To the Editor: Infecties zijn de meest voorkomende en ernstige wondcomplicaties bij injecterende drugsgebruikers (IDUs). Wondbotulisme wordt voornamelijk veroorzaakt door Clostridium botulinum (1) en werd voor het eerst waargenomen bij IDU’s in New York in 1982 (2). Het is het gevolg van de introductie van C. botulinum sporen in een wond en hun vermenigvuldiging, kieming, in situ synthese, en afscheiding van toxine onder anaërobe omstandigheden. Van de 7 aangewezen toxinetypes leiden de neurotoxines A, B, E en F tot ziekte bij de mens. In de jaren negentig nam het aantal gevallen van wondbotulisme onder IDU’s in de Verenigde Staten toe in samenhang met het gebruik van zwarte-tar-heroïne (3). Sinds 2000 zijn er in Europa gevallen van wondbotulisme bij IDU’s gemeld (4). Voor zover wij weten, zijn er geen moleculaire epidemiologische analyses uitgevoerd om vermoedelijke uitbraken te bevestigen.

In een periode van 6 weken in oktober en november 2005 werden 12 klinische gevallen herkend in het grootstedelijk gebied van Keulen, Duitsland (5). Zes patiënten werden met succes behandeld in academische ziekenhuizen van de Universiteit van Keulen. Bij opname hadden alle sociaal niet-verwante patiënten tekenen van bilaterale symmetrische craniële neuropathieën zoals ptosis, diplopie, wazig zien, dysfagie, dysartrie geassocieerd met symmetrische descenderende zwakte van de bovenste ledematen, en geen sensorische stoornissen. De behandeling van de patiënten omvatte toediening van trivalent A, B, en E antitoxine; antimicrobiële geneesmiddelen zoals penicilline G of mezlocilline met metronidazol; en chirurgische drainage van eventuele bestaande abcessen.

Patiënt 1, een 31-jarige vrouwelijke IDU, had meerdere abcessen aan beide benen. Vier dagen na haar opname werd wondbotulisme vermoed en werd antitoxine toegediend. Door ademhalingsfalen was mechanische beademing gedurende 11 weken noodzakelijk. Patiënt 2, een 51-jarige mannelijke IDU, had 1 groot abces aan het linkeronderbeen. Antitoxine werd toegediend binnen 3 dagen na ziekenhuisopname. Mechanische beademing was 5 weken nodig. Patiënt 3, een 25-jarige mannelijke IDU, had een groot abces op de linker onderarm. Patiënt 4, een 43-jarige man die intramusculair heroïne gebruikte, had een abces van matige grootte op de linker onderarm. Antitoxine werd toegediend binnen 12 uur na opname bij patiënten 3 en 4, en beide patiënten hadden 2 weken ademhalingsondersteuning nodig. Patiënt 5, een 32-jarige mannelijke IDU die positief was voor het hepatitis C-virus, had heroïne gekocht van dezelfde dealer als patiënt 2. Er waren geen abcessen. Abcessen waren afwezig. Antitoxine werd toegediend binnen enkele uren na opname. Binnen 10 dagen herstelde de patiënt volledig zonder dat mechanische beademing nodig was. Patiënt 6, een 44-jarige mannelijke IDU, had verschillende huidlaesies op injectieplaatsen op zijn armen, maar geen abcessen. Hij kreeg binnen enkele uren na opname een behandeling met antitoxine en werd ontslagen met minimale nekzwakte na 7 dagen.

Serummonsters werden verkregen van patiënten 1, 2, 5, en 6. Botulinum toxine gedetecteerd door de muis bioassay in serum van patiënten 1 en 2, maar niet van patiënten 5 en 6, werd geneutraliseerd door polyvalent antitoxine (Novartis Behring, Marburg, Duitsland). Van patiënten 2, 3 en 4 waren abcesstalen beschikbaar. Uit anaerobe culturen groeide C. botulinum, dat werd geïdentificeerd door Gram-kleuring, morfologische kenmerken van de cultuur, Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk), en 16S rDNA sequencing. Alle stammen waren gevoelig voor penicilline G en metronidazol, zoals bepaald met de E-test (AB Biodisk, Solna, Zweden). PCR-tests uitgevoerd voor C. botulinum type A, B, E, en F neurotoxinegenen (6,7) identificeerden het enige toxine B. De productie van toxine B werd bevestigd door de bioassay in muizen. Pulsed-field gel electroforese (PFGE) na SmaI, SacII, en XhoI restrictie (8) toonde niet te onderscheiden stammen van patiënten 2, 3, en 4 (getoond voor SmaI in de figuur).

Voor zover wij weten is dit de eerste uitbraak van wondbotulisme bij IDU’s die is bevestigd door moleculaire epidemiologische typering. PFGE suggereert een eenmalige bronblootstelling met C. botulinum type B bij ten minste 3 IDU’s; dit impliceert dat de heroïne werd verkregen uit een gemeenschappelijke bron, waar besmetting met C. botulinum sporen kan zijn geïntroduceerd bij vermenging met versnijdingsmiddelen of verdunning met stoffen zoals dextrose of geverfd papier. Skin popping (subcutane en intramusculaire injectie), die de kans op wondbotulisme met een factor >15 kan verhogen (9), werd door alle patiënten gebruikt voor toediening van de drug. Deze studie bevestigt eerdere waarnemingen dat de duur van de klinische symptomen vóór toediening van antitoxine van invloed is op de noodzaak tot en duur van mechanische beademing (10). Hier varieerde de tijd van ziekenhuisopname tot antitoxine behandeling van enkele uren tot 4 dagen en correleerde met het mechanische beademingsinterval van 0 dagen tot 11 weken. Bovendien lijkt de omvang van de abcessen, die varieerde van geen abcessen tot meerdere abcessen, de klinische uitkomst te beïnvloeden. Zodra een indexgeval van wondbotulisme bij IDU’s wordt gediagnosticeerd, is een gecoördineerde aanpak van de volksgezondheid, met inbegrip van ziekenhuizen, poliklinieken en informatiecentra voor drugsverslaafden, verplicht om de medische gemeenschap en de drugsgebruikers te waarschuwen dat zij rekening moeten houden met wondbotulisme als zich typische symptomen voordoen en om de snelle toediening van antitoxine mogelijk te maken. Het verkrijgen van weefselmonsters of abcesvloeistof voor kweek en moleculair epidemiologisch onderzoek van C. botulinum-isolaten is noodzakelijk om de bron van de besmette heroïne gemakkelijker te kunnen identificeren.