Metodi

Disegno dello studio e area di studio

Questo è stato uno studio trasversale condotto da giugno a settembre 2018 negli ospedali di riferimento regionali Amana, Temeke e Kinondoni a Dar es salaam, Tanzania. Abbiamo arruolato consecutivamente 158 pazienti con richieste di test Widal da parte dei medici dopo aver ottenuto un consenso informato verbale e scritto.

Popolazione dello studio

Pazienti di età compresa tra 5-82 anni che frequentano l’ambulatorio dell’ospedale di riferimento di Dar es Salaam sospettati di avere la febbre tifoidea dai loro medici curanti.

Raccolta ed elaborazione dei campioni

Tecnologo ben addestrato ha raccolto 5-10 ml di campioni di sangue venoso in modo asettico a seconda dell’età del partecipante. 3-8 ml a seconda dell’età sono stati inoculati direttamente nel brodo e 2-3 ml sono stati raccolti in semplici provette vacutainer per il widal.

Un cucchiaio di campione di feci è stato raccolto in contenitori puliti.

Test di laboratorio del tifo

Test del widal

Abbiamo usato il siero per rilevare gli antigeni specifici O e H. Una goccia di antigeni O e di antigeni H è stata aggiunta nelle provette, una quantità uguale in tutte. In base al manuale del produttore, un titolo anticorpale di 1:80 o superiore per gli anticorpi anti TO e di 1:160 o superiore per gli anticorpi anti TH è stato preso come valore limite per indicare un’infezione recente di febbre tifoidea.

Cultura con strumenti

Abbiamo inoculato su piastre di agar MacConkey e xilosio, lisina desossicolata e incubate a 37 °C per 48 ore. Abbiamo sottoposto a colorazione di Gram le sospette colonie di Salmonella e le abbiamo presuntivamente identificate usando Kligler Iron Agar (Difco™), test dell’ureasi (Himedia ltd. India), Indolo, Ossidasi Citrato, Motilità.

Colture di sangue

Il brodo è stato preparato da 10% ox-gall/Columbia agar-broth in acqua distillata. (Aggiungere 5 ml di sangue intero a 50 ml di terreno sterile ox-bile. Dopo l’incubazione notturna, la subcoltura e l’identificazione biochimica sono state eseguite dal 10% di ox-gall/Columbia su XLD agar (OXOID, Inghilterra).

In XLD agar: la salmonella che produce H2S ha formato colonie rosa rosse di 3-5 mm di diametro con centri neri.

In MacConkey agar: la salmonella ha prodotto colonie non lattosio fermentanti di colore chiaro. Tutti questi terreni e brodi utilizzati sono stati preparati secondo le istruzioni del produttore.

Identificazione biochimica

La salmonella è stata presuntivamente identificata utilizzando Kligler Iron Agar, (Difco™), test dell’ureasi (Himedia ltd. India), Indolo, Citrato ossidasi, Motilità.

Controllo di qualità

Le procedure operative standard sono state seguite durante la lavorazione di ogni campione. Tutti gli strumenti utilizzati per l’elaborazione dei campioni sono stati controllati ogni mattina per il corretto funzionamento.

E. coli ATCC 25922 è stato utilizzato come ceppo di riferimento.

Analisi e gestione dei dati

Abbiamo controllato e codificato i dati dei risultati di laboratorio prima di inserirli nel software del computer. I dati sono stati puliti e analizzati utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) versione 23.0 (SPSS software Chicago Inc., USA). La sintesi dei dati è stata fatta usando la distribuzione di frequenza e le tabelle a due vie; l’associazione tra altre variabili indipendenti e dipendenti è stata determinata usando il Chi-quadro o il test kappa. Il valore di kappa, < 0,09; 0,1-0,19; 0,2-0,49; e > 0,5 sono stati considerati rispettivamente scarso, moderato, forte e quasi perfetto accordo. un valore p di < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Caratteristiche dei partecipanti

Abbiamo arruolato 158 pazienti. L’età mediana era di 34 anni, la media di 31 e le femmine 62%. I partecipanti avevano un’istruzione secondaria (43,8%) o un’istruzione di livello inferiore (41,2%). La maggior parte dei partecipanti erano sposati 62 (40%) o divorziati 42 (27.1%). La risposta dei pazienti sul non utilizzo di antibiotici in 2 settimane, 1 settimana, 3 giorni rispettivamente, 93 (58.5%), 47 (28.9%) 13 (8.2%). Sui tempi di 2 settimane, 1 settimana e 3 giorni rispettivamente risposta malattia era 74 (46,4%), 47 (29,6%) e 7 (4,4%) (Tabella 1).

8 di 93 utente non antibiotici 2 settimane prima visita in ospedale, 8 erano cultura del sangue positivo. 1 di 13 utilizzatori di antibiotici 1 settimana prima di venire in ospedale era positivo all’emocoltura e 2 di 46 che hanno usato antibiotici in 2 settimane prima di venire in ospedale erano positivi all’emocoltura.

La durata media (deviazione standard) della malattia era 6 (4). Tra i 74 pazienti che si sono ammalati entro 1 settimana, solo otto erano positivi all’emocoltura, 47 in 2 settimane solo sei erano positivi e tra i 25 che hanno iniziato a sentirsi male in 3 settimane solo 3 erano positivi all’emocoltura.

Sensibilità, specificità e valori predittivi di Widal e coltura delle feci nella diagnosi di febbre tifoidea usando l’emocoltura come metodo standard

Su 158 campioni di sangue coltivati, 16 (10,1%) erano positivi a S. typhi. Così, la prevalenza globale della febbre tifoidea nella popolazione in studio era del 10,1%. La prevalenza secondo Widal era 80,5% mentre la prevalenza secondo la coltura delle feci era 11% dove gli isolati nelle feci non erano sierotipizzati (tabella 2).

Rispetto alla coltura del sangue, la coltura delle feci aveva sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (PPV) e negativo (NPV) del 31.25%, 91, 5%, 29,4% e 92,2%, rispettivamente, mentre il test di Widal aveva sensibilità, specificità, PPV e NPV di 81,5%, 18,3%, 10,1% e 89,6%, rispettivamente (Tabella 2).

Discussione

Come il mondo continua a combattere contro la resistenza antimicrobica, una diagnosi corretta, rapida e accurata è necessaria per archiviare l’obiettivo. In Tanzania, le malattie febbrili come la febbre tifoidea sono tra le malattie comunemente diagnosticate. Pertanto è stato fatto un esperimento per valutare l’accuratezza diagnostica del test Widal comunemente eseguito e la coltura delle feci, mantenendo l’emocoltura come standard d’oro.

La prevalenza effettiva della febbre tifoidea è risultata essere del 10,1%, il che significa che per ogni 10 pazienti che sono risultati positivi, e solo uno era veramente affetto da tifo. La prevalenza riportata in questo studio è stata riportata anche in altri studi condotti in Camerun.

Le conseguenze dei risultati falsi positivi includono l’uso improprio di antibiotici, il probabile pericolo di aumentare la resistenza agli antibiotici, l’aumento dei costi di trattamento a causa dell’aumento della degenza ospedaliera per i pazienti ricoverati e la mancanza di malattie fatali delle malattie febbrili.

La sensibilità, specificità, PPV e NPV della titolazione Widal in questo studio era 81,2% 18,3%, 10,1 e 89,7 rispettivamente. Il test Widal aveva una discreta sensibilità e un valore predittivo negativo; aveva anche una specificità e un valore predittivo positivo molto bassi. Questo potrebbe essere dovuto alla reazione incrociata degli anticorpi di altri enterobatteri. Una bassa specificità significa che i pazienti potrebbero essere affetti da altre cause di malattie e un basso valore PPV significa che la maggior parte di coloro che sono risultati affetti da malattia non sono veramente malati per la causa sospettata.

Una revisione sistematica ha trovato la sensibilità media, la specificità, PPV e NPV di 73.5 con SD 12.6 minimo di 45.2 e massimo di 98, 75.7 con SD di 20.2, minimo 13.8 e massimo di 98, 75.2 con SD 24.8 minimo di 31 massimo di 100 e 60 con SD di 29 minimo di 5.7 e massimo di 91 rispettivamente. I risultati di questo studio sono all’interno della gamma di revisione sistematica.

Studi in Tanzania, Mtove in Teule Hospital Muheza trovato, sensibilità, specificità, NPV e PPV 75%, 98%, 100%, e 26% rispettivamente. Tutti questi studi concordano con i risultati della revisione. Lo studio ha trovato, la cultura delle feci aveva sensibilità, specificità, PPV e NPV 31,3, 91,5, 29 e 92,2 rispettivamente. La bassa sensibilità può essere associata al tempo di raccolta del campione. Le feci non sono sensibili nelle infezioni precoci. La sensibilità può essere aumentata quando il campione viene prelevato nella terza settimana. Nella coltura delle feci, la crescita di Salmonella non significa infezione in quanto il metodo può essere utilizzato per identificare i portatori. È positivo nel 35% dei casi nelle infezioni precoci.

Rassegna sistematica, la coltura delle feci aveva sensibilità, specificità, PPV e NPV del 71,4%, 66,7, 83 e 50 rispettivamente. Questi risultati sono correlati ai risultati dello studio attuale. Questo è dovuto al fatto che è incline alla contaminazione che può portare a diagnosi errate.

Confrontando i test, le feci sono risultate migliori in termini di specificità e valore predittivo negativo. La coltura delle feci aveva un buon NPV del 92,2 e una specificità del 91,5%, mentre il test Widal aveva una specificità del 18,3 e un NPV dell’89,7%. D’altra parte, il Widal si è comportato meglio in termini di sensibilità rispetto alla coltura delle feci. Il test Widal aveva una sensibilità dell’81,2 mentre la coltura delle feci ha una sensibilità del 31,3%. Questo significa che il test Widal può essere utile per escludere i casi senza malattia e le feci possono essere utilizzate per confermare i casi sospetti.

Statisticamente, c’era un discreto accordo (kappa = 0,33) tra la coltura delle feci e l’emocoltura, scarso accordo (kappa = 0,01) tra la titolazione Widal e la coltura delle feci. Risultati simili sono stati osservati in uno studio condotto da Abebe e il suo collega. Il risultato attuale è in disaccordo con uno studio condotto ad Addis Abeba, che ha indicato un accordo moderato (kappa = 0,41) tra il test Widal e l’emocoltura. Un altro studio in Etiopia ha ottenuto il risultato, che non è d’accordo con questo studio, l’accordo tra il test di agglutinazione Widal (titolazione) e la coltura delle feci era 0,33 (kappa = 0,32) mentre questo studio ha trovato un accordo molto piccolo. Questo indica che il risultato del test Widal nella diagnosi della febbre tifoidea meno probabilmente concorda con la coltura delle feci.

Nakhla et al. ha fatto uno studio per trovare il test che può sostituire il test Widal. Ha confrontato il test Dri-Dot di agglutinazione al lattice e il test di flusso laterale IgM con l’emocoltura. La sensibilità del Dri-Dot era del 71,4% e la specificità dell’86,3% per i campioni raccolti al momento della prima diagnosi. La sensibilità e la specificità del flusso laterale IgM erano rispettivamente dell’80% e del 71,4%, anche se la sensibilità è aumentata all’84,3%, ma la specificità è diminuita al 70,5% quando entrambi i test rapidi sono stati eseguiti in parallelo.

Conclusione

Dallo studio, il test Widal ha una bassa specificità e PPV, ma ha un’alta sensibilità e un buon NPV con la coltura delle feci. L’utilizzo del singolo test Widal come unico test di laboratorio per la diagnosi di febbre tifoidea produrrà una diagnosi errata. Il test Widal ha uno scarso accordo con l’emocoltura e la coltura delle feci; la coltura delle feci ha un buon accordo con l’emocoltura. Questo significa che il test Widal non dovrebbe essere usato da solo ma in combinazione con il test di emocoltura/coltura delle feci.

L’alto valore NPV significa che il test Widal potrebbe essere utile solo per conoscere i non malati nella popolazione. Il basso valore PPV significava che il test Widal poteva essere utile solo per escludere le malattie dalla popolazione. La coltura delle feci aveva un’alta sensibilità, specificità e PPV, la coltura delle feci era migliore del test Widal.