Introduzione

I cardiologi interventisti impiantano stent ogni giorno. Gli stent sono usati anche in numerose altre discipline mediche come la chirurgia plastica, la gastroenterologia, l’urologia e la chirurgia orale e maxillofacciale.1-5 Gli usi vanno dalla ricostruzione di mandibole e altre procedure chirurgiche orali, alla costruzione di nuovi ureteri, al mantenimento di lembi di pelle e come condotti biliari.6-11 Qual è l’origine della parola stent che tutti usano nella pratica quotidiana? Questo articolo descrive l’origine della parola, come è diventata così popolare, il suo uso in medicina al di fuori del sistema cardiovascolare, e le persone che hanno usato questo termine per prime.

Charles Thomas Stent: Un dentista inglese

L’origine correntemente accettata della parola stent è che deriva dal nome di un dentista. Charles Thomas Stent (dal 1807 al 1885) era un dentista inglese notevole per i suoi progressi nel campo della fabbricazione di protesi. Era nato a Brighton, Inghilterra, il 17 ottobre 1807 (Figura 1), ed era il sesto figlio di William e Hannah Stent. Era un dentista a Londra ed è famoso soprattutto per aver migliorato e modificato la base per dentiere della guttaperca, creando il composto di Stent che lo rese pratico come materiale per le impronte dentali. Le sue realizzazioni lo portarono alla nomina a dentista della Casa Reale nel 1855.1-4

La guttaperca è un lattice naturale prodotto da alberi tropicali originari del sud-est asiatico e dell’Australasia settentrionale. Nel 1847 è stato introdotto come materiale per fare impronte dentali. Era usato per riempire lo spazio vuoto all’interno della radice di un dente dopo che era stato sottoposto a terapia endodontica. È interessante notare che questo stesso materiale è stato utilizzato anche per i mobili e, a causa delle sue buone proprietà di isolamento elettrico, è stato utilizzato anche per isolare i fili del telegrafo. La guttaperca servì come materiale isolante per alcuni dei primi cavi telegrafici sottomarini, compreso il primo cavo telegrafico transatlantico.

Tuttavia, in odontoiatria questo materiale era insoddisfacente per diverse ragioni, compresa la sua tendenza a distorcersi quando veniva rimosso dalla bocca del paziente e a ritirarsi quando si raffreddava. Nel 1856, Charles Thomas Stent aggiunse diversi altri materiali alla guttaperca, in particolare la stearina, un gliceride degli acidi stearico, palmitico e oleico, una sostanza derivata dal grasso animale che migliorò notevolmente la plasticità del materiale e la sua stabilità. Aggiunse anche del talco come riempitivo inerte per dare più corpo al materiale e aggiunse il colorante rosso.

Con sua moglie Caroline ebbe 2 figli e una figlia, Fanny. Entrambi i suoi figli, Charles R. Stent (dal 1845 al 1901) e Arthur H. Stent (dal 1849 al 1900), divennero dentisti, e insieme fondarono una ditta, C. R. e A. Stent, che produceva il sempre più popolare Stent’s Compound. Charles T. Stent morì nel 1885 e fu sepolto a Londra. I figli continuarono a commercializzare il composto attraverso la prestigiosa azienda di forniture dentali, Claudius Ash and Sons di Londra. Quando l’ultimo dei fratelli Stent morì nel 1901, la ditta Ash acquistò tutti i diritti sul composto e lo produsse, mantenendo il nome Stent (Figura 2). Claudius Ash and Sons divenne una società internazionale, nel 1924 si fuse con la de Trey & Company per formare la Amalgamated Dental Company; ora è una divisione della Plandent Limited.

Uso precoce del nome Stent in chirurgia

La transizione del composto da impronta dentale in uno strumento chirurgico è attribuibile a Johannes Fredericus Esser (1877-1946), un chirurgo plastico olandese che fu pioniere di metodi innovativi di chirurgia ricostruttiva sui soldati con ferite al volto durante la prima guerra mondiale. Questa guerra ha visto l’introduzione della guerra di trincea. I soldati nelle trincee erano abbastanza ben protetti finché rimanevano sotto il livello del suolo. Per sparare con i loro fucili, tuttavia, dovevano sollevarsi sopra il bordo della trincea e quindi erano molto suscettibili alle ferite al viso. Il numero di queste ferite sfiguranti era impressionante, e i chirurghi avevano poca esperienza nel trattarle.1-3,7 Esser fu designato chirurgo speciale per le operazioni plastiche e assegnato a un ospedale di Vienna. Applicò la massa dentale sterilizzata di Stent per stabilizzare gli innesti di pelle. Nel 1917, descrisse la sua esperienza con queste ferite e come usò “lo stampo della massa dentale (di Stent) per fissare gli innesti cutanei nella riparazione chirurgica orale delle ferite di guerra”.12 Questo lo fece per mezzo di quella che chiamò la “tecnica dell’intarsio epidermico”, che usava il composto di Stent per allungare e fissare in posizione gli innesti per allargare l’apertura congiuntivale e nella ricostruzione dell’orecchio così come negli innesti intraorali. Più avanti nell’articolo, lo chiamava semplicemente “stent mold”, senza la lettera maiuscola. È interessante notare che la sua monografia trattava anche la riparazione dell’ipospadia.

Un chirurgo dell’esercito inglese, H.D. Gillies, citò il lavoro di Esser nel suo libro del 1920, Plastic Surgery of the Face, quando scrisse “La composizione dentale per questo scopo è quella proposta da Stent e uno stampo composto da essa è conosciuto come ‘Stent’.” Questo è probabilmente il primo uso del nome del dottor Stent come sostantivo.13 Il principio della fissazione degli innesti cutanei tramite “stenting” fu rapidamente adottato e persistette a lungo dopo che il composto di Stent cessò di essere il materiale d’elezione per questa tecnica.7

Stents in Noncardiovascular Fields

L’applicazione della parola stent nella letteratura chirurgica non fu immediata. Dall’inizio del XX secolo, sono stati sperimentati numerosi tubi inerti e tessuti biologici per colmare una lacuna o ripristinare la continuità del dotto biliare. Tale dispositivo è stato definito in vari modi: tubo, catetere, stecca interna, puntone interno e, più tardi, endoprotesi. Il primo riferimento a un tubo di polietilene “per fungere da stent per l’anastomosi” nella ricostruzione biliare sperimentale nei cani fu fatto nel 1954.14 ReMine ricorda che, “poiché stava usando un innesto cutaneo come condotto, desiderava prevenire la contrazione dell’innesto cutaneo, e quindi il principio della medicazione di Stent fu esteso a una struttura tubolare. “2 Nel 1966, Menick e Kim15 riferirono di un paziente in cui un tubo di gomma era stato lasciato in situ in un dotto biliare comune riparato per 27 anni. Il testo descriveva il tubo come “una stecca e una protesi”, ma il titolo dell’articolo usava il termine stent.

In urologia, anche quando la ricostruzione genitourinaria dell’uretere e dell’uretra si espandeva nella prima metà del XX secolo dopo la prima guerra mondiale, i termini usati erano tubo, catetere e, nello specifico, catetere di ritenzione. Dopo la seconda guerra mondiale, la terminologia rimase limitata allo splintaggio ureterale, uretrale e vassale.8 Poiché la parola parlata generalmente precede la parola scritta, è ragionevole supporre che alcuni urologi devono aver iniziato ad usare la parola stent una volta che si è affermata nel vocabolario chirurgico.

In urologia, lo stenting apparve per la prima volta nel 1972, quando Goodwin16 scrisse un breve commento intitolato Splint, Stent, Stint, concludendo che: “Gli urologi parlano sempre di mettere un tubo nell’uretere o nell’uretra. Quando lo fanno, non è una stecca. Può essere uno stent. Probabilmente non è mai uno stint. Forse il processo è più propriamente descritto come lasciare un tubo o uno stent in un organo”. Firlit e Brown,17 sempre nel 1972, fecero il passaggio da stecca a stent. Montie et al18 hanno commentato specificamente la loro terminologia:

Nel 1980, lo stent del tratto urinario era ampiamente in uso nella pratica urologica adulta e pediatrica ed era anche la parola usata per la riparazione dell’ipospadia, simile al lavoro descritto da Esser nel 1916.12,19

Nella seconda metà del XX secolo, gli stent furono usati in una varietà di terreni chirurgici, compresi gli stent per la chirurgia nasale, gli stent a spirale in teflon per la tuboplastica ginecologica, gli stent tracheali T-tube, gli stent per innesti cutanei per la ricostruzione mandibolare e gli stent flessibili per la fabbricazione di valvole cardiache.20-24 Oggi, gli stent e lo stenting sono diventati frequenti in chirurgia vascolare, chirurgia gastrointestinale, radiologia, cardiologia, neurochirurgia, chirurgia toracica e altre specialità mediche.

Prima citazione in cardiologia

Il primo riferimento nella letteratura cardiovascolare della parola stent fu di Weldon et al25 nel 1966, quando descrissero un homograft aortico protesico-stentato usato per la sostituzione della valvola mitrale. Weldon era a conoscenza dell’uso della parola stent da parte dei chirurghi plastici e orali e suppose che fosse un termine universale per “qualsiasi tipo di supporto non biologico usato per dare forma o forma al tessuto biologico.”

E lo stent coronarico come lo conosciamo oggi? Nell’articolo originale del 1964 di Dotter e Judkins26 sul “dottering”, gli autori alludevano alla promessa di questi dispositivi endovascolari, ma li definivano “un dilatatore guidato manualmente” o “un dispositivo adatto all’inserimento percutaneo, che è un equivalente funzionale dell’attuale guida a molla, ma capace di espansione concentrica controllata esternamente su una porzione adeguata della sua lunghezza”. Tuttavia, Dotter e Judkins non usarono la parola stent nella stampa fino al 1983.

Dotter fu il primo ad usare la parola nel suo articolo su Radiology nell’aprile 1983, che era intitolato “Transluminal Expandable Nitinol Stent Grafting: Preliminary Report. “27

Il primo stent coronarico è stato impiantato in un paziente da Jacques Puel a Tolosa, Francia, il 28 marzo 1986.28,29 Nel loro rapporto in francese, hanno usato il termine endo-prothèses coronariennes autoexpansives.

Ulrich Sigwart è stato accreditato con il concetto e la realizzazione dello stenting endoluminale, una procedura che ha rivoluzionato la rivascolarizzazione delle arterie coronarie e periferiche.30,31 Sigwart ha lavorato presso l’Ospedale Universitario di Losanna, Svizzera (dal 1979 al 1989), e ha giocato un ruolo fondamentale nel concetto e nell’applicazione finale dello stenting coronarico.

Jacques Puel e Ulrich Sigwart sono stati invitati quasi contemporaneamente dalla società Medinvent per aiutare con la ricerca iniziale su animali e clinica relativa al loro nuovo prodotto, il Wallstent. Ulrich Sigwart fu contattato perché esercitava a Losanna, Svizzera, la sede centrale di Medinvent, e l’ingegnere francese dietro il prodotto contattò il suo collega francese, Jacques Puel.

Sigwart e Puel furono i primi a riferire sull’uso clinico degli stent per prevenire l’occlusione improvvisa e la restenosi dopo l’angioplastica transluminale nel loro lavoro storico pubblicato il 19 marzo 1987 sul New England Journal of Medicine.32 L’articolo riportava la loro esperienza da Losanna, Svizzera, e Tolosa, Francia, di 10 impianti di stent in 6 pazienti per malattia arteriosa iliaca o femorale; 24 stent coronarici impiantati in 19 pazienti che presentavano restenosi coronarica (n=17) o chiusura improvvisa (n=4) dopo angioplastica transluminale o deterioramento di innesti di bypass coronarico (n=3).

Sigwart ha anche osservato il difetto degli stent quando, 3 mesi dopo che uno era stato impiantato nell’arteria discendente anteriore sinistra prossimale, il paziente aveva un dolore toracico ricorrente. L’angiografia rivelò una grave restenosi, e scrisse che una combinazione di fattori meccanici e biologici sarebbe stata la condizione sine qua non per superare il problema della recidiva.33

Sigwart scrisse in una lettera all’editore34 dell’American Journal of Cardiology che, “Quando presentai il primo articolo sullo stenting umano nel 1986, il New England Journal of Medicine mi convinse ad abbandonare il verbo ‘stenting’ e ad usare invece il sostantivo ‘stent’.”

In parallelo, negli Stati Uniti, diversi gruppi stavano attivamente sviluppando e testando questi dispositivi nelle coronarie.35 Julio Palmaz, un radiologo vascolare interventista, è noto per aver inventato lo stent espandibile con palloncino, per il quale ha ricevuto un brevetto depositato nel 1985. Questo brevetto è stato incluso nella lista delle 10 invenzioni più importanti di tutti i tempi. Julio Palmaz nato a La Plata, Argentina, e Richard Schatz, un cardiologo del Brooke Army Medical Center, hanno lavorato insieme nella University of Texas Health and Science Center di San Antonio. Hanno miniaturizzato lo stent espandibile a palloncino Palmaz per uso coronarico e hanno eseguito ampi studi sugli animali. Nell’ottobre 1987, Palmaz impiantò il suo primo stent periferico in un paziente dell’Università di Friburgo in Germania. Più tardi nello stesso anno, il primo stent coronarico Palmaz-Schatz fu impiantato a San Paolo, in Brasile. Entrambe le procedure ebbero molto successo. Allo stesso tempo, un altro gruppo della Emory University, Atlanta, Georgia, guidato da Gary Roubin e Spencer B. King III, utilizzò un dispositivo sperimentato da Cesare Gianturco, un creativo radiologo italiano che sviluppò anche strumenti come le bobine occlusive e i filtri vascolari.

Entrambi i loro rapporti seminali apparvero su Circulation.36,37 Il Gianturco-Roubin Flex-Stent e il Gianturco-Roubin (GR II) Coronary Stents (Cook Inc) sono stati i primi stent coronarici approvati dalla Food and Drug Administration nel febbraio 2002. Lo stent Palmaz-Schatz non è stato approvato fino al 1994, dopo gli studi randomizzati BENESTENT e STRESS, che confrontavano gli stent con l’angioplastica con palloncino. Entro 4 anni dall’approvazione della Food and Drug Administration, lo stent espandibile con palloncino è stato usato nel >80% degli interventi coronarici percutanei, un successo praticamente ineguagliato.

Origini più antiche della parola Stent

Secondo i dizionari medici,38-40 la parola stent è molto più antica di Charles Stent e deriva da una vecchia e dimenticata parola scozzese per estendere, impostare o distendere come una vela. Secondo l’Oxford English Dictionary Word and Language Service, la parola stent è stata usata già nel XIV secolo.38

Il sostantivo stent si riferisce ad un palo per stendere le reti da pesca su un fiume. Inoltre, potrebbe anche essere usato come verbo nel contesto di stendere vele, tende o reti da pesca. Inoltre, è stato usato per descrivere l’atto di irrigidire un indumento; una valutazione della proprietà ai fini della tassazione; e le macerie delle miniere di stagno. La maggior parte di queste forme sono scozzesi o obsolete e derivano dal francese antico estente, che significa estensione.

Hedin3 ha messo in dubbio che il nome della famiglia Stent possa essere derivato dal significato inglese e scozzese obsoleto; tuttavia, Sterioff2 ha fatto una ricerca sul nome della famiglia Stent e, secondo The Historical Research Center, non c’è alcuna connessione tra il cognome e il significato antico.

In sintesi, tutte le prove indicano che Charles T. Stent ha dato il suo nome alla nostra protesi endovascolare coronarica (lo stent), e Charles T. Dotter è stato il primo ad usare il nome in una pubblicazione. Gli eponimi sono stati a lungo comuni nella pratica medica. Molto raramente, tuttavia, un nome, da solo, diventa parte del linguaggio vivente.41 La parola stent, usata sia come nome che come verbo, è proprio un caso del genere. Il più grande tributo che si possa dare a un inventore è quello di far cadere la lettera maiuscola iniziale dal suo nome e di trasformarla in minuscola e il nome stesso in un verbo. Questo è il riconoscimento finale che la parola è ora nel linguaggio generale.

Disclosures

Nessuno.

Footnotes

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