Eredmények

86 bizalmas interjút készítettek 36 gyógyszerészi dolgozóból álló véletlenszerű mintával, 36 betegellátó egység 36 tagjával (köztük ápolókkal és orvosokkal), valamint 14 kulcsfontosságú kórházi adminisztrátor kiválasztott mintájával. Négy személy utasította vissza a részvételt, körülbelül egy-egy személy minden csoportból. Az interjúk hossza 30 perctől körülbelül 12 óráig terjedt. Mindhárom vizsgáló részt vett az interjúk egy részében, az interjúk 85%-át két vizsgáló (MT és KF) végezte.

A résztvevők általában figyelemre méltóan nyitottak és közlékenyek voltak. A vizsgálók által rögzített helyszíni feljegyzésekben szerepelt a résztvevők őszinteségének értékelése. Az egyik végletben néhány ápoló úgy kezelte az interjút, mint egy jogi tanúvallomást, rövid válaszokat adtak, tartózkodtak a példák felhozatalától, és emlékezetkiesésre hivatkoztak. Gyakrabban a gyógyszerészek, ápolók és orvosok nyilvánvalóan arra használták az interjút, hogy az őket érintő eseményekről beszéljenek. A résztvevők gyakran spontán módon számoltak be arról, hogy első kézből értesültek egy gyógyszerelési hibáról vagy potenciálisan káros helyzetről, függetlenül attól, hogy az interjúkészítő milyen kérdést tett fel.

Meghatározások és információgyűjtés

A kórházi incidensek jelentését akadályozó meghatározások

Amikor megkérdeztük a kórházi gyógyszertárak munkatársait, hogyan definiálják a jelentendő incidenst, azt találtuk, hogy a hiba jelentendő incidensnek való minősítése attól függött, hogy hol észlelték az eseményt. Ahogy a gyógyszertárvezetői csoport egyik tagja kifejtette:

“Valójában az a különbség az incidens és a hiba között, hogy az incidens az osztályunkon kívülre került”. (Gyógyszertárvezetői csoport 28)

Ha egy hibát, például egy rossz adagolást akkor észleltek, amikor a gyógyszer még a gyógyszertár ellenőrzése alatt állt, azt nem minősítették jelentendő incidensnek. Ha azonban a hibát akkor észlelték, amikor a gyógyszert már a gyógyszertáron kívülre küldték, az jelentendő incidensnek minősülhetett, és esetleg jelenteni kellett a kórházi incidensjelentő rendszernek. Egy gyógyszerész például a gyógyszertárban észlelt hibát “nem eseménynek” nevezte. A gyógyszertár vezetőségének egyik tagja aláhúzta, hogy a gyógyszerészek rutinszerűen kétszeresen ellenőrizték a rendeléseket író és kitöltő munkatársak munkáját, és tetten érték a hibákat, ezt a kifejezést a gyógyszerelési hibákkal felváltva használta:

“A hiba olyasmi, ami számomra csak a mi osztályunkon belül van. Még azért is, mert mi vagyunk arra szabva, hogy ezt elkapjuk. Ez a folyamatunk része; tehát elfogadjuk, mint az áramlás részét, sajnos”. (Gyógyszertár vezetői csoport 28)

A gyógyszertár szemszögéből ez a kategorizálási séma értelmes. Ha egy gyógyszerelési hibát észleltek és kijavítottak, mielőtt a gyógyszerek elhagyták volna a gyógyszertárat, akkor a hiba nem jelenthetett veszélyt a betegre. Ha azonban a gyógyszerész kijavított egy látszólag rutinszerű hibát, akkor ugyanez a típusú hiba potenciálisan veszélyeztetheti a jövőbeli betegeket. A hibák rutinszerűnek vagy nem eseménynek minősítése információveszteséget eredményezett a kórház számára, mivel a gyógyszertárban észlelt hibák egy része részben a gyógyszertáron kívül tett intézkedésekből származott.

A kórházi gyógyszertárban történő tanulást elősegítő meghatározások

A gyógyszertáron belül kijavított és “nem eseménynek” minősített hibák nem eredményeztek teljes információveszteséget, és nem akadályozták a gyógyszertárat abban, hogy tanuljon a tapasztalataiból. Három példát találtunk arra, hogy a gyógyszertárban a kórháznak okozott információvesztés ellenére is történt tanulás.

Beavatkozások

A gyógyszertár a “beavatkozások” kifejezést használta a gyógyszertáron belül észlelt egyes események meghatározására és osztályozására. Például, ha egy gyógyszerész a számítógépes rendelésbevitel során észrevette a rossz adagolást, felhívta az orvost, és kijavította a hibát, mielőtt a gyógyszer elhagyta volna a gyógyszertárat, azt beavatkozásként definiálták (2. ábra). Ahogy a gyógyszertárvezetői csoport egyik tagja kifejtette:

“A gyógyszerészek beavatkozásai rendkívül fontosak. Ezek azok a hívások, amelyek az általunk felírási hibáknak nevezett hibákat megváltoztatott rendelésekké változtatják, és ha nem hívnának, akkor a felírási hibák a gyógyszeres incidensek jelentési programjába kerülnének.”. (Gyógyszertárvezetői csoport 79)

A gyógyszerészeket arra ösztönözték, hogy kövessék nyomon és jelentsék az általuk végzett beavatkozásokat, beleértve az orvosi felírási hibák korrekcióját, a receptek pontosítását és a gyógyszerészek proaktív ajánlásait, például alternatív adagolási módszereket. A tapasztalt gyógyszerészi személyzet áttekintette a beavatkozási adatokat, és feltáró tendenciákat keresett. Így a gyógyszertár felhasználta a gyógyszertáron belül észlelt, de a kórházi eseményjelentő rendszerbe nem jelentett hibák egy részével kapcsolatos információkat.

Informális definíciók

A gyógyszerészek a biztonsággal kapcsolatos események informális definícióit is létrehozták. Néhány gyógyszerész a “jó fogás” fogalmát használta a hiba észlelésének finom nyomok észlelésével történő meghatározására. Mások “várva várt balesetről” beszéltek, vagy észrevettek egy potenciálisan veszélyes helyzetet, mielőtt az hibához vezetett volna, mint például a hasonló nevű gyógyszerek ábécésorrendben történő elhelyezése a polcon. Egy másik gyógyszerész a következőképpen írt le egy potenciálisan veszélyes helyzetet:

“Ez egyfajta problémára való felkészülés”. (Gyógyszerész 19)

Egy gyógyszerész így mesélte:

“Ha ez olyasmi, ami több betegnél is előfordulhat, néhányan kitesznek egy e-mailt arról, hogy “Ez majdnem megtörtént, mindenki legyen óvatos”, ezeket az informálisan meghatározott eseményeket a személyzet a szünetekben, a személyzeti értekezleteken és elektronikus levelezésen keresztül beszélték meg. Ez a fajta… e-mailen keresztül továbbítják, anélkül, hogy bizonyos embereket megneveznének. Tudod, ‘Vigyázat! Mi is elkövettük ezt a hibát, más is elkövetheti, úgyhogy figyeljetek, legyetek óvatosak'”.” (9. gyógyszerész)

A gyógyszerészek saját hibáikat fogták fel a gyógyszertáron belül, és lehetővé tették a kollégáik számára, hogy tanuljanak a tapasztalataikból.

Szervezeti tanulási programok

A gyógyszertár vezetősége elősegítette az informális és formális szervezeti tanulási programokat vagy a kapcsolódó rutinok összességét, amelyek aktívan gyűjtötték és felhasználták a gyógyszerészek által azonosított lehetséges problémákra vonatkozó információkat. Az általunk megkérdezett gyógyszerészek többsége leírta, hogy a gyógyszertárban észlelt hibákkal kapcsolatban szabadon kifejezték aggályaikat a felettesüknek. Ahogy egy gyógyszerész leírta:

“Az egyik gyógyszerész előállt az ötlettel, majd különböző alkalmakkor informálisan megbeszélte a többi gyógyszerésszel, és ők azt mondták: “Ó, ez az! Ez egy nagyszerű ötlet.’ Aztán az egyik gyógyszerész elment és beszélt vele, szintén informálisan. Általában amikor feljött a reggeli vizitre, megállt nálunk, és azt mondtuk: “Hé, van egy ötletünk. Mit szólnál ahhoz, ha megszabadulnánk ettől ?” És ő azt mondaná: “Ó, hát ez egy jó ötlet”. (Gyógyszerész 1)

A gyógyszertárban valóban kialakult egy informális tanulási rendszer, amelyet a gyógyszertár vezetősége támogatott és irányított. Ahogy egy gyógyszerész mondta:

“De ami a mi részlegünket illeti, ez tényleg egy nyitott ajtók politikája. Csak mondd el nekik, hogy mit gondolsz, és ők majd odalent átgondolják. Gondolom, ha jónak találják, akkor azt hiszem, elindulnak a kerekek. Ha kérdésük van, akkor felhívnak téged, és egy kicsit többet beszélnek róla.” (8. gyógyszerész)

Egy informális tanulási programban a vezetőség gyakran úgy reagált a gyógyszerészek által megfogalmazott aggályokra, hogy ad hoc kísérleteket végeztek, amelyek során a gyógyszerészek adatokat gyűjtöttek annak értékelésére, hogy egy adott “javítás” valóban javította-e a problémát. Egy formális programban az egyes gyógyszerészek írásbeli javaslatot nyújtottak be a gyógyszertár igazgatójának, vizsgálatot végeztek a javasolt megoldások tesztelésére, és eredményeiket bemutatták a gyógyszertári személyzetnek.

Ezek a példák azt mutatják, hogy az események meghatározása és kategorizálása hogyan befolyásolhatja az adatgyűjtés és -elemzés szervezeti rutinjait. Bár a gyógyszertáron belül észlelt és kijavított hibákat nem minősítették jelentendő “incidensnek”, a gyógyszertár és munkatársai alternatív definíciókat (“beavatkozások”) és kategorizálásokat (“beállítások”) dolgoztak ki néhány ilyen eseményre, és a rájuk vonatkozó információkat felhasználták, amikor arról döntöttek, hogy változtassanak-e a gyógyszertári eljárásokon.

Kategorizálás és az ösztönzők elosztása

Azt is megvizsgáltuk, hogy egy hasonló típusú esemény besorolása alternatív módon hogyan ösztönözhet vagy gátolhat a jelentésre. Például, ha egy gyógyszerész észlelt egy téves adagolást, felhívott egy orvost, hogy korrigálja azt, és jelentette a beavatkozását, akkor ez kiváltotta volna a jutalmak elosztásának rutinját, és közvetlenül ösztönözte volna a gyógyszerészt a jövőbeli beavatkozások jelentésére. Ezzel szemben, ha egy ápoló ugyanezt a téves adagot a gyógyszertáron kívül észlelné, a hibát jelentendő incidensnek minősítené, és benyújtaná a kórházi incidensjelentő rendszerbe, akkor egészen más rutinok indulnának be. A gyógyszertár felelősségre vonhatná az érintett gyógyszerészt azért, mert nem észlelte a téves adagot, és így közvetve visszatartaná a gyógyszerészt attól, hogy más olyan hibákat jelentsen, amelyekben ő vagy a kollégái érintettek. Interjúinkból vett példákat mutatunk be annak leírására, hogy a gyógyszerészek teljesítményén alapuló jutalmak elosztása (vagy csökkentése) hogyan befolyásolta a gyógyszerészek ösztönzését a beavatkozások és incidensek bejelentésére.

A bejelentésre való ösztönzés

A gyógyszertár vezetői mind formálisan az éves teljesítményértékelésben, mind informálisan dicséret és elismerés révén jutalmazták a személyzetet a beavatkozásokért. Ahogy a gyógyszertárvezetői csoport egyik kulcsembere kifejtette, a gyógyszertárvezetők összeírták a gyógyszerészek által elvégzett beavatkozások számát:

“Reméljük, hogy többet rögzítenek, és ez része a teljesítményértékelésünknek”. (Gyógyszertárvezetői csoport 79)

Tény, hogy több gyógyszerész említette, hogy az év során rutinszerűen végeztek beavatkozásokat, de az éves teljesítményértékelés idejének közeledtével szorgalmasabban jelentették azokat. A teljesítményértékelés során minden egyes gyógyszerészt értékeltek, részben az általa bejelentett beavatkozások száma alapján.

A felettesek megdicsérték a gyógyszerészeket a beavatkozások elvégzéséért, ahogy egy gyógyszertárvezető megjegyezte:

“Helyesen cselekszenek, ha elvégzik a beavatkozásokat, és a dokik megváltoztatják a rendeléseket”. (Gyógyszertárvezetői csoport 79)

Egy gyógyszertárvezető alkalmanként megdicsérte a gyógyszerészt vagy gyógyszerésztechnikust, amiért “nagyszerű fogást” tett:

“mind azért, hogy emlékeztesse a többieket, mind azért, hogy megveregesse az emberek vállát. Néha óriási dolgokat tesznek” – tette hozzá a vezető. (Gyógyszertárvezetői csoport 79)

A gyógyszerelési hiba beavatkozásnak minősítése és bejelentése tehát olyan szervezeti rutinokat indított el, amelyek egyszerre jutalmazták a gyógyszerészeket mind az éber teljesítményükért, mind a bejelentésért.

A bejelentés visszatartó ereje

A kórházi eseményjelentő rendszerbe bejelentett gyógyszerelési hibák a szervezeti rutinok egy másik sorozatát indították el. Az ápolási egység vezetője megállapítja, hogy a beteg megkapta-e a gyógyszert és volt-e káros hatása, röviden kivizsgálja és leírja az eseményt, és benyújtja a jelentést a gyógyszerelési eseményeket bejelentő rendszerbe. Ha az incidensért a fő felelősséget a gyógyszertárnak tulajdonítják, akkor az incidensjelentést továbbítják a gyógyszertárnak további vizsgálat és elemzés céljából.

A kórházi gyógyszertár két párhuzamos szervezeti rutint indít el – az egyik az incidens elemzésére és a korrekciós intézkedések szükségességének mérlegelésére, a másik pedig az érintett gyógyszerész felelősségének megállapítására. A gyógyszertár nyomon követi az egyes gyógyszerészeknek tulajdonított gyógyszerelési incidenseket, figyelemmel kíséri a gyakoriságot és az ismétlődő hibák mintáit. A teljesítményértékelés során az egyes gyógyszerészek adatait összehasonlítják a kollégákéval.

A gyógyszertár munkatársai különböző értelmezéseket kínáltak ezeknek az elszámoltathatóságot fenntartó gyógyszertári rutinoknak. Bár a gyógyszertár nem büntető politikát hirdetett és alkalmazott a gyógyszerelési incidensekben érintettekkel szemben, a gyógyszertári személyzet eltérően ítélte meg a jelentendő incidensben való részvétel negatív következményeit, amint azt egy tapasztalt gyógyszerész elárulta:

“Tudom, hogy néhány gyógyszerész, különösen az új gyógyszerészek, egy kicsit vonakodnak egyáltalán részt venni, mert azt gondolják, hogy valamilyen módon büntetést vagy megrovást fognak kapni érte. Én ezt egyáltalán nem így látom. Csak arra tudok gondolni, hogy segítene a , ami az egésznek a lényege, hogy itt vagyunk”. (Gyógyszerész 1)

Más gyógyszertári dolgozók úgy érzékelték, hogy negatív következményei vannak annak, ha részt vesznek egy jelentendő gyógyszerelési incidensben, mert ez “ellenük számít” a teljesítményértékelésükben, ahogy egy gyógyszertári technikus kifejtette:

“Igen, beszélnek róla, vagy talán megdorgálják, ha megtörténik. És igen, amikor eljön a dollárok és centek ideje, akkor meglátod, hogy mennyi pénzt fogsz kapni. A teljesítményed közvetlen összefüggésben van a fizetésemeléseddel”. (Gyógyszertári technikus 18)

A gyógyszerészek olyan helyzetben voltak, hogy észrevették a jelentendő incidensnek minősíthető gyógyszerelési hibákat, de ritkán jelentették azokat a kórháznak. Nemcsak a gyógyszerek rendelése és kiadása során észleltek hibákat, hanem a gyógyszer beadása után is. Például egy új adagolás frissítésekor a beteg számítógépes nyilvántartásában a gyógyszerész felfedezhetett egy korábban észrevétlenül maradt hibát. Annak ellenére azonban, hogy képesek voltak azonosítani ezeket a jelentendő hibákat, sok gyógyszerész elmondta nekünk – és a vezetőik is megerősítették -, hogy a gyógyszerészek soha vagy ritkán tettek jelentést a saját vagy kollégáik esetéről.

Amint ezek a példák illusztrálják, a gyógyszerelési hiba beavatkozásnak vagy jelentendő esetnek való minősítése olyan szervezeti rutinokat indíthat el, amelyek javítják vagy rontják a gyógyszerész teljesítményének értékelését. Ezek a jutalmak elosztására (vagy csökkentésére) szolgáló rutinok a gyógyszerészeket a gyógyszerelési hibák bejelentésére ösztönzik (vagy visszatartják).”

Meghatározások és adatelemzés

A kórház két külön adatbázist tartott fenn: az egyik az incidensekre (beleértve a gyógyszertáron kívül felfedezett és a kórházi incidensjelentő rendszerbe bejelentett gyógyszerelési hibákat), a másik pedig a beavatkozásokra (beleértve a gyógyszertáron belül felfedezett hibák egy részhalmazát). A gyógyszerelési hibák osztályozása és két különböző adatbázisba történő összeállítása fontos következményekkel jár az adatelemzés és a tanulás szempontjából. A külön adatbázisok fenntartása befolyásolta, hogy ki elemezte az adatokat, mi volt az adatelemzés célja, és ki kapta meg az elemzés eredményeit.

A gyógyszeres incidensjelentésekből származó adatok elemzése

A gyógyszertári és az ápolói személyzet gyógyszeres incidensjelentései egy kórházi szintű gyógyszeres incidens-adatbázisban egyesültek. A gyógyszerészetet bízták meg a gyógyszerekkel kapcsolatos összes incidens összeállításával és végső elemzésével. A gyógyszertári személyzet magasan képzett és tapasztalt tagjai áttekintették az összes gyógyszeres incidensjelentést a tendenciák és a kritikus incidensek azonosítása érdekében, amelyek olyan rendszeralapú problémákat tártak fel, amelyek a gyógyszertárban és a kórházban megismétlődhetnek. A gyógyszerelési incidensekről szóló jelentések elemzése alapján a gyógyszertár időnként megváltoztatta irányelveit és eljárásait. A gyógyszertár összefoglalta a gyógyszeres incidensek adatait is, és időszakosan bemutatta azokat felülvizsgálatra a kórház gyógyszerészeti és terápiás bizottságának, amely jogosult volt szükség esetén az eljárások kórházi szintű módosítására.

A beavatkozási jelentések adatainak elemzése

A gyógyszertár elsősorban belső célokra elemezte a beavatkozási adatokat. A beavatkozási adatokat arra használták fel, hogy azonosítsák azokat a témákat, amelyek további oktatást és képzést igényeltek a gyógyszertári személyzet számára, a gyógyszertár vezetője szerint. Bár a különböző típusú beavatkozások gyakorisági megoszlásának leíró összefoglalóit elküldték a gyógyszertár és a kórház kulcsfontosságú döntéshozóinak, például a gyógyszerészeti és terápiás bizottságnak, az adatok általában a gyógyszertár hatáskörében maradtak.

“A gyógyszerészek beavatkozásainak a gyógyszertár rendszere is létezik, és ezt nem feltétlenül nézik meg az egész kórházban” – magyarázta egy magas rangú kórházi adminisztrátor (Adminisztrátor 67)

Ez az orvosok, különösen a rezidensek, és a kórház számára csökkent tanulási lehetőségeket eredményezett.

Implikációk a rezidensek tanulására

Minden beavatkozás általában egy gyógyszerész és egy orvos közötti interakciót jelentett, amelyben a gyógyszerész egy recept tisztázását kérte. Ha a gyógyszerész vényhibát észlelt, például rossz dózist vagy rosszul elhelyezett tizedesvesszőt, azt inkább gyógyszerészi beavatkozásként, mint orvosi hibaként definiálták. Egy gyógyszerészt idézve: Az orvosok nem hibáznak, hanem javítanak. Egy másik azt mondta:

“Mert nem akarjuk megsérteni, nem akarjuk kimondani, beismerni, hogy az orvosok hibáznak”. (Gyógyszerész 15)

Így a felírási hibákat inkább gyógyszerészi beavatkozásoknak és orvosi korrekcióknak, mint orvosi hibáknak minősítették.

A felírási hibák beavatkozásként való minősítése a gyógyszerészek kórházi hozzájárulására irányította a figyelmet, de elvonta a figyelmet az orvosokról. Ennek megfelelően a beavatkozások jelentése a gyógyszerészek esetében szervezeti rutinokat váltott ki az adatok elemzésére, az orvosok esetében azonban nem. A beavatkozásokat minden egyes gyógyszerész esetében összeszámolták, amint azt korábban megjegyeztük, de nem számolták ki a rezidensek vagy az egyes orvosi szolgálatok orvosainak csoportja esetében – jegyezte meg egy gyógyszerész.

“Azt mondták: “Hívja fel Dr. így és így…, hogy változtasson meg egy adagot így és így”. De egy orvost nem írnának fel egy hibáért. Reméli, hogy amikor felhívja a beavatkozással, akkor tanul belőle”. (Gyógyszerész 15)

Az egyes rezidensek tanulhatnak egy adott felírási hibából, de a beavatkozási adatokat, beleértve a felírási hibák mintáira vonatkozó információkat, nem továbbították közvetlenül a rezidenseknek vagy az őket oktatóknak. A gyógyszertárvezetői csoport egyik tagja megjegyezte:

“…de nem osztjuk meg úgy, ahogy kellene, azt hiszem. Ez jó információ, de nem teszünk semmit azon kívül, hogy mi javítjuk a dolgokat”. (Gyógyszertárvezetői csoport 76)

Egy rezidensképzésben közvetlenül részt vevő kezelőorvos felkiáltott:

“Őszintén szólva fogalmam sem volt róla, hogy ennyi munkát próbálnak végezni a hibáik számszerűsítése (sic) tekintetében. Fogalmam sem volt róla, hogy ez történik. Szerettem volna megkapni ezt az információt, hogy visszajelezhessem a srácoknak, hogy biztosak lehessünk abban, hogy nem követünk el több hibát…”. (66. orvos)

A beavatkozási adatok elemzése tehát nem tette lehetővé, hogy a rezidensek tanuljanak mások tapasztalataiból, és nem tudott információt szolgáltatni a rezidensek képzési rutinjainak módosításához. A gyógyszerfelírási hibáknak a gyógyszerészi teljesítmény, nem pedig az orvosok hibáikból való tanulása szempontjából történő osztályozása jól mutatja, hogy a gyógyszerelési hibák osztályozása hogyan befolyásolhatja azok elemzését.

Implikációk a kórházi tanulásra

Kórházi szinten nehéz volt értékelni a gyógyszerelési hibák mintáit, mivel a folyamat különböző szakaszaiban (például a felírás és az adagolás) előforduló hibákat általában két különböző adatbázisba sorolták. Amint azt a gyógyszertárvezetői csoport egyik tagja kifejtette:

“A beavatkozások többsége a felírási hibákat tükrözi, amelyeket a másik rendszerünkbe is be lehetne vonni; de úgy döntöttünk, hogy nem tesszük, mert … az összevonásuk nem szolgálná a célunkat”. (Gyógyszertárvezetői csoport 79)

A beavatkozási adatbázis a gyógyszertárban észlelt felírási hibákra összpontosított, míg a gyógyszeradagolás és -adagolás hibáit a gyógyszeres incidensek adatbázisába jelentették. A jelentendő incidensekre és a beavatkozásokra vonatkozó külön adatbázisok fenntartása tehát megosztotta a gyógyszerelési folyamat egyébként egymással összefüggő összetevőinek adatait.

Az interjúkból azt is megtudtuk, hogy a gyógyszerrendelési folyamat hasonló rendszerproblémáiból eredő hibák mind a beavatkozási, mind az incidens-adatbázisban megtalálhatók voltak. Ahogy egy kulcsfontosságú gyógyszertári adminisztrátor kifejtette:

“Az egyetlen különbség az 1500 beavatkozás és a negyedévben átjutott 5 felírási hiba között az, hogy átjutottak . Nincs különbség. Tehát az adag itt volt rossz, és az adag itt volt rossz 1500 alkalommal; nos … ez ugyanaz a mögöttes probléma”. (Gyógyszertárvezetői csoport 79)

Ha például egy orvos egy elavult és pontatlan szabványosított rendelési nyomtatvány alapján írt ki helytelen receptet, azt beavatkozásnak, vagy alternatívaként, kizárólag a véletlennek köszönhető incidensnek lehetne minősíteni és jelenteni, attól függően, hogy mikor és hol észlelték először a hibát. Az elavult, szabványosított receptfelírási formanyomtatvány használatát esetleg figyelmen kívül hagyták, mint kiugró esetet, ha csak néhány esetet rögzítettek az incidens-adatbázisban, és néhányat a külön beavatkozási adatbázisban. A kialakuló tendencia nyilvánvalóvá vált volna, ha az összes jelentést összevonták és egy egységes adatbázisban elemezték volna. Ahogy ez a példa is mutatja, ha hasonló eseményeket jelentenek és tárolnak külön adatbázisokban, például a beavatkozások és az incidensek adatbázisaiban, az akadályozhatja a ritkán előforduló, de fontos eseményekből kialakuló trendek áttekintését.