Definicja

Opieka nad ranami odnosi się do szczególnych rodzajów leczenia odleżyn, owrzodzeń skóry i innych ran, które łamią skórę. Odleżyny, zwane również „odleżynami” i określane medycznie jako odleżyny, są ranami, które powszechnie rozwijają się w punktach nacisku na ciało, gdy ciężar unieruchomionej osoby spoczywa stale na twardej powierzchni, takiej jak materac lub wózek inwalidzki. Nieprzerwany ucisk jest przyczyną powstawania odleżyn, a jego łagodzenie jest podstawą pielęgnacji ran. Inne rany, które mogą korzystać ze specjalistycznych technik pielęgnacji ran to owrzodzenia stopy cukrzycowej, owrzodzenia traumatyczne spowodowane urazem, owrzodzenia tętnic i żył spowodowane brakiem krążenia oraz oparzenia.

Cel

Cel opieki nad ranami jest dwojaki: 1) zmniejszenie nacisku na część ciała przenoszącą ciężar ciała, taką jak występ kostny (dłoń, ramię, kolano, pięta, biodro lub pośladki), która spoczywa na łóżku, wózku inwalidzkim, innej części ciała, szynie lub innym twardym przedmiocie, oraz 2) leczenie samej owrzodzonej rany, gdy skóra stała się osłabiona, zapalna i prawdopodobnie zakażona. Chociaż obecna dyskusja na temat pielęgnacji ran odnosi się głównie do owrzodzeń ciśnieniowych, inne owrzodzenia skóry i rany oparzeniowe mogą korzystać z podobnych zasad i praktyk leczenia.

Odleżyny ciśnieniowe rozwijają się u osób unieruchomionych, które są stale pozycjonowane w ten sam sposób w łóżku, na krześle lub wózku inwalidzkim, lub które mogą być w trakcji lub sparaliżowane z ograniczonym zakresem ruchu. Osoby starsze, które są osłabione przez ostrą lub przewlekłą chorobę, poddane silnej sedacji lub nieprzytomne, lub które mają obniżone funkcjonowanie umysłowe, zazwyczaj nie otrzymują normalnych sygnałów nerwowych do poruszania się, tak jak osoby mobilne. Uszkodzenie tkanki może rozpocząć się jako delikatne obszary zapalne na częściach ciała przenoszących ciężar, które stykają się z powierzchnią nośną, taką jak łóżko lub wózek inwalidzki, lub z inną częścią ciała lub urządzeniem podtrzymującym. Stały kontakt w tych punktach wywiera nacisk na skórę i tkankę miękką, odcinając normalny przepływ krwi, tlenu i składników odżywczych do tkanki (niedokrwienie), powodując śmierć komórek tkanki

(anoksja) i powstawanie odleżyn. Obecność odleżyn jest komplikowana przez ocieranie (ścinanie) lub tarcie pomiędzy powierzchnią podparcia a skórą nad występami kostnymi. U osób osłabionych, unieruchomionych, uszkodzenie skóry może nastąpić szybko, w ciągu kilku godzin lub dni. Regularne poruszanie się lub obracanie osoby jest konieczne w celu zmniejszenia nacisku, a leczenie kliniczne odleżyn jest wymagane, aby zapobiec infekcji i dalszemu rozpadowi.

Środki ostrożności

Zlecenia lekarskie są wymagane do pielęgnacji ran w celu zapobiegania i leczenia odleżyn. Czujność na stan skóry u unieruchomionych pacjentów jest krytyczna wśród opiekunów i personelu medycznego. Osoby zagrożone wystąpieniem odleżyn mogą być świadome jedynie dyskomfortu w miejscach ucisku i mogą nie zdawać sobie sprawy z obecności odleżyn lub ryzyka infekcji. Opiekunowie powinni być poinformowani o ryzyku wystąpienia odleżyn i poinstruowani o typowych objawach i środkach zapobiegawczych w celu ochrony skóry osób narażonych na ryzyko, którymi się opiekują.

Kolejne etapy powrotu do zdrowia

Opieka nad ranami jest zazwyczaj zlecana każdej unieruchomionej lub przykutej do łóżka osobie z naruszoną integralnością skóry w celu zapobieżenia rozwojowi odleżyn lub utrzymania czerwonych, delikatnych obszarów przed pogłębieniem się w poważne rany. Opieka jest zazwyczaj zapewniana przez wyspecjalizowane zarejestrowane pielęgniarki zwane „terapeutami enterostomalnymi”, które są przeszkolone w zakresie pielęgnacji skóry i ran, jak również opieki nad nietrzymaniem moczu i stolca oraz opieki nad osobami z chirurgicznym odprowadzeniem moczu lub kału (stomia). W pierwszej kolejności przeprowadzana jest dokładna ocena ryzyka, a następnie opracowywana jest odpowiednia terapia, wykorzystująca specyficzne zasady i praktyki pielęgnacji ran, które okazały się skuteczne w przypadku różnych poziomów uszkodzenia tkanek.

Ocena ryzyka

Terapeuci zajmujący się leczeniem ran będą zwracać uwagę na wszelkie warunki, takie jak choroba podstawowa, nietrzymanie moczu lub dezorientacja umysłowa, które mogą utrudniać gojenie się odleżyn. Stan odżywienia zostanie oceniony, a specyficzny plan żywieniowy może zostać opracowany w celu zapewnienia odżywiania korzystnego dla gojenia się skóry, w tym suplementów diety, żywienia dożylnego (pozajelitowego), przywrócenia równowagi azotowej i normalnego poziomu białka. Utrata wagi może być zalecana dla osób otyłych. Odleżyny będą klasyfikowane do jednego z czterech etapów w oparciu o głębokość rany i stan skóry: Etap I – skóra jest nienaruszona, zaczerwieniona (rumień) i ciepła; Etap II – utrata normalnej grubości skóry, możliwe otarcia, obrzęk i pęcherze lub złuszczanie się skóry; Etap III – pełna utrata normalnej grubości skóry, otwarta rana (krater) i możliwe odsłonięcie głębszych warstw skóry; Etap IV – pełna utrata normalnej grubości skóry i erozja tkanki podskórnej rozciągająca się na mięśnie, kości, ścięgna lub stawy, wraz z możliwym zniszczeniem kości, zwichnięciem lub złamaniem patologicznym. Terapeuci zwrócą uwagę, czy z rany sączy się wydzielina, czy obecne są nieprzyjemne zapachy lub czy w ranie znajdują się jakiekolwiek pozostałości, takie jak kawałki martwej skóry. Obecność moczu lub kału z nietrzymania moczu zostanie również odnotowana, a regularny personel opieki zostanie poinformowany o potrzebie zwiększenia środków higienicznych.

Zmniejszenie ciśnienia

Zmniejszenie lub wyeliminowanie ciśnienia jest pierwszym zadaniem opieki nad raną i wymaga współpracy z ośrodkiem pielęgniarskim lub członkiem rodziny odpowiedzialnym za opiekę na miejscu. Zalecenia dotyczące przesuwania lub obracania pacjenta będą wydawane co dwie godziny lub w innych regularnych odstępach czasu. Niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyści z leżenia płasko na plecach; inni mogą potrzebować obniżenia wezgłowia łóżka. Ścinanie może być zminimalizowane przez umieszczenie pacjenta na specjalnej powierzchni, która zmienia punkty nacisku. Niski poziom ulgi w ucisku można uzyskać stosując materace typu „egg-crate” lub poduszki na krzesła. Powierzchnie typu „egg-crate” zbudowane są z urzeźbionej pianki z głębokimi wgłębieniami pomiędzy uniesionymi punktami amortyzacji, co powoduje naprzemienny nacisk na wrażliwe miejsca. Dostępne są również inne rodzaje powietrznych, piankowych i żelowych powierzchni zmniejszających nacisk. Pacjenci na wózkach inwalidzkich mogą wymagać przeszkolenia w zakresie przenoszenia ciężaru ciała lub przechylania się na boki w celu zmniejszenia nacisku. Dla głębokich ran, oparzeń lub zapobiegania odleżynom dostępne są specjalne łóżka „o niskiej utracie powietrza” lub „z przepływem powietrza”, które zmniejszają nacisk poprzez ciągły ruch powietrza w specjalnie zaprojektowanych poduszkach lub na całej powierzchni łóżka wypełnionej milionami maleńkich kulek pokrytych silikonem. Wiele instytucji używa łóżek, które stosują te zasady, aby pomóc w gojeniu się ran wszystkich typów i zapobiec powstawaniu odleżyn u osób z grup ryzyka.

Oczyszczanie i opatrywanie ran

W przypadku bardziej powierzchownych odleżyn etapu I i II, leczenie będzie polegało na utrzymywaniu rany czystej i wilgotnej, a obszaru wokół rany czystego i suchego. Można stosować płukanie solą fizjologiczną oraz zakładanie sterylnych, leczniczych opatrunków z gazy, które pochłaniają drenaż rany i zwalczają bakterie wywołujące infekcje. Inne roztwory czyszczące o działaniu bioochronnym to kwas octowy, jodyna powidonowa i podchloryn sodu. Nie stosuje się ostrych środków antyseptycznych, mydeł i zwykłych środków do oczyszczania skóry, ponieważ mogą one uszkodzić nowo rozwijającą się tkankę. Jednakże środki osuszające, balsamy lub maści mogą być nakładane cienką warstwą na ranę trzy lub cztery razy dziennie. Należy unikać masażu zagrożonego obszaru, ponieważ sprzyja on rozpadowi skóry.

Zabiegi z hydromasażem

Zabiegi z hydromasażem w ciepłej wodzie są czasami stosowane w leczeniu owrzodzeń ciśnieniowych na rękach, dłoniach, stopach lub nogach. Technika ta usuwa zniszczone fragmenty tkanki (tkanka martwicza) poprzez nawadnianie, a następnie nakładanie mokrych i suchych opatrunków nieprzywierających. Po nałożeniu na ranę mokrego opatrunku i pozostawieniu go do wyschnięcia, jego usunięcie powoduje zebranie resztek martwiczych i nałożenie nowego opatrunku ze sterylnej, leczniczej gazy nieprzywierającej lub półprzepuszczalnego przezroczystego opatrunku samoprzylepnego, który utrzymuje obszar w suchości i zapobiega zniszczeniu zdrowej skóry w pobliżu rany, zmniejszając ryzyko infekcji. Opatrunki przylepne nie są zalecane w przypadku ran drenujących.

Terapia tlenem hiperbarycznym

Leczenie odleżyn III i IV stopnia oraz innych rodzajów owrzodzeń skóry lub ran oparzeniowych może przynieść korzyści z leczenia, które nasyca ciało tlenem. Osoba odpoczywa w ciśnieniowej hiperbarycznej komorze tlenowej, oddychając 100% tlenem przez 90 do 120 minut. Ponieważ tlen jest wchłaniany przez krew, dodatkowy tlen jest dostarczany do wszystkich komórek i tkanek, zwiększając zdolność do gojenia się ran i oczyszczając je z infekcji bakteryjnych. Komory hiperbaryczne są dostępne w większych szpitalach i centrach medycznych.

Terapia przeciwbakteryjna lub antybiotykowa

Terapia przeciwbakteryjna miejscowa lub doustna terapia antybiotykowa może być zalecana przez lekarza danej osoby w celu zapobiegania możliwym infekcjom bakteryjnym lub w celu rozwiązania problemu istniejących infekcji. Sulfadiazyna srebra jest stosowana miejscowo z dobrymi wynikami. Antybiotyki przyjmowane doustnie obejmują penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy, sulfonamidy, metronidazol i trimetoprim. Wybór opiera się na specyficznych bakteriach wywołujących zakażenie lub na uzyskaniu jak najszerszego pokrycia. Biopsja tkanki może być wykonana w celu zidentyfikowania bakterii sprawczych.

Debridement and Debriding Agents

Leczenie chirurgiczne jest często potrzebne w przypadku ran wykazujących słabą odpowiedź na standardowe leczenie ran. Debridement jest procedurą chirurgiczną, która wykorzystuje skalpel lub środki chemiczne do usuwania martwej tkanki (resztek martwiczych) z ran w stadium III i IV. Debridement enzymatyczny wykorzystuje enzymy proteolityczne, które niszczą kolagen i martwicze resztki rany bez uszkadzania nowej tkanki. Mechaniczne oczyszczanie lub „ostre oczyszczanie” wykonywane za pomocą skalpela rozluźnia martwiczą tkankę i usuwa ją, aby pobudzić wzrost nowej tkanki. Debridement wiąże się z utratą krwi i może nie być możliwy u osób, które są anemiczne lub nie mogą sobie pozwolić na utratę krwi.

Dywersja moczowa lub kałowa

Osoby z inkontynencją mogą wymagać zabiegu chirurgicznego (dywersja moczowa lub kałowa) w celu przekierowania przepływu moczu lub kału, aby utrzymać ranę w czystości, zmniejszając prawdopodobieństwo infekcji i zachęcając do pozytywnej odpowiedzi na leczenie.

Chirurgia rekonstrukcyjna

Rany w stadium III i IV mogą wymagać konsultacji z chirurgiem plastycznym w celu oceny korzyści wynikających z chirurgii rekonstrukcyjnej. Chirurgia rekonstrukcyjna obejmuje całkowite usunięcie owrzodzonego obszaru i otaczającej tkanki (wycięcie), usunięcie kości, przepłukanie obszaru solą fizjologiczną (płukanie) w celu usunięcia nadmiaru bakterii oraz umieszczenie drenu w ranie na kilka dni, dopóki nie zniknie ryzyko zakażenia i nie pojawią się oznaki gojenia. Mniejsze rany można następnie zamknąć szwami. Chirurgia plastyczna może wykonać chirurgiczne wycięcie większego obszaru rany, umieszczając na tym obszarze płat skóry z innej części ciała, aby zapewnić nową powierzchnię tkanki. Przeszczepy skóry i inne rodzaje płatów mogą być również używane do chirurgicznego zamknięcia (wtórnego zamknięcia) wyciętych ran.

Wyzwania

Leczenie istniejących odleżyn i zapobieganie nawrotom jest długim, żmudnym zadaniem dla specjalistów od leczenia ran i opiekunów, wymagającym cierpliwości i stałej opieki. Upośledzona mobilność jest czynnikiem decydującym o rozwoju odleżyn, ale ryzyko u osób unieruchomionych lub przykutych do łóżka jest zwiększone przez ostre lub przewlekłe choroby lub schorzenia, które mogą osłabić mięśnie lub tkanki miękkie, lub które zmniejszają krążenie krwi, co pozbawia tkanki potrzebnego tlenu i powoduje, że skóra jest cieńsza i bardziej podatna na pękanie i infekcje. Do stanów występujących u unieruchomionych osób starszych, które mogą zagrażać integralności skóry, zwiększać ryzyko powstania odleżyn lub utrudniać gojenie się odleżyn, należą:

• atoskleroza lub choroba naczyń obwodowych
• choroba serca
• cukrzyca
• rak
• anemia
• nietrzymanie moczu, niemożność kontrolowania oddawania moczu lub stolca
• niedożywienie
• otyłość
• udar, paraliż (paraplegia) lub uszkodzenie rdzenia kręgowego
• utrata czucia (jak w paraliżu) z osłabionym odczuwaniem bólu
• chroniczne zakażenie
• palenie tytoniu, Gdy terapeuci zapewniają regularną opiekę osobom z istniejącymi odleżynami lub zagrożonym odleżynami, postępy mogą być utrudnione, jeśli opiekunowie nie są w stanie zidentyfikować oznak ostrzegawczych rozpadu skóry podczas regularnej kontroli, nie zapewniają regularnych kąpieli lub opieki w przypadku nietrzymania moczu, lub nie są konsekwentni w przemieszczaniu pacjentów w razie potrzeby, aby wspierać trwające leczenie. Aby osiągnąć dobre wyniki, terapeuci muszą udzielić opiekunom odpowiednich instrukcji i zapewnić konsekwentną opiekę danej osobie.
  

  Ryzyko

  Ryzyko jest wysokie w przypadku nawrotów odleżyn i pogłębiania się istniejących odleżyn do poważnych infekcji, szczególnie u osób osłabionych przez zły stan odżywienia, przewlekłe choroby lub obniżoną funkcję układu odpornościowego. Po operacji odleżyn mogą wystąpić powikłania, w tym krwawienie pod skórą (krwiak), zakażenie bakteryjne i nawrót rany. Amputacja może być konieczna, jeśli rany nie chcą się zagoić lub operacja rekonstrukcyjna nie jest możliwa ze względu na zły ogólny stan zdrowia. Zakażenie w głębokich ranach może rozprzestrzenić się do krwi i całego ciała, stając się zagrożeniem dla życia. Osoby z wysokim ryzykiem wystąpienia odleżyn są również bardziej narażone na przewlekłą infekcję i śmierć.

  KEY TERMS

  Anoxia -Zmniejszony lub prawie całkowity brak tlenu we krwi, komórkach i tkankach ciała, co prowadzi do śmierci tkanek.

  Debridement -Odcięcie lub „wycięcie” martwej tkanki z rany.

  Erythema – Zaczerwienienie i ocieplenie skóry spowodowane rozszerzeniem małych naczyń krwionośnych (naczyń włosowatych) pod skórą.

  Excision – Usunięcie tkanki, organu, kończyny lub innej części ciała przez cięcie.

  Friction – Siła wywierana, gdy dwie powierzchnie przesuwają się względem siebie, np. przesuwanie pacjentów po łóżku lub innej powierzchni nośnej.

  Hematoma – Obszar krwi, która zebrała się i pozostaje zamknięta pod skórą lub w obrębie narządu lub tkanki ciała.

  Niedokrwienie – Zlokalizowana niedokrwistość wynikająca ze zmniejszonego przepływu krwi i tlenu do narządów i tkanek, w tym skóry.

  Złamanie patologiczne – Złamanie, które występuje samoistnie w osłabionym miejscu kości.

  Ścinanie -Naprężenie mechaniczne występujące w płaszczyźnie dotkniętego obszaru, takie jak odleżyny na dolnej części pleców lub biodrze.

  Wrzód -Zapalny wrzód lub „zmiana” występująca na powierzchni, takiej jak skóra lub błona śluzowa narządu, zwykle powodująca przerwanie skóry lub błony i w rezultacie utratę tkanki.

  Wyniki

  Gdy zapewniona jest konsekwentna opieka, w tym usunięcie lub zmniejszenie źródła nacisku, zwrócenie uwagi na ogólny stan zdrowia pacjenta i leżące u jego podłoża schorzenia oraz leczenie istniejących ran, odleżyny zwykle goją się od dwóch do czterech tygodni po rozpoczęciu leczenia. Aby uzyskać dobre wyniki leczenia chirurgicznego, należy unikać infekcji i powikłań. Zapobieganie nawrotom odleżyn wymaga regularnego nadzoru i unikania nacisku na wrażliwe miejsca.

  Źródła

  KSIĄŻKI

  „Wound Healing.” Disease Prevention and Treatment. Expanded 4th ed. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

  Haggerty M, Culvert LL. „Bedsores.” Gale Encyclopedia of Surgery. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

  WEBSITES

  Salcido R, Popescu A. „Pressure Ulcers and Wound Care.” eMedicine Specialties. The Medscape Journal. Dostępne pod adresem www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Uaktualnione 10 sierpnia 2006. Accessed March 17, 2008.

  Revis DR. „Decubitus Ulcers.” eMedicine Continuing Education, dostępne pod adresem emedicine.com. Updated August 2003. Accessed March 17, 2008.

  ORGANIZATIONS

  National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

  L. Lee Culvert