4 DISKUSSION

I denna retrospektiva kohort, var prevalensen av VL – som återspeglar patienternas svar på standardiserade frågor – 35.9%. Bulge sensation och vaginal vind var de enda symtomen på bäckenbottendysfunktion som var signifikant korrelerade med VL. Hög ålder och en historia av kejsarsnittsförlossning var skyddande. Det fanns ingen korrelation med prolapsstadiet. Det fanns inte heller någon korrelation med mätningar av PB, GH och TVL.

Den största begränsningen i vår studie, bortsett från dess retrospektiva karaktär, är att den inte fångade VL:s ”bother score” och dess inverkan på livskvaliteten i sexuella och icke-sexuella domäner. Omfattningen av bidraget från manligt driven sexuell otillfredsställelse registrerades inte heller, inte heller närvaron av en manlig partner under intervjun. Avsaknaden av dokumentation av utbildningsnivå och socioekonomisk status är ytterligare begränsningar med tanke på deras etablerade roller när det gäller sexualitet.

I en frågeformulärsbaserad utvärdering av 1194 kvinnor som besökte gynekologiska och urogynekologiska kliniker i Storbritannien var prevalensen av könsrelaterade symtom 37 %, men endast 2 % klagade över VL.5 Däremot visade en online-enkät riktad till parösa kvinnor i åldern 25-55 år att 48 % av de svarande var åtminstone ”något” bekymrade över slapphet i vaginal introitus.6 Det breda prevalensintervallet i litteraturen (2 % till 48 %) kan delvis förklaras av att de studerade populationerna är olika när det gäller ålder, kultur, klinisk miljö och remissbias. Enligt vår åsikt återspeglar denna inkonsekvens viktigare huruvida symptomet frivilligt angavs eller efterfrågades, om det antyddes av den manliga partnern och dess verkliga inverkan på kvaliteten på det sexuella livet. Faktum är att 31 % av de tillfrågade läkarna som är medlemmar i IUGA anser att laxitet är ett tillstånd som drivs av den manliga partnern.10 Trots detta finns det bevis för att VL underrapporteras, eftersom 80 % av kvinnorna med VL uppgav att de inte hade diskuterat ämnet med sin gynekolog,6 och 83 % av de läkare som deltog i IUGA:s enkätundersökning trodde att VL underrapporteras av sina patienter.10

I vår studie hade åldern ett omvänt samband med förekomsten av VL. Varje års ökning av åldern tycks skydda mot VL med 11 % jämfört med referensåldern 23 år. Detta resultat stämmer överens med resultaten från McLennan et al.7 som rapporterade att VL, fångat genom en undersökning av kvinnor i samhället, var vanligare i den yngre åldersgruppen: 8 % hos kvinnor i åldern 18-44 år jämfört med 2,9 % hos kvinnor över 44 år. Det stämmer också överens med resultaten från Dietz et al.8 som fann en högre förekomst av VL bland yngre kvinnor som kom till en tertiär urogynekologisk enhet. Det finns ingen indikation på om den högre förekomsten hos yngre kvinnor är begränsad till VL eller om detta även gäller för andra symtom på sexuell dysfunktion. I en stor befolkningsbaserad studie av kvinnor som bor i USA fann man att sexuellt missnöje nådde sin kulmen i medelåldern men var lägre hos kvinnor över 65 år.11

VL är inte ett tillstånd som är specifikt för parösa kvinnor. Det rapporterades av 4,8 % av 1484 nulliparösa kvinnor som fyllde i det validerade australiensiska frågeformuläret för bäckenbotten före 15 veckors graviditet.12 Intressant nog förvärrades inte redan existerande VL postnatalt, men nya fall av VL var betydligt vanligare efter vaginal förlossning jämfört med kejsarsnittsförlossning.13 I den här studien undersöktes inte VL:s faktiska påverkan på sexuallivet.

Vår dataanalys gjorde ingen skillnad mellan kvinnor som uteslutande hade genomgått kejsarsnittsförlossning och kvinnor med en historia av både vaginal och kejsarsnittsförlossning. Det är dock värt att notera att i den multivariata analysen gav en historia av kejsarsnittsförlossning ett visst skydd (P=0,027), medan paritet inte visade sig vara signifikant annorlunda mellan kvinnor med och utan VL. Trots ett allmänt hållet offentligt antagande att vaginal förlossning jämfört med kejsarsnittsförlossning kan ha en negativ inverkan på den sexuella funktionen sekundärt till slapphet, fann de flesta forskare inte att förlossningssättet påverkade sexualiteten under den tidiga postpartumperioden14 , 15 I en ganska unik studie som syftade till att testa giltigheten av begreppet ”lös vagina” efter vaginal förlossning, användes en ny anordning som var dimensionerad för att approximera den mänskliga penisen för att jämföra det intravaginala trycket mellan primiparösa kvinnor som förlossats vaginalt eller genom kejsarsnitt, mer än ett år efter förlossningen.16 Även om trycket i gruppen som förlossades genom vaginal förlossning var signifikant lägre fanns det ingen skillnad mellan de två grupperna när det gäller sexuell tillfredsställelse med hjälp av validerade frågeformulär. Laxitetssymptomet undersöktes dock inte.16

I vår studie var lyft inte en riskfaktor för VL. Detta är tveklöst förenligt med resultaten från Almeida et al.17 som fann att förekomsten av en ”lös” eller ”bred” vagina inte skiljde sig signifikant åt när man jämförde idrottsutövande och icke idrottsutövande kvinnor (13,8 % jämfört med 19,2 %).

I vår kohort var vaginal vind (hörbar passage av luktfri gas från slidan) det enda samexisterande symtomet med signifikant samband med VL (P<0,001). Teorin om att VL fångar in luft och därmed leder till vaginal vind är rimlig. I en studie som syftade till att utvärdera detta symtom visade sig vaginal vind dela många av de VL-egenskaper som avslöjades i vår studie, framför allt dess högre prevalens hos yngre kvinnor och avsaknaden av samband med POP.18

Men medan utbuktning, som vanligen är ett symtom på POP, var förknippad med VL i vår studie, var närvaron av kliniskt signifikant POP inte en signifikant predisponerande faktor. Detta står i kontrast till resultaten från Dietz et al.8 som i en stor retrospektiv studie drog slutsatsen att VL är förknippat med objektiv prolaps vid POP-Q-undersökning och avbildning. De etniska och kulturella skillnaderna mellan de två studerade populationerna kan åtminstone delvis förklara de avvikande resultaten. Detta är särskilt troligt med tanke på att även om båda studierna utvärderade kvinnor vid en tertiär urogynekologisk enhet är vår prevalens på 35,9 % mycket högre än de 24 % som rapporterades av den andra gruppen.

Vi fann ingen korrelation mellan vaginala mätningar, inklusive GH, och symtom på VL. Detta står också i kontrast till resultaten från Dietz et al.8 där VL var korrelerat med större GH. Det är värt att notera att i en studie som omfattade 505 heterosexuella kvinnor över 40 år visade sig TVL och GH inte påverka den sexuella aktiviteten och skilde sig inte åt hos kvinnor med sexuell dysfunktion, även om symtomet VL inte utvärderades.19 Dessutom har en minskning av den vaginala kalibern inte visat sig förbättra den sexuella funktionen, med utgångspunkt i kirurgiska ingrepp för POP.20 Följaktligen är det frestande att anta att VL återspeglar ett ”dynamiskt” snarare än ett ”statiskt” tillstånd, nämligen att VL korrelerar med en svag muskeltonus i bäckenbotten. Tyvärr har vi inte fångat bäckenbottenmuskelstyrka på journal varken subjektivt eller objektivt.

En tvingande fråga är om VL-symtom uteslutande är relaterade till samlag. Det är möjligt att en besvärande känsla av ”lös vagina” kan förekomma utanför området för sexuell aktivitet och i avsaknad av objektivt påvisad prolaps. Vi har för avsikt att utforska detta ämne i framtiden. Det är obligatoriskt att notera att VL, som undersökts i denna studie och i litteraturen, utgör ett symtom som, även om det inte är objektivt ”verifierat”, inte bör avfärdas. Det är dock viktigt att skilja denna term från ”anatomisk vaginal fasciell laxitet” som beskrivs och bedöms kvantitativt under kirurgiska reparationer av det bakre kompartmentet.1, 21

Vår studie är bland de första som utvärderar sambandet, eller avsaknaden av samband, mellan VL och samexisterande PFD-symtom tillsammans med de standardiserade objektiva mätningarna som är relaterade till bäckenbotten. Detta skulle kunna ge bättre insikt om VL och förmodligen utmana vissa teorier om dess patofysiologi. Framtida forskning kommer ytterligare att bidra till en bättre karakterisering av detta symptom.

Slutsatsen är att VL var ett ganska vanligt symtom hos kvinnor som presenterade sig på KFMC:s urogynekologiska öppenvårdsavdelning. I likhet med andra utredares resultat visade sig VL vara vanligare hos yngre kvinnor. Symtomet VL korrelerade inte med TVL-, GH- och PB-mätningar. Förekomsten av kliniskt signifikant POP påverkade inte sannolikheten för VL.