Al direttore: Le infezioni sono le complicazioni più frequenti e gravi delle ferite nei consumatori di droghe iniettabili (IDU). Il botulismo delle ferite è causato principalmente dal Clostridium botulinum (1) ed è stato osservato per la prima volta negli IDU a New York nel 1982 (2). Risulta dall’introduzione di spore di C. botulinum in una ferita e dalla loro moltiplicazione, germinazione, sintesi in situ e secrezione di tossina in condizioni anaerobiche. Dei 7 tipi di tossina designati, le neurotossine A, B, E e F provocano la malattia umana. Durante gli anni ’90, i casi di botulismo nelle ferite tra gli IDU sono aumentati negli Stati Uniti in concomitanza con l’uso di eroina black-tar (3). Dal 2000, casi di botulismo in ferite tra gli IDU sono stati riportati in Europa (4). A nostra conoscenza, le analisi epidemiologiche molecolari non sono state eseguite per confermare i focolai sospetti.

In un periodo di 6 settimane in ottobre e novembre 2005, 12 casi clinici sono stati riconosciuti nell’area metropolitana di Colonia, Germania (5). Sei pazienti sono stati trattati con successo negli ospedali di insegnamento dell’Università di Colonia. All’ammissione, tutti i pazienti socialmente non correlati avevano segni di neuropatie craniche simmetriche bilaterali come ptosi, diplopia, visione offuscata, disfagia, disartria associata a debolezza simmetrica discendente degli arti superiori, e nessun deficit sensoriale. Il trattamento dei pazienti comprendeva la somministrazione di antitossina trivalente A, B ed E; farmaci antimicrobici come la penicillina G o la mezlocillina con metronidazolo; e il drenaggio chirurgico di qualsiasi ascesso esistente.

La paziente 1, una donna IDU di 31 anni, aveva ascessi multipli su entrambe le gambe. Quattro giorni dopo il suo ricovero, si sospettava il botulismo della ferita e veniva somministrata l’antitossina. L’insufficienza respiratoria ha richiesto la ventilazione meccanica per 11 settimane. Il paziente 2, un maschio IDU di 51 anni, aveva 1 grande ascesso sulla parte inferiore della gamba sinistra. L’antitossina è stata somministrata entro 3 giorni dal ricovero in ospedale. La ventilazione meccanica è stata necessaria per 5 settimane. Il paziente 3, un maschio IDU di 25 anni, aveva un grande ascesso sull’avambraccio sinistro. Il paziente 4, un uomo di 43 anni che faceva uso di eroina per via intramuscolare, aveva un ascesso di dimensioni moderate sull’avambraccio sinistro. L’antitossina è stata somministrata entro 12 ore dal ricovero ai pazienti 3 e 4, ed entrambi i pazienti hanno richiesto 2 settimane di supporto respiratorio. Il paziente 5, un 32enne maschio IDU positivo al virus dell’epatite C, aveva acquistato eroina dallo stesso spacciatore del paziente 2. Gli ascessi erano assenti. Gli ascessi erano assenti. L’antitossina è stata somministrata entro alcune ore dal ricovero. Entro 10 giorni, il paziente ha recuperato completamente senza bisogno di ventilazione meccanica. Il paziente 6, un IDU maschio di 44 anni, aveva diverse lesioni cutanee nei punti di iniezione sulle braccia, ma nessun ascesso. Ha ricevuto un trattamento antitossina entro alcune ore dal ricovero ed è stato dimesso con una minima debolezza residua del collo dopo 7 giorni.

I campioni di siero sono stati ottenuti dai pazienti 1, 2, 5, e 6. La tossina botulinica rilevata dal biotest del topo nel siero dei pazienti 1 e 2, ma non dei pazienti 5 e 6, è stata neutralizzata dall’antitossina polivalente (Novartis Behring, Marburg, Germania). I campioni di ascesso erano disponibili nei pazienti 2, 3 e 4. Nelle colture anaerobiche è cresciuto il C. botulinum, che è stato identificato mediante colorazione di Gram, caratteristiche morfologiche della coltura, Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francia) e sequenziamento del 16S rDNA. Tutti i ceppi erano sensibili alla penicillina G e al metronidazolo, come determinato dall’E-test (AB Biodisk, Solna, Svezia). I saggi PCR eseguiti per i geni della neurotossina del C. botulinum di tipo A, B, E e F (6,7) hanno identificato la singola tossina B. La produzione della tossina B è stata confermata dal biotest sui topi. L’elettroforesi del gel a campo pulsato (PFGE) dopo la restrizione SmaI, SacII e XhoI (8) ha mostrato ceppi indistinguibili dai pazienti 2, 3 e 4 (mostrati per SmaI nella figura).

A nostra conoscenza, questo è il primo focolaio di botulismo in ferite in IDU che è stato confermato dalla tipizzazione epidemiologica molecolare. La PFGE suggerisce un’esposizione da un’unica fonte con C. botulinum di tipo B in almeno 3 IDU; ciò implica che l’eroina è stata ottenuta da una fonte comune, dove la contaminazione con spore di C. botulinum può essere stata introdotta quando mescolata con adulteranti o diluita con sostanze come destrosio o carta colorata. L’iniezione cutanea (sottocutanea e intramuscolare), che può aumentare le probabilità di botulismo della ferita di un fattore >15 (9), è stata utilizzata da tutti i pazienti per la consegna della droga. Questo studio conferma le osservazioni precedenti che la durata dei sintomi clinici prima della somministrazione dell’antitossina influenza la necessità e la durata della ventilazione meccanica (10). Qui, il tempo dall’ammissione in ospedale al trattamento con antitossina variava da alcune ore a 4 giorni e si correlava con l’intervallo di ventilazione meccanica che andava da 0 giorni a 11 settimane. Inoltre, l’estensione degli ascessi, che variava da nessun ascesso a ascessi multipli, sembra influenzare l’esito clinico. Non appena viene diagnosticato un caso indice di botulismo della ferita negli IDU, è obbligatorio uno sforzo coordinato di gestione dei casi di salute pubblica, compresi gli ospedali, gli ambulatori e i centri di informazione per i tossicodipendenti, per allertare la comunità medica e i tossicodipendenti a considerare il botulismo della ferita se si presentano i sintomi tipici e per consentire la pronta somministrazione di antitossina. Ottenere campioni di tessuto o fluido ascessuale per la coltura e gli studi epidemiologici molecolari degli isolati di C. botulinum è necessario per facilitare l’identificazione della fonte dell’eroina contaminata.