Domagania ze strony ręki i nadgarstka są jednym z najczęstszych powodów wizyt pacjentów w poradni ortopedycznej. Wspólne mechanizmy zarówno ostrych, jak i przewlekłych urazów nadgarstka obejmują uderzenia i przenoszenie ciężaru, co może mieć miejsce w gimnastyce, oraz skręcanie i rzucanie, które są częścią wielu sportów i zajęć na świeżym powietrzu.

Nadgarstek jest złożoną strukturą składającą się z ośmiu kości nadgarstka. Dłoń jest zbudowana z pięciu kości śródręcza, a palce i kciuk składają się z czternastu paliczków. Kości te są połączone stawami, których nazwy pochodzą od nazw dwóch zaangażowanych kości, a mianowicie stawami nadgarstkowo-śródręcznymi (CMC), stawami śródręczno-paliczkowymi (MCP) i stawami międzypaliczkowymi (IP). Palce mają dwa stawy międzypaliczkowe, a mianowicie staw międzypaliczkowy bliższy (PIP) i staw międzypaliczkowy dalszy (DIP), podczas gdy kciuk ma tylko jeden staw IP. Ponadto, dłoń składa się z kilku mięśni, ścięgien i więzadeł, które umożliwiają dłoni wykonywanie wielu ruchów.

Zilustrujemy tutaj kompleksowe i szczegółowe badanie dłoni i nadgarstka, które powinno być przeprowadzone w celu wykrycia złamań lub zapalenia ścięgien. Ponadto zademonstrujemy kilka specyficznych testów wykonywanych w celu zdiagnozowania często spotykanych problemów, takich jak zespół cieśni nadgarstka, zapalenie ścięgna DeQuervaina i zapalenie stawów kciuka.

Zacznijmy od oględzin i badania palpacyjnego. Zanim zaczniesz, umyj dokładnie ręce. Zacznij od zbadania obu dłoni i nadgarstków, porównując strony. Szukaj obrzęku lub mas w stawach lub tkankach miękkich, zaczerwienienia lub ciepła i zaniku mięśni.

Po kontroli, zbadaj palpacyjnie nadgarstek pod kątem tkliwości i deformacji. Najpierw, poczuj struktury po stronie grzbietowej. Wyczuwalne palpacyjnie struktury w tym regionie są wymienione w poniższej tabeli. W tej samej pozycji wykonaj palpację grzbietowej strony dłoni. Wyczuwalne są ścięgna prostowników, które są linopodobnymi strukturami rozciągającymi się od nadgarstka przez dłoń do proksymalnego końca paliczka dystalnego każdego palca. Tkliwość w tym miejscu może sugerować zapalenie ścięgna. Obmacuj również kostne segmenty śródręcza i paliczków, gdzie tkliwość może sugerować złamanie.

Gdy palpacja po stronie grzbietowej jest zakończona, poproś pacjenta o obrócenie nadgarstka, abyś mógł obmacać struktury po stronie dłoniowej. Wyczuwalne palpacyjnie struktury po stronie zgięciowej nadgarstka są również wymienione w poniższej tabeli. Następnie należy palpacyjnie zbadać linowate ścięgna zginaczy po stronie zgięciowej ręki. Obejmują one ścięgna zginacza głębokiego i powierzchownego. Ścięgna superficialis sięgają do podstawy paliczka środkowego, a ścięgna profundus do podstawy paliczka dystalnego każdego palca. Tkliwość przy palpacji sugeruje zapalenie ścięgna, a przeskakiwanie nad obszarem MCP, które można wyczuć przy zginaniu palca, sugeruje palec spustowy – stan, w którym zapalenie ścięgna powoduje blokadę palca w pozycji zgiętej.

Następnie należy zbadać palpacyjnie wzniesienie nadgarstka, które jest masą mięśniową po promieniowej stronie dłoni, położoną proksymalnie do podstawy kciuka. Zanik w tym miejscu może być widoczny przy neuropatii pośrodkowej lub zespole cieśni nadgarstka. Następnie przechodzimy do wyrostka rylcowatego, który jest mniejszą masą mięśniową po stronie łokciowej dłoni, znajdującą się tuż za dystalnym zgięciem nadgarstka. Zanik może być widoczny przy neuropatii nerwu łokciowego.

Na koniec palpacyjnie zbadaj stawy MCP i IP. Zwróć uwagę na tkliwość lub obrzęk każdego palca, co może być oznaką zapalenia stawów. Podczas omacywania stawów PIP i MCP upewnij się, że oceniasz więzadła poboczne wzdłuż boków stawów. Tkliwość może wskazywać na nadwyrężenie lub rozerwanie więzadła, widoczne przy zakleszczonym palcu.

Po zakończeniu kontroli i palpacji, przejdź do testowania zakresu ruchu i siły mięśni. W tej części należy porównać stronę do strony, szukając deficytów, bólu lub osłabienia.

Zacznij od przytrzymania przedramienia pacjenta, obracając dłoń bezpośrednio w górę-pionowo i w dół-pronacyjnie. Te ruchy powinny wykazać zakres 90° bez bólu. Następnie poinstruuj pacjenta, aby przycisnął dłonie do siebie, kierując palce ku górze w celu sprawdzenia wyprostu nadgarstka. Następnie poproś pacjenta o złączenie grzbietów dłoni i skierowanie palców ku dołowi, aby sprawdzić zgięcie nadgarstka. Ponownie, zakres obu tych ruchów wynosi około 90°. Należy poinstruować pacjenta, aby ułożył dłoń płasko ze złączonymi palcami, a następnie zacisnął dłoń w pięść ze wszystkimi opuszkami palców skierowanymi w stronę fałdy dłoniowej. Stawy MCP i IP powinny być zgięte do 90°. Na koniec, poproś pacjenta o dotknięcie czubkiem kciuka podstawy palca wskazującego. W ten sposób sprawdzamy opór kciuka. Pacjent powinien być w stanie wykonać tę czynność bez żadnego dyskomfortu.

Aby rozpocząć test siły, poproś pacjenta o zgięcie, a następnie wyprostowanie nadgarstka, podczas gdy ty opierasz się temu ruchowi. W normalnych warunkach pacjent nie powinien odczuwać żadnego bólu. Następnie poinstruuj pacjenta, aby chwycił Twój palec i nie puszczał go, kiedy Ty będziesz próbował go wyrwać. Proces ten powinien być bezbolesny, a pacjent nie powinien być w stanie wyrwać palca. Na koniec poproś pacjenta o ściśnięcie kawałka papieru między kciukiem a palcem wskazującym. Następnie spróbuj pociągnąć za papier; powinno to wymagać znacznego szarpnięcia, aby go uwolnić. Powtórz proces z pacjentem trzymającym papier między kciukiem a palcem środkowym.

Zobaczmy teraz, jak przeprowadzić ocenę motoryczną, krążeniową i czuciową ręki i regionu nadgarstka.

Rozpocznij badanie funkcji motorycznych, polecając pacjentowi zginanie i rozciąganie kciuka, co pozwala ocenić funkcje nerwów pośrodkowego i promieniowego. Następnie należy ocenić funkcję nerwu łokciowego, polecając pacjentowi zgiąć i rozprostować palce. W ostatnim teście motorycznym poproś pacjenta, aby położył dłoń na płaskiej powierzchni dłonią do góry i poinstruuj go, aby podniósł kciuk stawiając opór. Ma to na celu ocenę funkcjonowania nerwu pośrodkowego.

Następnie należy ocenić krążenie w ręce poprzez wyczucie pulsu promieniowego i łokciowego. Czasami tętno łokciowe może nie być łatwo wyczuwalne. Należy również sprawdzić napełnianie naczyń włosowatych, wywierając nacisk na opuszkę palca, a następnie zwalniając nacisk i obserwując zmianę koloru skóry. Normalny kolor skóry powinien powrócić po około 2-3 sekundach.

Ocena percepcji sensorycznej poprzez przeprowadzenie testu lekkiego dotyku, szczypania i 2-punktowego testu dyskryminacji z użyciem dwóch końców otwartego spinacza do papieru. Podczas tych badań, specjalnie sprawdź czubek kciuka, aby ocenić nerw pośrodkowy, czubek piątego palca, aby ocenić nerw łokciowy oraz grzbiet dłoni, aby ocenić nerw promieniowy.

Następnie oceń więzadła i ścięgna dłoni i nadgarstka. Ważne jest, aby podkreślić więzadła w obszarach rannych, aby ocenić ich ewentualne zerwanie.

Pierwsze, oceń więzadła poboczne palców. Zacznij od ustabilizowania paliczka bliższego jedną ręką, podczas gdy drugą ręką popychaj paliczek dalszy przyśrodkowo, stosując test naprężenia varus, a następnie bocznie, stosując naprężenie valgus. Laxity wskazuje na zerwanie więzadła, podczas gdy ból sugeruje naciągnięcie więzadła.

Następnie zbadaj więzadło poboczne łokciowe kciuka. Przy zgiętym i wyprostowanym kciuku pacjenta, należy zastosować naprężenie przywodzące do pierwszego stawu MCP, a następnie popchnąć paliczek dystalny w kierunku bocznym. Ból podczas tego manewru sugeruje nadwyrężenie więzadła, natomiast luźność sugeruje jego rozerwanie.

Na koniec należy zbadać ścięgna prostowników i zginaczy DIP palców. W tym celu należy ustabilizować staw PIP palcami, a pacjent powinien zginać i rozciągać staw DIP. Jeśli pacjent nie jest w stanie rozciągnąć stawu DIP, sugeruje to zerwanie ścięgna prostownika, znane jako „palec Malleta”. Niemożność zgięcia stawu sugeruje zerwanie ścięgna zginacza, znanego jako „palec Jersey”.

W końcu zobaczmy, jak wykonać kilka diagnostycznych testów potwierdzających, które są wykonywane w przypadku podejrzenia określonych warunków.

Pierwsza grupa specjalnych testów dotyczy zespołu cieśni nadgarstka lub CTS. Tunel nadgarstka jest kanałem po wolnej stronie nadgarstka, łączącym przedramię z dłonią. Przechodzi przez niego kilka ścięgien i nerw pośrodkowy. CTS jest spowodowany uciskiem nerwu pośrodkowego. Jego objawy to mrowienie, ból i drętwienie odczuwane w okolicy obejmującej kciuk i palce od pierwszego do trzeciego.

W pierwszym teście z tej grupy, zwanym testem Tinela, należy postukać palcem w nerw pośrodkowy znajdujący się po stronie zgięciowej i sprawdzić, czy objawy CTS się nasilają. Następnie wykonaj Test Phalena, prosząc pacjenta o utrzymanie nadgarstka w pozycji maksymalnie zgiętej i sprawdź, czy to nasila ból. Na koniec, używając kciuka, mocno uciskaj miejsce, w którym pacjent odczuwa objawy cieśni nadgarstka, przez maksymalnie 30 sekund. Nasilenie bólu, mrowienia lub drętwienia potwierdza obecność CTS.

Kolejnym specjalnym testem jest diagnoza zapalenia ścięgna DeQuervaina, które jest zapaleniem wpływającym na ścięgna po stronie kciuka w nadgarstku. Nazywa się to Testem Finkelsteina. Poproś pacjenta, aby najpierw zgiął kciuk w poprzek dłoni, a następnie zgiął palce wokół niego. Następnie poproś pacjenta o zgięcie nadgarstka w kierunku małego palca. Znaczący ból przy tym teście sugeruje zapalenie ścięgna DeQuervaina.

Dwa ostatnie manewry, które omówimy to „testy artretyzmu kciuka” z udziałem pierwszego CMC. Oba te testy nasilą ból związany z tym schorzeniem.

Aby przeprowadzić pierwszy test zwany testem obciążeniowym Watsona, należy poprosić pacjenta o położenie ręki na powierzchni dłonią do góry ze wszystkimi wyciągniętymi palcami. Teraz naciśnij w dół na kciuk i zanotuj wszelkie bóle, tkliwość lub osłabienie. W celu przeprowadzenia drugiego i ostatniego testu, zwanego testem szlifowania, należy chwycić kciuk pacjenta i biernie obrócić pierwszy staw CMC, jednocześnie wywierając nacisk osiowy na kciuk w celu obciążenia stawu. Ponownie, należy zwrócić uwagę na ewentualny ból, tkliwość lub osłabienie. Na tym kończymy badanie dłoni i nadgarstka.

Obejrzeliście Państwo właśnie film JoVE przedstawiający szczegółowo badanie dłoni i nadgarstka. W tym filmie przejrzeliśmy istotne aspekty tego egzaminu, w tym inspekcję, badanie palpacyjne, badanie zakresu ruchu, badanie siły, ocenę motoryki, krążenia i czucia, badanie więzadeł i ścięgien oraz kilka specyficznych manewrów diagnostycznych. Jak zawsze, dzięki za oglądanie!