze do zrozumienia. Logicznie rzecz biorąc, P aeruginosa powinna rozwijać się w środowisku okluzyjnym i wilgotnym, tak jak w przypadku rany leczonej metodą NPWT. Jednak wcześniejsze badania wykazały, że NPWT zmniejsza obciążenie bakteryjne P aeruginosa w ranie.12-14 Zły wynik i ryzyko powikłań nie mogły być wyjaśnione żadną charakterystyką wyjściową, ponieważ nie było istotnych różnic między pacjentami z dodatnimi posiewami na P aeruginosa w ranie i tymi bez nich (dane liczbowe nie pokazane). Jedna z teorii mówi, że P aeruginosa ma zdolność do tworzenia biofilmu w ranie i może być inhibitorem gojenia się rany podczas NPWT.27 Wskazanie do rozpoczęcia NPWT również miało wpływ na czas leczenia, chociaż różnica była nieistotna statystycznie (ryc. nie pokazano). Chociaż różnica między czasem leczenia a wskazaniem nie była istotna statystycznie, jest to klinicznie interesująca obserwacja, że rany bez wyraźnego celu leczenia – innego niż tylko optymalne gojenie się rany – wymagały 1-tygodniowego (lub dłuższego) czasu leczenia. Być może rany z jasno określonym celem leczenia są staranniej monitorowane niż te, które nie mają takiego celu. Podkreśla to również znaczenie dalszej obserwacji oraz to, że zalecany przez producenta 2-tygodniowy okres obserwacji wydaje się być odpowiedni.28 Stwierdzenie, że dodatnie posiewy w kierunku S aureus i P aeruginosa są związane z niepomyślnymi wynikami leczenia i powikłaniami, odzwierciedla znaczenie posiewów bakteryjnych i odpowiedniej antybiotykoterapii w przypadku podejrzenia infekcji. Jak wykazało niniejsze badanie, stan makrokrążenia obwodowego pacjenta wydaje się mieć silny wpływ na ryzyko niepowodzenia leczenia NPWT lub powikłań. Dlatego tak ważna jest ocena krążenia obwodowego w kończynach dolnych przed rozpoczęciem NPWT i zbadanie punktu odcięcia, w którym deficyty krążenia mogą wpływać na wynik leczenia. Potrzebne są większe, prospektywne badania nad wpływem chorób współistniejących na wyniki leczenia i powikłania, szczególnie w odniesieniu do zmiennych niejednoznacznych w tym badaniu (tj. palenie tytoniu i cukrzyca).

Wnioski

W obecnym badaniu 4 pacjentów doświadczyło pogorszenia jakości życia podczas NPWT. Wpływ na pacjentów musiał być poważny, skoro chorzy wyrazili to lekarzowi, który udokumentował to w kartach medycznych i we wszystkich przypadkach przerwał leczenie. Opisano pogorszenie jakości życia pacjentów i stwierdzono, że leczenie NPWT może pogorszyć jakość życia u niektórych pacjentów. Pacjenci leczeni NPWT mają istotnie wyższy poziom lęku w porównaniu z grupą kontrolną, co wskazuje, że NPWT może towarzyszyć efekt psychologiczny. Ponieważ jednak istnieje niewiele badań dotyczących NPWT i wyników leczenia ran o różnej etiologii, istnieje potrzeba przeprowadzenia dalszych badań w celu oceny wyników NPWT i określenia, które grupy pacjentów odniosą największe korzyści z leczenia. Skuteczne i łagodne leczenie ran może zmniejszyć cierpienie i podnieść jakość życia pacjentów. Leczenie ran, które nie pozwala osiągnąć celów leczenia, może prowadzić do ryzyka dla pacjenta i powinno być unikane.

1. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 1997;38(6):563-576. 2. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-448. 3. Xie X, McGregor M, Dendukuri N. The clinical effectiveness of negative pressure wound therapy: a systematic review. J Wound Care. 2010;19(11):490-495. 4. Wallin A, Boström L, Ulfvarson J, Ottosson, C. Negative pressure wound therapy: a descriptive study. Ostomy Wound Manage. 2011;57(2):22-29. 5. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg. 2011;98(5):735-743. 6. Kaplan M. Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome. Ostomy Wound Manage. 2005;51(2A Suppl):29S-35S. 7. Swan M, Banwell P. Miejscowe podciśnienie. Advanced management of the open abdomen. Oxford Wound Healing Society; 2003. 8. Fleck T, Gustafsson R, Harding K, et al. The management of deep sternal wound infections using vacuum assisted closure (V.A.C.) therapy. Int Wound J. 2006;3(4):273-280. 9. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, Groening A, Minami K, Koerfer R. Clinical outcome of patients with deep sternal wound infection managed by vacuum-assisted closure compared to conventional therapy with open packing: a retrospective analysis. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):526-531. 10. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95(6):685-692. 11. US Food and Drug Administration. FDA Preliminary Public Health Notification: Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems; 2009. 12. Khashram M, Huggan P, Ikram R, Chambers S, Roake JA, Lewis DR. Effect of TNP on the microbiology of venous leg ulcers: a pilot study. J Wound Care. 2009;18(4):164-167. 13. Lalliss SJ, Stinner DJ, Waterman SM, Branstetter JG, Masini BD, Wenke JC. Negative pressure wound therapy reduces pseudomonas wound contamination more than Staphylococcus aureus. J Orthop Trauma. 2010;24(9):598-602. 14. Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11-17. 15. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai JL Jr, Mehta S. Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):807-813. 16. Hosmer DLS. Applied Logistic Regression. 2nd ed. New York: John Wiley and Sons Ltd; 2001. 17. Mendonca DA, Drew PJ, Harding KG, Price PE. A pilot study on the effect of topical negative pressure on quality of life. J Wound Care. 2007;16(2):49-53. 18. Keskin M, Karabekmez FE, Yilmaz E, Tosun Z, Savaci N. Vacuum-assisted closure of wounds and anxiety. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42(4):202-205. 19. Gilbert EH, Lowenstein SR, Koziol-McLain J, Barta DC, Steiner J. Chart reviews in emergency medicine research: Where are the methods? Ann Emerg Med. 1996;27(3):305-308. 20. Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. Smoking-the bane of wound healing: biomedical interventions and social influences. Adv Skin Wound Care. 2008;21(5):227-236. 21. McCarthy M. Vacuum assisted closure for the management of ischaemic rounds in the lower limb. A randomised controlled trial and in vitro studies. London: University Hospitals of Leicester NHS Trust; 2006. 22. Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int. 2002;23(10):896-901. 23. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH, et al. Negative pressure wound therapy II: Negative pressure wound therapy and increased perfusion. Czy to tylko złudzenie? Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):601-612. 24. Wanner MB, Schwarzl F, Strub B, Zaech GA, Pierer G. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more comfortable healing of pressure sores: a prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(1):28-33. 25. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs. 2007;57(5):494-504. 26. Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Bacterial colonization and healing of venous leg ulcers. APMIS. 1996;104(12):895–899. 27. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilmy w ranach przewlekłych. Wound Repair Regen. 2008;16(1):37-44. 28. KCI. V.A.C. Therapy. Kliniska riktlinjer. Referenskälla för användare. London: KCI Europe Holding BV; 2007. Ann-Mari Fagerdahl, RN; Lennart Boström, MD, PhD; i Carin Ottosson, MD, PhD pracują w Department of Clinical Science and Education, Karolinska Institutet, Sztokholm, Szwecja. Johanna Ulfvarson, RN, PhD jest z Wydziału Neurobiologii, Nauk o Opiece i Społeczeństwie, Karolinska Institutet, Sztokholm, Szwecja. Adresy korespondencyjne do: Ann-Mari Fagerdahl, RN Department of Clinical Science and Education Södersjukhuset, Karolinska Institutet Södersjukhuset S – 118 83 Stockholm, Sweden [email protected]

.