Bestralingstherapie

Bestralingstherapie voor baarmoederhalskanker bestaat meestal uit een combinatie van uitwendige bestraling (teletherapie) en intracavitaire of interstitiële radio-isotopen therapie (brachytherapie).

Patiënten met cervicale tumoren met een zeer klein volume in de stadia IA1 tot IB1 (IB1, <1 cm in diameter) kunnen met succes worden behandeld met alleen intracavitaire brachytherapie, met resultaten die de doeltreffendheid van chirurgie evenaren.155 Brachytherapie alleen, in het bijzonder indien ambulant uitgevoerd met HDR-technologie (high-dose rate), kan een geschikte alternatieve therapie zijn voor medisch gecompromitteerde patiënten voor wie een operatieve ingreep meer dan een minimaal risico van intraoperatieve of perioperatieve morbiditeit inhoudt. Aan de andere kant van het spectrum van de invasieve ziekte is het mogelijk dat patiënten met zeer uitgebreide baarmoederhalskanker in stadium III of IVA geen geometrie hebben die geschikt is voor brachytherapie en dat genezing soms kan worden bereikt met teletherapie die alleen wordt toegediend (of, wat gebruikelijker is, in combinatie met chemotherapie) door gebruik te maken van steeds kleinere teletherapiebehandelingsvolumes die met een steeds hogere cumulatieve stralingsdosis worden toegediend (“shrinking fields”-techniek). Bestralingstherapie met curatieve bedoeling wordt echter voor de meeste patiënten bereikt met een combinatie van externe straling (teletherapie) en intracavitaire of interstitiële isotopenbehandeling (brachytherapie).

Conventionele teletherapie wordt gegeven in een gefractioneerde cursus met dagelijkse doses van 1,8 tot 2 Gy per fractie, vijf fracties per week. De gewijzigde fractionering kan dienen om de totale duur van de behandeling zo kort mogelijk te houden, hetgeen gecorreleerd is met een betere lokale controle en overleving. Benadrukt moet worden dat de doelvolumes en de dosisverdeling van de teletherapie niet gestandaardiseerd zijn en gebaseerd moeten worden op beeldvormingsstudies vóór de behandeling die de omvang van de ziekte bepalen en niet op het FIGO-stadium. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van nodale metastasen en het anatomische niveau van de nodale ziekte, kunnen de teletherapie-poorten alleen knopen omvatten caudaal van de bifurcaties van de gemeenschappelijke iliacale arteriën (ongeveer ter hoogte van de interspace tussen de vijfde lendenwervel en het eerste sacrale segment), knopen ter hoogte van de aortabifurcatie (ongeveer ter hoogte van de derde lendenwervel), of tot een volume dat de paraaortale knopen omvat ter hoogte van de cisterna chyli (ongeveer ter hoogte van de twaalfde borstwervel). De behandeling van dergelijke sterk uiteenlopende volumes, vooral wanneer deze met synchrone chemotherapie wordt uitgevoerd, impliceert een aanzienlijke variabiliteit in de acute symptomatische tolerantie, de hematologische tolerantie en de mogelijke vertraagde sequenties van de behandeling. Routinematige behandeling van standaardvolumes is geen vervanging voor een juiste diagnostische beoordeling van de omvang van de ziekte en een behandeling die is afgestemd op de factoren van zowel de tumor als de patiënt.

De brachytherapiedosis wordt conventioneel berekend en voorgeschreven op de punten A en B (fig. 84.13). Doses voor de blaashals en de voorste rectale wand (dosisbeperkende normale structuren) worden gewoonlijk ook gespecificeerd (fig. 84.14). Brachytherapie werd van oudsher uitgevoerd met een of twee intracavitaire of interstitiële toepassingen van technologieën met lage dosesnelheid (LDR) (40-60 cGy/h), en de dosis werd berekend en voorgeschreven op de punten A en B (zie fig. 84.13). De meeste applicatoren voor intracavitaire brachytherapie lijken op het apparaat in fig. 84.15, en bestaan uit intra-uteriene tandem- en gepaarde colpostaten of ovoïden, die in de laterale vaginale fornices worden geplaatst, wat resulteert in een klassieke peervormige isodosisverdeling. De gebruikelijke strategie is intracavitaire brachytherapie, aangevuld met een op maat gemaakte teletherapiebehandeling om de volumes te vergroten, in het algemeen lateraal en posterieur van de baarmoederhals en de mediale parametria. Interstitiële implantatie kan een bevredigender dosisverdeling opleveren wanneer de grove tumor zich uitstrekt tot buiten het traditionele peervormige dosisomhulsel van de intracavitaire brachytherapie.156

LDR brachytherapieprocedures vereisen inbrenging onder anesthesie en ziekenhuisopname voor stralingsveiligheid en immobilisatie van de patiënt. Als alternatief kunnen meerdere poliklinische intracavitaire inserties worden uitgevoerd door gebruik te maken van HDR (100 cGy/min) afterloading-technologie op afstand. Meestal worden vier of vijf intracavitaire inserties uitgevoerd wanneer HDR-technologie wordt gebruikt. Door de miniaturisatie van de hoog-actieve bron en de voor de behandeling gebruikte hardware, kunnen deze inserties met bewuste sedatie worden uitgevoerd wanneer coöperatieve patiënten met een gunstige vaginale anatomie worden geselecteerd. Met de inherent flexibelere HDR-systemen kan vaak een meer aangepaste dosisverdeling worden ontworpen dan met de in het verleden gebruikte LDR-apparatuur door gebruik te maken van meerdere bronnen met vaste fysische afmetingen en een beperkt spectrum van bronsterktes. De vergelijkende gegevens die bestaan, suggereren dat HDR- en LDR-technologieën ongeveer even effectief zijn voor tumorcontrole en ongeveer gelijkwaardig met betrekking tot complicaties wanneer de juiste dosistempocorrecties zijn toegepast,157,158 en daarom heeft HDR-brachytherapie wereldwijd LDR-brachytherapie bijna volledig vervangen.

Het lijkt steeds duidelijker dat een van beide benaderingen (LDR- of HDR-brachytherapie) in de handen van artsen met aanzienlijke ervaring met brachytherapie waarschijnlijk superieur is aan de andere benadering in de handen van de clinicus die slechts een beperkt aantal patiënten behandelt. Brachytherapie is vaak beschreven als een kunst en niet als een wetenschap. De American Brachytherapy Society probeert brachytherapie op een rationelere, wetenschappelijke basis te plaatsen door richtlijnen te ontwikkelen die gegrond zijn in de gevestigde praktijk en die door gegevens worden gestuurd ter vervanging van wat vaak gebaseerd is geweest op subjectieve criteria en intuïtie, gekoppeld aan de harde lessen van ervaring.159,160

De brachytherapiedosis werd traditioneel berekend en voorgeschreven aan de punten A en B (fig. 84.16). Doses voor de blaashals en de voorste rectale wand (dosisbeperkende normale structuren) werden gewoonlijk ook gespecificeerd. Met de komst van betere beeldvorming en computerondersteunde planning van de behandeling wordt de brachytherapiedosering nu echter op basis van beeldvorming toegediend, waarbij de dosis aan specifieke structuren wordt vermeld, waaronder een klinisch behandelingsvolume met hoog risico (CTV) dat de baarmoederhals en alle omliggende gebieden die erbij betrokken zijn, omvat, alsmede normale weefsels zoals het sigmoïd, het rectum en de blaas (zie fig. 84.16). Deze methode geeft een nauwkeurigere dosis voor de risicogebieden naast de normale weefsels. Een rapport over het voorschrijven, registreren en rapporteren van brachytherapie voor kanker van de baarmoederhals (ICRU 89)156 is gepubliceerd en beschrijft alle updates over het voorschrijven van de dosis voor brachytherapie bij patiënten met baarmoederhalskanker.

De bijwerkingen van bestralingstherapie zijn zowel onmiddellijk als laat optredend. Acute reacties worden gezien in weefsels met de snelste celveranderingssnelheid, zoals huid, darmslijmvlies, urotheel, vaginale mucosa en beenmerg. Acute bijwerkingen van bekkenbestraling zijn diarree, buikkrampen, tenesmus, urinefrequentie, urgency en dysurie. Sommige vrouwen ondervinden vaginale bacteriële overgroei als gevolg van veranderingen in de integriteit van het vaginale slijmvlies, wat afscheiding en pruritus veroorzaakt. Af en toe kunnen kleine bloedingen uit de blaas of het rectum optreden. Verergering van hemorroïdose komt vaak voor. Oudere patiënten met uitgebreide diverticulaire ziekte zijn kwetsbaar voor de ontwikkeling van diverticulitis, wat kan leiden tot pijn, bloeding, perforatie en aanzienlijke vertraging in de voltooiing van de behandeling. Bij zeldzame patiënten treedt bacteriële overgroei op met Clostridium difficile, zelfs als zij niet eerder aan antibiotica zijn blootgesteld. Ernstige, langdurige diarree die slecht reageert op standaard medicatie en dieetaanpassing moet de arts argwanend maken. Niet zelden zal bekkenbestraling een recidief van herpes simplex virus type II uitlokken, meestal als focale, discrete, goed gemargineerde ulceraties op de labia caudaal van het bestraalde volume, hoewel de laesies ook de urethra, blaas en vagina kunnen aantasten. Het is belangrijk dat de bestralingsoncoloog de labiale laesies herkent, waarvan het patroon meestal bestaat uit discrete ulceraties, gewoonlijk heel anders dan de meer confluente, onregelmatig begrensde, vochtige desquamatieve reactie die wordt gezien bij acute bestralingsdermatitis, omdat de behandeling voor deze aandoeningen heel anders is.

Late complicaties (die maanden tot jaren na de bestraling optreden) kunnen het gevolg zijn van intimale proliferatie in kleine slagaders of arteriolen met verminderde bloedtoevoer en daaropvolgende fibrose of focaal infarct. Hoe groter de dosis per behandelingsfractie, hoe groter het risico op late complicaties in normale weefsels die onvermijdelijk binnen het behandelingsvolume vallen. De meeste late complicaties van bestralingstherapie hebben betrekking op het rectum, de blaas of de dunne darm. Hoewel de meeste ernstige gastro-intestinale complicaties zich binnen de eerste 3 jaar voordoen, kunnen ernstige bijwerkingen zich tientallen jaren na de behandeling voordoen. De gemiddelde tijd tot het optreden van belangrijke complicaties van de urinewegen is langer dan die van darmcomplicaties. Late effecten van bekkenbestraling kunnen chronische bestralingscystitis met urotheliale atrofie, irritatieve symptomen en bloedingen omvatten. Bij zeldzame patiënten kunnen vesicovaginale fistels ontstaan, meestal ter hoogte van de blaashals waar de brachytherapiedosis vaak het hoogst is. Vaginale stenose met dyspareunie en een verminderd vermogen om toezicht te houden is een enigszins te vermijden gevolg van bestralingstherapie indien geïnformeerde en volgzame patiënten vaginale dilatatoren krijgen, instructies voor het gebruik ervan en vaginale oestrogeencrème.

Chronische bestralingsproctitis of sigmoïditis met pijn en kleine bloedingen kan bij sommige patiënten voorkomen, waarbij focaal letsel aan de voorste rectale wand als gevolg van de brachytherapie de meest voorkomende plaats is. Bloedingen kunnen vaak onder controle worden gehouden door conservatieve, oordeelkundige laserablatie van bloedende telangiectatische vaten. Symptomatische strictuur van de dikke darm komt zelden voor, maar kan in ernstige gevallen een ontlastingverlegging noodzakelijk maken. Rectovaginale fistels kunnen het gevolg zijn van ernstig letsel aan het rectovaginale septum en de voorste rectumwand. Deze complicatie vereist gewoonlijk een permanente omleiding van de ontlasting, maar bij sommige patiënten kan een segmentale resectie worden uitgevoerd waarbij de darmcontinuïteit wordt hersteld. Het meeste darmletsel doet zich voor aan de dunne darm, en uit zich meestal in obstructieve symptomen. De gebruikelijke plaats is in het terminale ileum, maar focaal jejunaal letsel kan voorkomen, vooral bij patiënten die een uitgebreide behandeling ondergaan om paraaortale lymfeklieren te omvatten.

Als de eierstokken zich in het behandelingsveld bevinden, zal de ablatie van zowel de endocriene als de reproductieve functie het onvermijdelijke gevolg zijn van bekkenbestralingstherapie die in een hoge dosis wordt toegediend aan premenopauzale vrouwen. Het kan enkele maanden duren voordat de symptomen van oestrogeendeprivatie zich na de bekkenbestraling ontwikkelen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënte en de endogene oestrogeenvoorraden in het lichaam. Gewoonlijk wordt het endometrium weggesneden als gevolg van een hoge mucosale dosis bij intracavitaire brachytherapie. Door de bijna onvermijdelijke occlusie van het endocervicale kanaal na brachytherapie kunnen bij dergelijke patiënten pijnlijke hematometra ontstaan indien een ongebalanceerde oestrogeenvervangende therapie of een cyclische hormoonvervanging wordt ingesteld. In het algemeen kan deze complicatie worden voorkomen door een gecombineerde hormoonvervangingstherapie, die in ernstige gevallen hysterectomie noodzakelijk kan maken. Bij menopauze en bekkenbestralingstherapie is er een verhoogde incidentie van bekkenfracturen, variërend van 10% tot 15%, afhankelijk van het onderzoek.