4 DYSKUSJA

W tej retrospektywnej kohorcie, częstość występowania VL – odzwierciedlająca odpowiedzi pacjentek na standardowe pytania – wyniosła 35.9%. Bulge sensation and vaginal wind were the only symptoms of pelvic floor dysfunction that were significantly correlated with VL. Czynnikami ochronnymi były zaawansowany wiek i przebyte cesarskie cięcie. Nie stwierdzono korelacji z zaawansowaniem wypadania. Nie było również korelacji z pomiarami PB, GH i TVL.

Głównym ograniczeniem naszego badania, poza jego retrospektywnym charakterem, jest to, że nie uchwyciło ono „wyniku niepokoju” VL i jego wpływu na jakość życia w domenach seksualnych i nieseksualnych. Nie odnotowano również udziału niezadowolenia seksualnego spowodowanego przez mężczyzn, ani obecności męskiego partnera podczas wywiadu. Brak dokumentacji poziomu wykształcenia i statusu socjoekonomicznego to dodatkowe ograniczenia, biorąc pod uwagę ich ustaloną rolę w seksualności.

W opartej na kwestionariuszu ocenie 1194 kobiet uczęszczających do klinik ginekologii i uroginekologii w Wielkiej Brytanii częstość występowania objawów związanych z seksem wynosiła 37%, ale tylko 2% skarżyło się na VL.5 Z kolei ankieta internetowa skierowana do kobiet parzystych w wieku 25-55 lat wykazała, że 48% respondentek było co najmniej „nieco” zaniepokojonych wiotkością introitów pochwy.6 Szeroki zakres częstości występowania w piśmiennictwie (od 2% do 48%) można częściowo wyjaśnić zróżnicowaniem badanych populacji pod względem wieku, kultury, środowiska klinicznego i tendencyjności skierowań. Naszym zdaniem ta niespójność odzwierciedla przede wszystkim to, czy objaw ten był dobrowolnie zgłaszany lub wywoływany, czy był przywoływany przez męskiego partnera, a także jego rzeczywisty wpływ na jakość życia seksualnego. Rzeczywiście, 31% ankietowanych lekarzy będących członkami IUGA uważa, że wiotkość narządów płciowych jest stanem powodowanym przez mężczyzn.10 Niemniej jednak istnieją dowody na niedostateczne zgłaszanie VL, ponieważ 80% kobiet z VL stwierdziło, że nie rozmawiało na ten temat ze swoim ginekologiem,6 a 83% ankietowanych przez IUGA lekarzy uważa, że VL jest niedostatecznie zgłaszane przez ich pacjentów.10

W naszym badaniu wiek był odwrotnie proporcjonalny do obecności VL. Każdy rok wzrostu wieku wydaje się chronić przed VL o 11% w porównaniu z referencyjnym wiekiem 23 lat. To odkrycie jest zgodne z wynikami McLennan i wsp.7, którzy podali, że VL, uchwycone w badaniu ankietowym kobiet w społeczności, było bardziej powszechne w młodszej grupie wiekowej: 8% u kobiet w wieku 18-44 lat w porównaniu z 2,9% u kobiet w wieku powyżej 44 lat. Jest to również zgodne z wynikami Dietza i wsp.8, którzy stwierdzili częstsze występowanie VL wśród młodszych kobiet zgłaszających się na trzeciorzędowy oddział uroginekologiczny. Nie wiadomo, czy częstsze występowanie VL u młodszych kobiet jest ograniczone do VL, czy też dotyczy to również innych objawów dysfunkcji seksualnej. W dużym populacyjnym badaniu kobiet mieszkających w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że niezadowolenie seksualne osiąga szczyt w średnim wieku, ale jest mniejsze u kobiet w wieku powyżej 65 lat.11

VL nie jest objawem swoistym dla kobiet parzystokopytnych. Zgłosiło ją 4,8% z 1484 kobiet nieródek, które wypełniły walidowany australijski kwestionariusz dna miednicy przed 15 tygodniem ciąży.12 Co ciekawe, wcześniej istniejąca VL nie pogarszała się w okresie poporodowym, jednak nowe przypadki VL występowały istotnie częściej po porodzie pochwowym w porównaniu z cesarskim.13 W niniejszym badaniu nie badano rzeczywistego wpływu VL na życie seksualne.

W naszej analizie danych nie dokonano rozróżnienia między kobietami, które przebyły wyłącznie poród cesarski, a tymi, które w przeszłości przebyły zarówno poród pochwowy, jak i cesarski. Warto jednak zauważyć, że w analizie wieloczynnikowej poród cesarski w wywiadzie dawał pewną ochronę (P=0,027), podczas gdy parytet nie różnił się istotnie między kobietami z VL i bez VL. Pomimo powszechnie panującego w społeczeństwie przekonania, że poród pochwowy w porównaniu z cesarskim może negatywnie wpływać na funkcje seksualne wtórnie do wiotkości macicy, większość badaczy nie stwierdziła wpływu sposobu porodu na seksualność we wczesnym okresie połogu.14, 15 W dość wyjątkowym badaniu, którego celem było sprawdzenie zasadności koncepcji „luźnej pochwy” po porodzie pochwowym, użyto nowatorskiego urządzenia o wielkości zbliżonej do ludzkiego penisa do porównania ciśnienia wewnątrzpochwowego między kobietami pierworódkami, które miały poród pochwowy lub cesarski, w okresie ponad 1 roku po porodzie.16 Podczas gdy ciśnienie w grupie przyjmującej poród pochwowy było istotnie niższe, nie stwierdzono różnicy w punktacji satysfakcji seksualnej za pomocą zatwierdzonych kwestionariuszy między obiema grupami. Nie badano jednak objawu wiotkości.16

W naszym badaniu podnoszenie nie było czynnikiem ryzyka dla VL. Jest to prawdopodobnie zgodne z wynikami Almeidy i wsp.17, którzy stwierdzili, że częstość występowania „luźnej” lub „szerokiej” pochwy nie różniła się istotnie przy porównywaniu kobiet uprawiających sport i nieuprawiających sportu (13,8% vs 19,2%).

W naszej kohorcie, wiatr pochwowy (słyszalne przechodzenie bezwonnego gazu z pochwy) był jedynym współistniejącym symptomem z istotnym związkiem z VL (P<0.001). Teoria, że VL zatrzymuje powietrze, prowadząc w ten sposób do powstawania wiatrów pochwowych jest prawdopodobna. W badaniu, którego celem była ocena tego objawu, stwierdzono, że wiatr w pochwie ma wiele cech charakterystycznych dla VL ujawnionych w naszym badaniu, przede wszystkim większą częstość występowania u młodszych kobiet i brak związku z POP.18

Podczas gdy wypukłość, zwykle objaw POP, była związana z VL w naszym badaniu, obecność klinicznie istotnego POP nie była znaczącym czynnikiem predysponującym. Kontrastuje to z wynikami Dietza i wsp.8, którzy w dużym retrospektywnym badaniu stwierdzili, że VL wiąże się z obiektywnym wypadaniem w badaniu i obrazowaniu POP-Q. Różnice etniczne i kulturowe między obiema badanymi populacjami mogą wyjaśniać, przynajmniej częściowo, rozbieżne wyniki. Jest to szczególnie prawdopodobne, biorąc pod uwagę, że chociaż oba badania dotyczyły kobiet z trzeciorzędowego oddziału uroginekologicznego, nasza częstość występowania wynosząca 35,9% jest znacznie wyższa niż 24% zgłoszone przez drugą grupę.

Nie znaleźliśmy korelacji między pomiarami pochwowymi, w tym GH, a objawem VL. Jest to również sprzeczne z wynikami Dietza i wsp.8, gdzie VL był skorelowany z większym GH. Warto zauważyć, że w jednym badaniu obejmującym 505 heteroseksualnych kobiet w wieku powyżej 40 lat, nie stwierdzono, aby TVL i GH wpływały na aktywność seksualną i nie różniły się u kobiet z dysfunkcją seksualną, chociaż objaw VL nie był oceniany.19 Ponadto, wzorując się na interwencjach chirurgicznych w POP, nie stwierdzono, aby zmniejszenie kalibru pochwy poprawiało funkcje seksualne.20 W konsekwencji kuszące jest założenie, że VL odzwierciedla raczej stan „dynamiczny” niż „statyczny”, a mianowicie, że VL koreluje ze słabym napięciem mięśni dna miednicy. Niestety, nie uchwyciliśmy siły mięśni dna miednicy w zapisie ani subiektywnie, ani obiektywnie.

Niezbędnym pytaniem jest czy objawy VL są związane wyłącznie z coitus. Jest możliwe, że uciążliwe uczucie „luźnej pochwy” może być obecne poza domeną aktywności seksualnej i przy braku obiektywnie wykazanego wypadnięcia. Zamierzamy zbadać ten temat w przyszłości. Obowiązkowo należy zauważyć, że VL, jak to zostało zbadane w tym badaniu i w literaturze, reprezentuje objaw, który, choć nie jest obiektywnie „zweryfikowany”, nie powinien być odrzucany. Niemniej jednak, ważne jest, aby odróżnić ten termin od „anatomicznej wiotkości powięzi pochwy”, jak opisano i ilościowo oceniono podczas chirurgicznych napraw tylnego przedziału.1, 21

Nasze badanie jest jednym z pierwszych, które ocenia związek, lub jego brak, pomiędzy VL a współistniejącymi objawami PFD wraz ze standaryzowanymi obiektywnymi pomiarami związanymi z dnem miednicy. Mogłoby to pozwolić na lepszy wgląd w VL i prawdopodobnie podważyć niektóre teorie dotyczące jego patofizjologii. Przyszłe badania przyczynią się do lepszego scharakteryzowania tego objawu.

W podsumowaniu, VL był dość częstym objawem u kobiet zgłaszających się do poradni uroginekologicznej KFMC. Podobnie jak u innych badaczy, VL występował częściej u młodszych kobiet. Objaw VL nie korelował z pomiarami TVL, GH i PB. Obecność klinicznie istotnego POP nie miała wpływu na prawdopodobieństwo wystąpienia VL.