Credo che ci siano quattro elementi essenziali nella gestione dei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile (IBS): stabilire un buon rapporto medico-paziente; educare i pazienti sulla loro condizione; sottolineare la prognosi eccellente e la natura benigna della malattia; e impiegare interventi terapeutici incentrati su modifiche della dieta, farmacoterapia e strategie comportamentali su misura per l’individuo. Inizialmente, stabilisco la diagnosi, escludo le cause organiche, educo i pazienti sulla malattia, stabilisco aspettative realistiche e limiti coerenti, e coinvolgo i pazienti nella gestione della malattia. Trovo fondamentale determinare il motivo per cui il paziente sta cercando assistenza (ad esempio, la fobia del cancro, la disabilità, il disagio interpersonale o l’esacerbazione dei sintomi). La maggior parte dei pazienti può essere trattata dal proprio medico di base. Tuttavia, possono essere necessarie consultazioni specialistiche per rafforzare le strategie di gestione, eseguire ulteriori test diagnostici o istituire un trattamento specializzato. Le co-morbidità psicologiche non causano i sintomi, ma influenzano il modo in cui i pazienti rispondono ad essi e influenzano il comportamento di ricerca della salute. Trovo che questi problemi sono meglio esplorati in una serie di visite quando il rapporto medico-paziente è stato stabilito. Può essere utile far compilare ai pazienti un test autosomministrato per identificare le co-morbidità psicologiche. Spesso uso questi test come base per indagini estese in quest’area, con conseguente inizio di terapie appropriate. Incoraggio i pazienti a tenere un diario di 2 settimane sull’assunzione di cibo e sui sintomi gastrointestinali. In questo modo, i pazienti diventano attivamente coinvolti nella gestione della loro malattia, e io posso essere in grado di ottenere informazioni dal diario che sarà prezioso nel prendere decisioni di trattamento. Non credo che gli studi diagnostici per le intolleranze alimentari siano convenienti o particolarmente utili; tuttavia, le diete di esclusione possono essere utili. Introduco i supplementi di fibra gradualmente e li controllo per la tolleranza e l’appetibilità. La fibra sintetica è spesso meglio tollerata della fibra naturale, ma deve essere individualizzata. Nella mia esperienza, un’eccessiva integrazione di fibre è spesso controproducente, poiché i crampi addominali e il gonfiore possono peggiorare. Gli agenti antidiarroici sono molto efficaci se usati correttamente, preferibilmente in dosi divise. Li uso nei pazienti in previsione della diarrea e soprattutto in quelli che temono i sintomi quando sono impegnati in attività fuori casa. Incoraggio i pazienti a decidere quando e quanto usarne. Comunque, quasi sempre, si usa una dose al mattino prima della colazione (loperamide, da 2 a 6 mg) e, forse di nuovo più tardi nel corso della giornata quando i sintomi di diarrea sono prominenti. Preferisco che gli antispastici siano usati in modo intermittente in risposta a periodi di aumento del dolore addominale, crampi e urgenza. Per i pazienti con sintomi quotidiani, specialmente dopo i pasti, sono utili agenti come la diciclomina prima dei pasti. Per i pazienti con episodi poco frequenti ma gravi di dolore imprevedibile, l’iosciamina sublinguale spesso produce un rapido sollievo e infonde fiducia. In generale, raccomando che gli antispastici orali siano usati per un periodo limitato di tempo piuttosto che indefinitamente, e generalmente per periodi di tempo in cui i sintomi sono prominenti. Per le sindromi di dolore viscerale cronico, raccomando piccole dosi di antidepressivi triciclici. Questi agenti sono particolarmente efficaci nei pazienti con diarrea predominante e modelli di sonno disturbati, ma possono essere inaccettabili per i pazienti con costipazione. Educo i pazienti che gli effetti collaterali si verificano presto e i benefici potrebbero non essere evidenti per 3 o 4 settimane. Considero l’uso di SSRI a basse dosi nei pazienti con IBS dominante la stitichezza; anche la cisapride, da 10 a 20 mg tre volte al giorno, può essere utile. Quando assunta con farmaci che inibiscono il citocromo P450, la cisapride è stata associata a gravi aritmie cardiache causate dal prolungamento del QT, comprese aritmie ventricolari e torsades de pointes. Questi farmaci includono i fungicidi azolici; eritromicina, claritromicina e troleandomicina; alcuni antidepressivi; inibitori della proteasi dell’HIV; e altri. Nei pazienti con IBS con depressione co-morbida da lieve a moderata, ho trovato che l’uso di SSRI come la paroxetina, la fluoxetina o la sertralina può essere utile. È importante dire ai pazienti che l’ansia e il sonno disturbato possono verificarsi durante i primi 10 giorni e i benefici possono non verificarsi per 3 o 4 settimane. Io prescrivo una piccola quantità di una benzodiazepina a breve durata d’azione come l’alprazolam, 0,5 mg due volte al giorno, per controllare questi sintomi. Per l’ansia generalizzata senza depressione, possono essere utili il buspirone o il clonazepam. Ho trovato che i pazienti che hanno anche un disturbo di panico associato possono beneficiare di una benzodiazepina, un antidepressivo triciclico o un SSRI. Tuttavia, questi pazienti sono meglio gestiti in collaborazione con uno psichiatra o uno psicologo. Prendo in considerazione l’uso di terapie alternative nei pazienti che non rispondono alle misure convenzionali e che sono ricettivi alle strategie alternative. Queste includono tecniche di rilassamento generale come il biofeedback e le terapie di ipnosi.