Definición

El cuidado de las heridas se refiere a tipos específicos de tratamiento de las llagas por presión , las úlceras cutáneas y otras heridas que rompen la piel. Las úlceras por presión, también llamadas «úlceras de cama» y denominadas médicamente como úlceras por decúbito, son heridas que suelen desarrollarse en puntos de presión del cuerpo cuando el peso de un individuo inmovilizado descansa continuamente sobre una superficie dura, como un colchón o una silla de ruedas. La presión ininterrumpida es la causa de las úlceras por presión y aliviar la presión es el pilar del cuidado de las heridas. Otras heridas que pueden beneficiarse de las técnicas especializadas de cuidado de heridas son las úlceras del pie diabético, las úlceras traumáticas causadas por lesiones, las úlceras arteriales y venosas causadas por falta de circulación y las quemaduras.

Propósito

El propósito del cuidado de las heridas es doble: 1) aliviar la presión sobre una parte del cuerpo que soporta peso, como una prominencia ósea (mano, brazo, rodilla, talón, cadera o nalgas) que descansa sobre una cama, silla de ruedas, otra parte del cuerpo, una férula u otro objeto duro, y 2) tratar la propia herida ulcerada cuando la piel se ha debilitado, inflamado y posiblemente infectado. Aunque el presente debate sobre el cuidado de las heridas se refiere principalmente a las úlceras por presión, otras úlceras cutáneas y las heridas por quemaduras pueden beneficiarse de principios y prácticas de tratamiento similares.

Las úlceras por presión se desarrollan en individuos inmovilizados que están constantemente colocados de la misma manera en una cama, silla o silla de ruedas o que pueden estar en tracción o paralizados con un rango de movimiento limitado. Las personas mayores que están comprometidas por una enfermedad aguda o crónica, bajo fuerte sedación o inconscientes, o que tienen un funcionamiento mental reducido, normalmente no reciben las señales nerviosas normales para moverse como lo hacen las personas móviles. El daño tisular puede comenzar en forma de zonas sensibles e inflamadas en las partes del cuerpo que soportan el peso y que están en contacto con una superficie de apoyo, como la cama o la silla de ruedas, o con otra parte del cuerpo o un dispositivo de apoyo. El contacto constante en estos puntos ejerce presión sobre la piel y los tejidos blandos, cortando el flujo normal de sangre, oxígeno y nutrientes a los tejidos (isquemia ), lo que provoca la muerte de las células de los tejidos

(anoxia ) y la formación de úlceras por presión. La presencia de llagas se complica por el roce (cizallamiento) o la fricción entre la superficie de apoyo y la piel sobre las prominencias óseas. En individuos comprometidos e inmovilizados, la ruptura de la piel puede ocurrir rápidamente en horas o días. Es necesario mover o girar al individuo con regularidad para aliviar la presión, y se requiere un tratamiento clínico de las úlceras por presión para prevenir la infección y una mayor descomposición.

Precauciones

Se requieren órdenes de los médicos para el cuidado de las heridas diseñado para prevenir y tratar las úlceras por presión. La vigilancia del estado de la piel en los pacientes inmovilizados es fundamental entre los cuidadores y el personal médico. Es posible que las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión sólo sean conscientes de las molestias en los puntos de presión y no sean conscientes de la presencia de úlceras o del riesgo de infección. Los cuidadores deben ser informados del riesgo de úlceras por presión e instruidos sobre los signos típicos y las medidas preventivas para proteger la piel de los individuos de riesgo a su cargo.

Pasos de la recuperación

Los cuidados de las heridas suelen ordenarse para cualquier individuo inmovilizado o encamado con la integridad de la piel comprometida con el fin de prevenir el desarrollo de úlceras por presión o para evitar que las zonas rojas y sensibles se conviertan en heridas graves. Los cuidados suelen estar a cargo de enfermeras registradas especializadas, llamadas «terapeutas enterostomales», que están formadas en el cuidado de la piel y de las heridas, así como en el cuidado y la reeducación de la incontinencia, y en el cuidado de personas con eliminación urinaria o fecal desviada quirúrgicamente (ostomía). En primer lugar se lleva a cabo una evaluación exhaustiva de los riesgos y la terapia se diseña en consecuencia, empleando principios y prácticas específicos para el cuidado de las heridas que han demostrado ser eficaces para los distintos niveles de lesión tisular.

Evaluación de riesgos

Los terapeutas enterostomales tomarán nota de cualquier condición, como enfermedades subyacentes, incontinencia o confusión mental, que pueda impedir la recuperación de las úlceras por presión. Se evaluará el estado nutricional y puede diseñarse un plan dietético específico para proporcionar una nutrición que beneficie a la cicatrización de la piel, incluidos los suplementos dietéticos, la alimentación intravenosa (parenteral), el restablecimiento del equilibrio de nitrógeno y los niveles normales de proteínas. Se puede recomendar la pérdida de peso para los individuos obesos. Las úlceras por presión se clasificarán en uno de los cuatro estadios según la profundidad de la herida y el estado de la piel: El estadio I presenta una piel intacta con enrojecimiento (eritema) y calor; el estadio II presenta una pérdida del grosor normal de la piel, una posible abrasión, hinchazón y ampollas o descamación de la piel; el estadio III presenta una pérdida total del grosor normal de la piel, una herida abierta (cráter) y una posible exposición de las capas más profundas de la piel; el estadio IV presenta una pérdida total del grosor normal de la piel y una erosión del tejido subyacente que se extiende hasta el músculo, el hueso, el tendón o la articulación, junto con una posible destrucción ósea, dislocación o fracturas patológicas. Los terapeutas observarán si las heridas están drenando, si hay malos olores o si hay restos, como trozos de piel muerta, en la herida. También se anotará la presencia de orina o heces por incontinencia y se aconsejará al personal de cuidados habituales sobre la necesidad de aumentar las medidas higiénicas.

Alivio de la presión

La reducción o eliminación de la presión es la primera tarea del cuidado de la herida y requiere la cooperación del centro de enfermería o del familiar responsable de los cuidados in situ. Se harán recomendaciones para cambiar o girar al paciente cada dos horas u otros intervalos regulares. Algunos pacientes pueden beneficiarse de estar tumbados boca arriba; otros pueden necesitar que se baje la cabecera de la cama. El cizallamiento puede minimizarse colocando al paciente sobre una superficie especial que altere los puntos de presión. Se puede obtener un bajo nivel de alivio de la presión utilizando colchones con forma de huevo o cojines para sillas. Las superficies con forma de huevo están construidas con espuma esculpida con hendiduras profundas entre los puntos elevados del acolchado, lo que alterna la presión en las zonas vulnerables. Existen otros tipos de superficies de aire, espuma y gel para aliviar la presión. Es posible que los pacientes en silla de ruedas deban ser entrenados para cambiar su peso o inclinarse de lado a lado para aliviar la presión. Para las heridas profundas, las quemaduras o la prevención de las úlceras por presión, existen camas especiales de «baja pérdida de aire» o «fluidificadas por aire» que alivian la presión mediante el movimiento constante del aire dentro de almohadas especialmente diseñadas o dentro de toda la superficie de la cama rellena de millones de diminutas perlas recubiertas de silicona. Muchas instituciones utilizan camas que emplean estos principios para ayudar a curar heridas de todo tipo y evitar que se produzcan úlceras por presión en personas de riesgo.

Limpieza y vendaje de la herida

Para las úlceras por presión más superficiales de los estadios I y II, el tratamiento consistirá en mantener la herida limpia y húmeda, y la zona que la rodea limpia y seca. Pueden utilizarse lavados salinos y la colocación de apósitos de gasa estériles antiadherentes medicados que absorben el drenaje de la herida y combaten las bacterias causantes de infecciones. Otras soluciones de limpieza bioprotectoras son el ácido acético, la povidona yodada y el hipoclorito de sodio. No se utilizan antisépticos fuertes, jabones ni limpiadores habituales de la piel porque pueden dañar el tejido recién desarrollado. Sin embargo, pueden aplicarse agentes secantes, lociones o pomadas en una fina capa sobre la herida tres o cuatro veces al día. Debe evitarse el masaje de cualquier zona de riesgo porque favorece la ruptura de la piel.

Tratamiento de hidromasaje

Los tratamientos de hidromasaje con agua caliente se utilizan a veces para tratar las úlceras por presión en brazos, manos, pies o piernas. Esta técnica elimina los fragmentos de tejido destruidos (tejido necrótico) por la fuerza de la irrigación seguida de la aplicación de apósitos antiadherentes húmedos y secos. Después de aplicar un apósito húmedo a la herida y dejarlo secar, su retirada recoge los restos necróticos y se aplica un nuevo apósito de gasa antiadherente estéril y medicada o apósitos adhesivos transparentes semipermeables para mantener la zona seca y evitar la destrucción de la piel sana cercana a la herida, reduciendo el riesgo de infección. Los apósitos adhesivos no se recomiendan para las heridas que drenan.

Terapia de oxígeno hiperbárico

El tratamiento de las úlceras de decúbito en estadio III y IV, y de otros tipos de úlceras cutáneas o heridas por quemaduras, puede beneficiarse del tratamiento que satura el cuerpo con oxígeno. El individuo descansa en una cámara de oxígeno hiperbárica presurizada, respirando oxígeno al 100% durante 90 a 120 minutos. A medida que la sangre absorbe el oxígeno, se proporciona oxígeno adicional a todas las células y tejidos, lo que aumenta la capacidad de curación y la eliminación de la infección bacteriana. Las cámaras hiperbáricas están disponibles en los hospitales y centros médicos más grandes.

Terapia antimicrobiana o antibiótica

La terapia tópica antimicrobiana o la terapia antibiótica oral pueden ser recomendadas por el médico del individuo para prevenir una posible infección bacteriana o para tratar la infección existente. La sulfadiazina de plata se aplica por vía tópica con buenos resultados. Los antibióticos que se toman por vía oral son las penicilinas, las cefalosporinas, los aminoglucósidos, las sulfonamidas, el metronidazol y la trimetoprima. La selección se basa en las bacterias específicas que causan la infección o en la obtención de una cobertura lo más amplia posible. Puede realizarse una biopsia de tejido para identificar las bacterias causantes.

Desbridamiento y agentes desbridantes

El tratamiento quirúrgico es a menudo necesario para las heridas que muestran una mala respuesta al cuidado estándar de las mismas. El desbridamiento es un procedimiento quirúrgico que utiliza un bisturí o productos químicos para eliminar el tejido muerto (restos necróticos) de las heridas en estadio III y IV. El desbridamiento enzimático utiliza enzimas proteolíticas que destruyen el colágeno y los restos necróticos de la herida sin dañar el tejido nuevo. El desbridamiento mecánico o «desbridamiento cortante» realizado con un bisturí afloja el tejido necrótico y lo elimina para favorecer el crecimiento de tejido nuevo. El desbridamiento va acompañado de pérdida de sangre y puede no ser posible en individuos anémicos o que no pueden permitirse perder sangre.

Desviación urinaria o fecal

Los individuos incontinentes pueden requerir un procedimiento quirúrgico (desviación urinaria o fecal) para redirigir el flujo de material urinario o fecal para mantener la herida limpia, reduciendo la probabilidad de infección y fomentando una respuesta positiva al tratamiento médico.

Cirugía reconstructiva

Las heridas en fase III y IV pueden requerir la consulta con un cirujano plástico para evaluar los beneficios de la cirugía reconstructiva. La cirugía reconstructiva implica la eliminación completa de la zona ulcerada y del tejido circundante (escisión), el desbridamiento del hueso, el lavado de la zona con suero fisiológico (lavado) para eliminar el exceso de bacterias y la colocación de un drenaje en la herida durante varios días hasta que desaparezca el riesgo de infección y se evidencie la curación. Las heridas más pequeñas pueden suturarse. La cirugía plástica puede seguir a la escisión quirúrgica de una zona más grande de la herida, colocando un colgajo de piel de otra parte del cuerpo sobre la zona para proporcionar una nueva superficie de tejido. También pueden utilizarse injertos de piel y otros tipos de colgajos para el cierre quirúrgico (cierre secundario) de las heridas extirpadas.

Desafíos

Curar las úlceras por presión existentes y prevenir su reaparición es una tarea larga y ardua para los profesionales y cuidadores de las heridas, que requiere paciencia y cuidados constantes. El deterioro de la movilidad es el factor crítico para el desarrollo de las úlceras por presión, pero el riesgo en las personas inmovilizadas o postradas en cama se ve incrementado por enfermedades o afecciones agudas o crónicas que pueden debilitar los músculos o los tejidos blandos o que reducen la circulación sanguínea, lo que roba a los tejidos el oxígeno necesario y hace que la piel sea más fina y tenga más probabilidades de romperse e infectarse. Las condiciones en los adultos mayores inmovilizados que pueden comprometer la integridad de la piel, aumentar el riesgo de desarrollo de úlceras por presión o impedir la curación de las mismas, incluyen:

• ateroslerosis o enfermedad vascular periférica
• enfermedad cardíaca
• diabetes
• cáncer
• anemia
• incontinencia, incapacidad para controlar la micción o las deposiciones
• malnutrición
• obesidad
• infarto cerebral, parálisis (paraplejia) o lesión de la médula espinal
• pérdida sensorial (como en la parálisis) con disminución del sentido del dolor
• infección crónica
• tabaco, Cuando los terapeutas proporcionan cuidados regulares a personas con úlceras por presión existentes o con riesgo de padecerlas, el progreso puede verse dificultado si los cuidadores no son capaces de identificar los signos de advertencia de la ruptura de la piel en una inspección periódica, no proporcionan baños regulares o cuidados para la incontinencia, o no son coherentes a la hora de mover a los pacientes según sea necesario para apoyar el tratamiento en curso. Los terapeutas deben proporcionar instrucciones adecuadas a los cuidadores y una atención constante a la persona para lograr buenos resultados.
  

  Riesgos

  El riesgo de que las úlceras por presión vuelvan a aparecer y de que las úlceras existentes se conviertan en una infección grave es alto, especialmente en personas con un estado nutricional deficiente, una enfermedad crónica o una función reducida del sistema inmunitario. Tras la cirugía de las úlceras por presión pueden producirse complicaciones, como hemorragias bajo la piel (hematomas), infecciones bacterianas y reaparición de la herida. La amputación puede ser necesaria si las heridas no cicatrizan o si la cirugía reconstructiva no es una opción debido al mal estado de salud general. La infección en las heridas profundas puede extenderse a la sangre y a todo el cuerpo, convirtiéndose en una amenaza para la vida. Las personas con alto riesgo de padecer úlceras por presión también corren un mayor riesgo de sufrir una infección crónica y la muerte.

  Términos clave

  Anoxia: ausencia reducida o casi total de oxígeno en la sangre, las células y los tejidos del organismo, lo que provoca la muerte de los tejidos.

  Desbridamiento: cortar o «extirpar» el tejido muerto de una herida.

  Eritema – Enrojecimiento y calor de la piel causados por la dilatación de los pequeños vasos sanguíneos (capilares) bajo la piel.

  Excisión – Extirpación de un tejido, órgano, miembro u otra parte del cuerpo mediante un corte.

  Fricción – Fuerza que se ejerce cuando dos superficies se mueven una sobre la otra, como el movimiento de los pacientes sobre una cama u otra superficie de apoyo.

  Hematoma: zona de sangre que se ha acumulado y permanece confinada bajo la piel o dentro de un órgano o tejido corporal.

  Esquemia: anemia localizada derivada de la reducción del flujo de sangre y oxígeno a los órganos y tejidos, incluida la piel.

  Fractura patológica: fractura que se produce espontáneamente en una zona debilitada del hueso.

  Corte – Esfuerzo mecánico experimentado en el plano de la zona afectada, como las úlceras por presión en la parte baja de la espalda o la cadera.

  Ulcera – Llaga o «lesión» inflamada que se produce en una superficie, como la piel o la membrana mucosa de un órgano, que suele romper la piel o la membrana y provocar la pérdida de tejido.

  Resultados

  Cuando se proporcionan unos cuidados constantes que incluyen la eliminación o reducción de la fuente de presión, la atención a la salud general del paciente y a su estado subyacente, y el tratamiento de las heridas existentes, las úlceras por presión suelen curarse entre dos y cuatro semanas después de iniciar el tratamiento. Para obtener resultados quirúrgicos satisfactorios, deben evitarse las infecciones y las complicaciones. La prevención de la reaparición de las úlceras por presión requiere una vigilancia regular y evitar la presión en las zonas vulnerables.

  Recursos

  LIBROS

  «Curación de heridas». Prevención y tratamiento de enfermedades. Ampliación 4ª ed. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

  Haggerty M, Culvert LL. «Bedsores». Gale Encyclopedia of Surgery. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

  WEBSITES

  Salcido R, Popescu A. «Pressure Ulcers and Wound Care.» eMedicine Specialties. The Medscape Journal. Disponible en www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Actualizado el 10 de agosto de 2006. Consultado el 17 de marzo de 2008.

  Revis DR. «Decubitus Ulcers». eMedicine Continuing Education, Disponible en emedicine.com. Actualizado en agosto de 2003. Accessed March 17, 2008.

  ORGANIZACIONES

  National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

  L. Lee Culvert