WYNIKI

Osiemdziesiąt sześć poufnych wywiadów przeprowadzono z losowo wybraną próbą 36 członków personelu apteki, 36 członków oddziału opieki nad pacjentem (w tym pielęgniarek i lekarzy) oraz wybraną próbą 14 kluczowych administratorów szpitala. Cztery osoby odmówiły udziału w badaniu, mniej więcej po jednej z każdej grupy. Czas trwania wywiadów wahał się od 30 minut do około 12 godzin. Wszyscy trzej badacze wzięli udział w niektórych wywiadach, z 85% wywiadów przeprowadzonych przez dwóch badaczy (MT i KF).

Ogólnie rzecz biorąc, uczestnicy byli niezwykle otwarci i otwarci. Notatki terenowe zarejestrowane przez badaczy zawierały ich ocenę szczerości uczestników. W jednej skrajności, kilka pielęgniarek traktował wywiad jak zeznania prawne, dając krótkie odpowiedzi, powstrzymując się od podawania przykładów, i twierdząc, utraty pamięci. Częściej farmaceuci, pielęgniarki i lekarze najwyraźniej wykorzystywali wywiad do opowiadania o wydarzeniach, które ich dotyczyły. Uczestnicy często spontanicznie opisywali swoją wiedzę z pierwszej ręki na temat błędu w stosowaniu leków lub potencjalnie szkodliwej sytuacji, niezależnie od pytania zadanego przez prowadzącego wywiad.

Definicje i zbieranie informacji

Definicje utrudniające zgłaszanie incydentów w szpitalu

Gdy zapytaliśmy pracowników apteki szpitalnej, jak definiują incydent podlegający zgłoszeniu, stwierdziliśmy, że klasyfikacja błędu jako incydentu podlegającego zgłoszeniu zależała od miejsca wykrycia zdarzenia. Jak wyjaśnił jeden z członków zespołu zarządzającego apteką:

„Naprawdę, różnica między incydentem a błędem, incydentem jest taka, że wydostał się poza nasz dział”. (Zespół zarządzający apteką 28)

Jeżeli błąd, taki jak niewłaściwa dawka, został wykryty, gdy lek był nadal pod kontrolą apteki, nie został zdefiniowany jako incydent podlegający zgłoszeniu. Jednakże, jeśli błąd został wykryty, gdy lek został wysłany poza aptekę, mógł zostać uznany za zdarzenie podlegające zgłoszeniu i ewentualnie zgłoszony do szpitalnego systemu raportowania zdarzeń. Na przykład, farmaceuta określił błąd wykryty w aptece jako „nie-zdarzenie”. Jeden z członków zespołu zarządzającego apteką podkreślił, że farmaceuci rutynowo podwójnie sprawdzali pracę tych, którzy pisali i wypełniali zamówienia i wyłapywali ich błędy, którego to terminu używał zamiennie z błędami lekowymi:

„Błąd jest czymś, co dla mnie jest tylko w naszym dziale. To nawet dlatego, że jesteśmy przystosowani do złapania tego. To jest część naszego procesu; więc akceptujemy to jako część przepływu, niestety.” (Zespół zarządzający apteką 28)

Z perspektywy apteki, ten schemat kategoryzacji ma sens. Jeśli błąd lekowy został wykryty i skorygowany zanim leki opuściły aptekę, wówczas błąd nie mógł stanowić zagrożenia dla pacjenta. Jednakże, gdy farmaceuta skorygował pozornie rutynowy błąd, ten sam rodzaj błędu mógł potencjalnie zagrażać przyszłym pacjentom. Klasyfikacja błędów jako rutynowych lub nie-zdarzeniowych spowodowała utratę informacji dla szpitala, ponieważ niektóre z błędów wykrytych w aptece pochodziły częściowo z działań podjętych poza apteką.

Definicje promujące uczenie się w aptece szpitalnej

Błędy skorygowane w aptece i skategoryzowane jako „nie-zdarzeniowe” nie spowodowały całkowitej utraty informacji i nie ograniczyły zdolności apteki do uczenia się na podstawie swoich doświadczeń. Znaleźliśmy trzy przykłady uczenia się, które miało miejsce w aptece pomimo utraty informacji dla szpitala.

Interwencje

Apteka użyła terminu „interwencje” do zdefiniowania i sklasyfikowania niektórych zdarzeń wykrytych w aptece. Na przykład, jeśli farmaceuta zauważył błędną dawkę podczas wprowadzania zlecenia komputerowego, zadzwonił do lekarza i skorygował błąd zanim lek opuścił aptekę, zostało to zdefiniowane jako interwencja (ryc. 2). Jak wyjaśnił członek zespołu zarządzającego apteką:

„Interwencje farmaceutów są niezwykle ważne. Są to telefony, które zmieniają to, co nazywamy błędami w przepisywaniu w zmienione zlecenia, a gdyby nie dzwonili, wtedy błędy w przepisywaniu wpadłyby do programu zgłaszania incydentów medycznych.” (Zespół zarządzający apteką 79)

Farmaceutów personelu zachęcano do śledzenia i zgłaszania interwencji, których dokonali, w tym korekty błędów w przepisywaniu leków przez lekarza, wyjaśnień recept i proaktywnych zaleceń farmaceutów, takich jak alternatywne metody dawkowania. Doświadczony personel apteki przeglądał dane dotyczące interwencji i szukał odkrywczych trendów. W ten sposób apteka wykorzystała informacje o niektórych błędach, które zostały wykryte w aptece, ale nie zostały zgłoszone do szpitalnego systemu zgłaszania incydentów.

Nieformalne definicje

Farmaceuci stworzyli również nieformalne definicje zdarzeń związanych z bezpieczeństwem. Niektórzy farmaceuci używali terminu „dobry chwyt”, aby zdefiniować wykrycie błędu poprzez zauważenie subtelnych wskazówek. Inni mówili o „wypadku, który czeka, aby się wydarzyć” lub zauważyli potencjalnie niebezpieczną sytuację, zanim doprowadziła ona do błędu, np. podobnie nazwane leki umieszczone w porządku alfabetycznym na półce. Jeszcze inny farmaceuta opisał potencjalnie niebezpieczną sytuację jako:

„To mnie trochę przygotowuje na problem.” (farmaceuta 19)

Te nieformalnie zdefiniowane zdarzenia były omawiane wśród personelu podczas przerw, na zebraniach pracowniczych i za pośrednictwem poczty elektronicznej, jak wspominał jeden z farmaceutów:

„Jeśli jest to coś, co może się zdarzyć wielu pacjentom, niektórzy wysyłają e-maila o treści 'To prawie się zdarzyło, wszyscy bądźcie ostrożni’. Tego rodzaju… przekazują to za pośrednictwem poczty elektronicznej, nie określając konkretnych osób. Wiesz, 'Uwaga! My popełniliśmy ten błąd, ktoś inny też może, więc uważajcie, bądźcie ostrożni”. (Farmaceuta 9)

Farmaceuci pracowniczy wychwytywali własne błędy w aptece i umożliwiali swoim kolegom uczenie się z ich doświadczeń.

Organizacyjne programy uczenia się

Zespół zarządzający apteką promował nieformalne i formalne organizacyjne programy uczenia się lub zestawy powiązanych rutyn, które aktywnie gromadziły i wykorzystywały informacje o potencjalnych problemach zidentyfikowanych przez farmaceutów pracowniczych. Większość farmaceutów, z którymi rozmawialiśmy, opisywała, jak swobodnie wyrażali swoje obawy wobec przełożonych w związku z błędami, które zostały wychwycone w aptece. Jak opisał jeden z farmaceutów:

„Jeden z farmaceutów wpadał na pomysł, a następnie rozmawiał nieformalnie w różnych momentach z innymi farmaceutami, a oni mówili: 'O tak! To jest świetny pomysł. Wtedy jeden z tych farmaceutów poszedłby z nią porozmawiać, również nieformalnie. Zazwyczaj, kiedy przychodziła na poranny obchód, wpadała do nas i mówiliśmy: „Hej, mieliśmy pewien pomysł. Co myślisz o pozbyciu się tego?’A ona mówi: 'Och, cóż, to dobry pomysł'”. (Farmaceuta 1)

Widać, że w aptece pojawił się nieformalny system uczenia się, wspierany i orkiestrowany przez kierownictwo apteki. Jak powiedział jeden z farmaceutów:

„Ale jeśli chodzi o nasz dział, to jest to naprawdę polityka otwartych drzwi. Po prostu powiedz im, co myślisz, a oni to przeanalizują na dole. Jeśli uznają, że to jest dobre, to wtedy chyba koła ruszają. Jeśli mają jakieś pytania, dzwonią do ciebie i rozmawiają o tym trochę więcej”. (Farmaceuta 8)

W nieformalnym programie nauczania personel zarządzający często reagował na obawy wyrażane przez farmaceutów, przeprowadzając eksperymenty ad hoc, w których farmaceuci zbierali dane, aby ocenić, czy dana „poprawka” rzeczywiście rozwiązała problem. W formalnym programie, poszczególni farmaceuci przedstawiali pisemną propozycję dyrektorowi apteki, przeprowadzali badania w celu przetestowania proponowanych przez siebie rozwiązań i przedstawiali swoje wnioski personelowi apteki.

Przykłady te ilustrują, jak definicja i kategoryzacja zdarzeń może wpłynąć na organizacyjne procedury gromadzenia i analizowania danych. Chociaż błędy, które zostały wychwycone i poprawione w aptece, nie zostały sklasyfikowane jako „incydenty” podlegające zgłoszeniu, apteka i jej pracownicy opracowali alternatywne definicje („interwencje”) i kategoryzacje („ustawienia”) dla niektórych z tych zdarzeń i wykorzystali informacje o nich przy podejmowaniu decyzji o zmianie procedur aptecznych.

Kategoryzacja i alokacja zachęt

Sprawdziliśmy również, w jaki sposób klasyfikacja podobnego typu zdarzenia może alternatywnie zapewnić zachęty lub zniechęcić do zgłaszania. Na przykład, jeśli farmaceuta wykrył błędną dawkę, wezwał lekarza, aby ją skorygował i zgłosił swoją interwencję, wówczas uruchomiłoby to rutynę dystrybucji nagród i bezpośrednio zapewniło farmaceucie zachętę do zgłaszania przyszłych interwencji. W przeciwieństwie do tego, jeśli pielęgniarka zauważyła tę samą błędną dawkę poza apteką, sklasyfikowała błąd jako zdarzenie podlegające zgłoszeniu i zgłosiła go do szpitalnego systemu zgłaszania incydentów, wówczas uruchomiony zostałby zupełnie inny zestaw procedur. Apteka mogłaby pociągnąć zaangażowanego farmaceutę do odpowiedzialności za to, że nie udało mu się wychwycić błędnej dawki, co pośrednio zniechęciłoby farmaceutę do zgłaszania innych błędów, w które on lub jego współpracownicy byli zaangażowani. Przedstawiamy przykłady z naszych wywiadów, aby opisać, jak dystrybucja (lub redukcja) nagród opartych na wynikach farmaceutów wpłynęła na ich motywację do zgłaszania interwencji i incydentów.

Bodźce do zgłaszania

Menedżerowie aptek nagradzali personel za podejmowanie interwencji, zarówno formalnie w rocznych ocenach wydajności, jak i nieformalnie poprzez pochwały i uznanie. Jak wyjaśnił jeden z kluczowych członków zespołu zarządzającego apteką, kierownicy aptek podliczali liczbę interwencji wykonanych przez farmaceutów:

„Mamy nadzieję, że będą zapisywać więcej i to jest część naszej oceny wyników”. (Zespół zarządzający apteką 79)

Indeed, kilka farmaceuci wspomnieli, że rutynowo wykonane interwencji przez cały rok, ale zgłosił je bardziej sumiennie, jak czas do rocznej oceny wydajności zbliża. Podczas oceny pracy każdy farmaceuta został oceniony, częściowo na podstawie liczby interwencji, które zgłosił.

Przełożeni pochwalili farmaceutów za podejmowanie interwencji, jak zauważył kierownik apteki:

„Robią właściwą rzecz, jeśli podejmują interwencje, a lekarze zmieniają zlecenia”. (Zespół zarządzający apteką 79)

Od czasu do czasu kierownik apteki chwalił farmaceutę lub technika farmacji za „świetny chwyt”:

„zarówno po to, aby przypomnieć innym ludziom, jak i poklepać ich po plecach. Czasami robią oni wspaniałe rzeczy” – dodał kierownik. (Zespół zarządzający apteką 79)

W ten sposób klasyfikacja i zgłoszenie błędu w podawaniu leków jako interwencji uruchomiło rutyny organizacyjne, które jednocześnie nagradzały farmaceutów zarówno za ich czujne działanie, jak i za jego zgłoszenie.

Disincentives for reporting

Błędy w podawaniu leków zgłoszone do szpitalnego systemu zgłaszania incydentów zainicjowały inną serię rutyn organizacyjnych. Przełożony jednostki pielęgniarskiej ustala, czy pacjent otrzymał lek i czy miał na niego negatywny wpływ, krótko bada i opisuje zdarzenie, a następnie przesyła raport do systemu zgłaszania incydentów medycznych. Jeśli główna odpowiedzialność za incydent jest przypisana do apteki, to raport o incydencie jest przekazywany do apteki do dalszego badania i analizy.

Farmacja szpitalna uruchamia dwie równoległe procedury organizacyjne-jedna do analizy incydentu i ważenia potrzeby działań naprawczych, a druga do określenia odpowiedzialności farmaceuty zaangażowanego. Apteka śledzi incydenty związane z lekami, przypisane do każdego farmaceuty, monitorując ich częstotliwość i powtarzające się błędy. Podczas oceny wydajności indywidualny zapis farmaceuty jest porównywany z zapisem jego kolegów.

Pracownicy apteki oferowali różne interpretacje tych procedur aptecznych dla utrzymania odpowiedzialności. Chociaż apteka promowała i wdrażała politykę niekarania wobec osób zaangażowanych w incydenty związane z lekami, personel apteki różnił się w postrzeganiu negatywnych konsekwencji bycia zaangażowanym w zgłaszane incydenty, jak ujawnił doświadczony farmaceuta:

„Wiem, że niektórzy farmaceuci, szczególnie nowi, są trochę niechętni do zaangażowania się w ogóle, ponieważ myślą, że w jakiś sposób zostaną za to ukarani lub otrzymają naganę. Ja w ogóle tego tak nie postrzegam. Mogę jedynie myśleć, że pomogłoby to pacjentom, a przecież po to tu jesteśmy.” (Farmaceuta 1)

Inni pracownicy apteki dostrzegali negatywne reperkusje bycia zaangażowanym w podlegający zgłoszeniu incydent medyczny, ponieważ „liczyło się to przeciwko nim” w ich ocenie wydajności, jak wyjaśnił technik farmacji:

„Tak, mówi się o tym lub być może udziela nagany, kiedy to się dzieje. I, tak, kiedy jest czas na dolary i centy, aby przyjść wokół, zobaczysz, ile pieniędzy masz zamiar dostać. Twoja wydajność jest bezpośrednio związana ze wzrostem wynagrodzenia”. (Technik farmacji 18)

Farmaceuci byli w stanie zauważyć błędy w podawaniu leków, które można by sklasyfikować jako incydenty podlegające zgłoszeniu, ale rzadko zgłaszali je do szpitala. Błędy wykrywali nie tylko podczas zamawiania i wydawania leków, ale także po ich podaniu. Na przykład, podczas aktualizacji nowego dawkowania w komputerowym rejestrze pacjenta, farmaceuta może odkryć błąd, który wcześniej pozostał niezauważony. Jednakże, pomimo ich zdolności do identyfikacji tych błędów podlegających zgłoszeniu, wielu farmaceutów powiedziało nam – i ich kierownicy potwierdzili – że farmaceuci nigdy lub rzadko składali raporty o incydentach z udziałem siebie lub swoich kolegów.

Jak te przykłady ilustrują, klasyfikacja błędu w leczeniu jako interwencji lub incydentu podlegającego zgłoszeniu może uruchomić rutyny organizacyjne, które odpowiednio zwiększają lub zmniejszają ocenę wydajności farmaceuty. Te procedury dystrybucji (lub zmniejszania) nagród dostarczają farmaceutom bodźców (lub zniechęcają) do zgłaszania błędów w leczeniu.

Definicje i analiza danych

Szpital utrzymywał dwie oddzielne bazy danych: Jedna dla incydentów (obejmująca błędy w stosowaniu leków wykryte poza apteką i zgłoszone do szpitalnego systemu zgłaszania incydentów), a druga dla interwencji (obejmująca podzbiór błędów wykrytych w aptece). Klasyfikacja błędów lekowych i ich kompilacja w dwóch odrębnych bazach danych ma istotne implikacje dla analizy danych i uczenia się. Utrzymanie oddzielnych baz danych wpłynęło na to, kto analizował dane, jaki był cel analizy danych i kto otrzymał wyniki analizy.

Analiza danych ze zgłoszeń incydentów lekowych

Zgłoszenia incydentów lekowych zarówno od personelu apteki, jak i pielęgniarskiego zostały połączone w jedną, ogólnoszpitalną bazę danych incydentów lekowych. Apteka była odpowiedzialna za kompilację i ostateczną analizę wszystkich incydentów związanych z lekami. Wysoko wykwalifikowani i doświadczeni pracownicy apteki przejrzeli wszystkie raporty o incydentach związanych z lekami w poszukiwaniu trendów i identyfikacji krytycznych incydentów, które ujawniły problemy oparte na systemie, które mogłyby się powtórzyć w aptece i szpitalu. Na podstawie tych analiz raportów z incydentów medycznych, apteka od czasu do czasu zmieniała swoje zasady i procedury. Apteka podsumowywała również dane dotyczące incydentów związanych z lekami i okresowo przedstawiała je do przeglądu szpitalnemu Komitetowi Farmacji i Terapii, który miał uprawnienia do wprowadzania zmian w procedurach w całym szpitalu, jeśli było to wymagane.

Analiza danych z raportów interwencyjnych

Apteka analizowała dane interwencyjne głównie do celów wewnętrznych. Według kierownika apteki dane z interwencji były wykorzystywane do identyfikacji tematów, które wymagały dalszej edukacji i szkoleń dla personelu apteki. Chociaż opisowe podsumowania rozkładów częstości różnych rodzajów interwencji były wysyłane do kluczowych decydentów w aptece i szpitalu, takich jak Komitet Farmacji i Terapii, dane te zwykle pozostawały w zakresie kompetencji apteki.

„Istnieje również system interwencji farmaceutów w aptece, który niekoniecznie jest przeglądany w całym szpitalu”, jak wyjaśnił jeden administrator wysokiego szczebla szpitala (Administrator 67)

Wywołało to zmniejszone możliwości uczenia się dla lekarzy, zwłaszcza rezydentów, oraz dla szpitala.

Implications for residents learning

Każda interwencja zazwyczaj obejmowała interakcję między farmaceutą a lekarzem, w której farmaceuta wzywał do wyjaśnienia recepty. Kiedy farmaceuta wychwycił błąd na recepcie, taki jak niewłaściwa dawka lub błędnie umieszczony przecinek, był on definiowany jako interwencja farmaceuty, a nie błąd lekarza. Parafrazując jednego z farmaceutów: Lekarze nie popełniają błędów, oni dokonują korekt. Inny powiedział:

„Bo nie chcemy urazić, nie chcemy tego powiedzieć, przyznać, że lekarze popełniają błędy”. (Farmaceuta 15)

W ten sposób błędy w przepisywaniu leków były klasyfikowane jako interwencje farmaceutów i korekty lekarzy, a nie błędy lekarzy.

Klasyfikacja błędów w przepisywaniu leków jako interwencji skupiała uwagę na wkładzie farmaceutów w szpital, ale odwracała uwagę od lekarzy. Odpowiednio, raportowanie interwencji uruchomiło organizacyjne procedury analizy danych dla farmaceutów, ale nie dla lekarzy. Interwencje były liczone dla każdego farmaceuty, jak zauważono wcześniej, ale nie były one obliczane dla mieszkańców lub dla grupy lekarzy na każdej usłudze medycznej, zauważył farmaceuta.

„Powiedzieliby: 'Zadzwoń do dr tak i tak … do zmiany dawki dla tak i tak’. Ale lekarz nie zostałby zapisany za pomyłkę. Masz nadzieję, że kiedy zadzwonisz do niego z interwencją, wyciągnie z niej wnioski.” (Farmaceuta 15)

Pojedynczy rezydent może wyciągnąć wnioski z konkretnego błędu przy przepisywaniu leków, ale dane dotyczące interwencji, w tym informacje o wzorcach błędów przy przepisywaniu leków, nie były przekazywane bezpośrednio rezydentom ani osobom, które ich szkolą. Członek zespołu zarządzającego apteką zauważył:

„…ale nie dzielimy się nimi tak, jak powinniśmy, nie sądzę. Jest to dobra informacja, ale nie robimy nic poza tym, że sami coś naprawiamy”. (Zespół zarządzający apteką 76)

Lekarz prowadzący bezpośrednio zaangażowany w szkolenie rezydentów wykrzyknął:

„Szczerze mówiąc nie miałem pojęcia, że próbują wykonać tak wiele pracy w zakresie ilościowego (sic) określania ich błędów. Nie miałem pojęcia, że to się dzieje. Bardzo chciałbym mieć te informacje, aby móc przekazać je moim kolegom i upewnić się, że nie popełniamy więcej błędów…”. (Lekarz 66)

Analiza danych interwencyjnych nie umożliwiła zatem rezydentom uczenia się na podstawie doświadczeń innych i nie mogła wpłynąć na modyfikację rutyn szkoleniowych rezydentów. Klasyfikacja błędów w przepisywaniu leków w kategoriach wyników farmaceuty, a nie lekarzy uczących się na swoich błędach, ilustruje, w jaki sposób klasyfikacja błędów w stosowaniu leków może wpływać na ich analizę.

Implications for hospital learning

Na poziomie szpitala trudno było ocenić wzorce błędów w stosowaniu leków, ponieważ błędy, które wystąpiły na różnych etapach procesu (na przykład przepisywanie i wydawanie leków), miały tendencję do sortowania w dwóch różnych bazach danych. Jak wyjaśnił członek zespołu zarządzającego apteką:

„Większość interwencji odzwierciedla błędy w przepisywaniu leków, które mogłyby być zawarte w naszym innym systemie; ale nie zdecydowaliśmy się na to, ponieważ … połączenie ich razem nie służyłoby naszemu celowi.” (Zespół zarządzający apteką 79)

Interwencyjna baza danych koncentrowała się na błędach w przepisywaniu leków wychwyconych w aptece, podczas gdy błędy w wydawaniu i podawaniu leków były zgłaszane do bazy danych o incydentach lekowych. Utrzymywanie oddzielnych baz danych dla zgłaszanych incydentów i interwencji rozdzieliło zatem dane pochodzące z skądinąd współzależnych elementów procesu lekowego.

Z naszych wywiadów dowiedzieliśmy się również, że błędy wynikające z podobnych problemów systemowych w procesie zamawiania leków można było znaleźć zarówno w bazie danych interwencji, jak i incydentów. Jak wyjaśnił jeden z kluczowych administratorów aptek:

„Jedyną różnicą pomiędzy 1500 interwencjami a 5 błędami w przepisywaniu leków, które przedostały się w ciągu kwartału, jest to, że się przedostały. Nie ma żadnej różnicy. Tak więc, dawka była błędna tutaj, a dawka była błędna tutaj 1500 razy; cóż … to ten sam podstawowy problem.” (Zespół zarządzający apteką 79)

Na przykład, jeśli lekarz wypisał nieprawidłową receptę w oparciu o nieaktualny i niedokładny standardowy formularz zamówienia, można to sklasyfikować i zgłosić jako interwencję lub, alternatywnie, jako incydent wynikający wyłącznie z przypadku, w zależności od tego, kiedy i gdzie błąd został zauważony po raz pierwszy. Wykorzystanie nieaktualnego standardowego formularza recepty mogło zostać zlekceważone jako wartość odbiegająca od normy, jeśli tylko kilka przypadków zostało zarejestrowanych w bazie danych incydentów i kilka w oddzielnej bazie danych interwencji. Wyłaniający się trend stałby się widoczny, gdyby wszystkie raporty zostały zebrane i przeanalizowane w ujednoliconej bazie danych. Jak sugeruje ten przykład, jeśli podobne zdarzenia są zgłaszane i przechowywane w oddzielnych bazach danych, takich jak bazy danych interwencji i incydentów, może to utrudniać dostrzeżenie trendów wyłaniających się z nieczęstych, ale ważnych zdarzeń.