La linea di Whiteside: Buttalo via e ricomincia

Questo titolo può sembrare un po’ duro, e senza offesa per il dottor Whiteside, ma vi mostrerò perché penso che possiamo fare meglio. Vi mostrerò perché abbiamo bisogno di farlo e poi fornirò le prove pubblicate.

L’asse anteroposteriore (APA, noto anche come linea di Whiteside) esiste dagli anni 1990. (Figura 1) È stato dimostrato da molteplici studi che è altamente impreciso e difficile da riprodurre. Questi studi riportano intervalli per la WL rispetto all’asse epicondilare chirurgico (SEA) tra 15° e 22° con deviazioni standard tra 4,2° e 7,6°.

Figura 1. La linea di Whitesides, conosciuta anche come asse anteroposteriore (APA), è una linea 2D che va dal centro della tacca intercondilare al punto più profondo del solco trocleare anteriormente.

A questo punto penso che vogliamo decidere cosa stiamo veramente cercando di ottenere. Sento che quello che vogliamo è isolare la componente rotazionale dell’allineamento del solco trocleare. Risulta che l’APA utilizza i punti anatomici sbagliati sul femore e non è in grado di correggere le variazioni nell’anatomia 3D del solco. Vogliamo qualcosa che sia più riproducibile e che possa essere utilizzato sia nelle scansioni preoperatorie che durante l’intervento. Quindi partiamo da zero e pensiamo a come dovremmo procedere.

• Segnare l’intero solco (non solo due punti). Mettete dei punti lungo la parte più profonda del pavimento del solco partendo dall’intercondilo e dirigendovi anteriormente. Se fate questo, scoprirete molto rapidamente che i due punti usati in APA non sono entrambi grandi scelte. Posteriormente la parte più profonda del solco trocleare è quasi sempre laterale al centro della tacca intercondilare. Anteriormente la sezione prossimale del solco trocleare non è affidabile. È spesso influenzato da danni artritici, ma anche nelle ginocchia normali il punto più profondo del solco spesso vira medialmente o lateralmente negli ultimi due centimetri. (Figura 2) Victor et al hanno trovato che il punto prossimale dell’APA era altamente variabile e scarsamente riproducibile. La sezione affidabile risale dalla tacca e si ferma uno o due centimetri prima dell’estensione prossimale della superficie condrale. Quelli di noi che fanno sostituzioni di ginocchio diranno che questo è quello che abbiamo fatto per anni, disegnando la parte più profonda del solco con una diatermia. E avreste ragione, ma sono i passi successivi che lo rendono più accurato. Vi mostrerò come potete migliorare quello che state facendo attualmente.

Figura 2. Ricostruzione 3DCT. La sezione prossimale del trocleare si discosta dalla sezione verticale. Il punto posteriore è laterale al centro della tacca intercondilare.

• Abbiamo disegnato una curva, non una linea retta. (Figura 3)

Figura 3. Il solco trocleare è una curva.

Ha una componente rotazionale (assiale), ma ha anche una componente coronale. Cioè, corre in direzione coronale rispetto all’asse meccanico del femore. Purtroppo ogni solco trocleare corre in una direzione coronale diversa. La quantità di variazione coronale individuale va da almeno 9,4° in varo a 7,3° in valgo rispetto all’asse meccanico. (Figura 4).

Figura 4. Vista A-P del femore. Il solco trocleare ha un allineamento coronale variabile.

Si scopre che questo è molto importante e dobbiamo correggerlo. Se volete isolare la componente rotazionale della curva dovete guardare direttamente lungo la direzione coronale in cui scorre. Se non lo fate, otterrete un grande errore geometrico chiamato errore di parallasse. Cambierà spesso il vostro angolo di rotazione di 5-10° e non ve ne accorgerete nemmeno.

Ecco un video di un femore con il solco trocleare segnato.

Figura 5. Video del solco trocleare.

Si può vedere come è una curva quando la si guarda dalla maggior parte delle angolazioni, ma diventa una linea retta quando si guarda direttamente lungo la linea della curva. Disegnando l’intera curva, siamo in grado di trovare la direzione coronale del solco in modo da poter dire la direzione in cui dobbiamo guardare per isolare la componente rotazionale. Non si può fare questo con i due punti di APA.

Guardate le figure 6 e 7. Ho segnato i due punti usati per ricavare l’APA, e i due punti del VAS. I punti sono identici in ogni immagine. L’angolo tra loro cambia a seconda della direzione in cui si guarda l’estremità del femore. La quantità di cambiamento dell’angolo di rotazione è enorme. Ho anche messo il video in modo da poter vedere cosa sta succedendo (Figura 8).

Figura 6 e 7. Lo stesso femore e gli stessi punti anteriori e posteriori. I diversi angoli sono puramente causati da un errore di parallasse.

Figura 8. Video dell’angolo APA che cambia con la direzione in cui guardiamo il femore.

Ora abbiamo una linea che usa diversi punti per APA – non usiamo né il centro della tacca intercondilare né la parte più prossimale del solco trocleare prossimalmente. Poi correggiamo le variazioni nell’allineamento coronale del solco quando misuriamo la sua rotazione – qualcosa che è impossibile con i due punti dell’APA. Quindi abbiamo un punto di riferimento diverso – che abbiamo chiamato la Linea del Solco del solco trocleare (SL).

Basta teoria, ora le prove.

Abbiamo analizzato una serie di scansioni CT 3D. Abbiamo misurato la linea del solco (SL) guardando lungo l’allineamento coronale del solco in ogni caso. Abbiamo misurato l’APA tra due punti guardando lungo l’asse meccanico del femore in ogni caso. I risultati (Figura 9) mostrano un intervallo di misurazioni molto più basso usando la tecnica SL rispetto alla tecnica APA (9,6° rispetto a 19,6°). I nostri risultati APA erano molto simili a quelli di altri studi APA. Questo è stato pubblicato in KSSTA 2015.

Abbiamo pubblicato studi sull’utilizzo di questa tecnica in un laboratorio di cadaveri e in uno studio clinico, entrambi i quali hanno confermato che la SL è più accurata e riproducibile dell’APA. L’uso della SL richiede l’uso di uno strumento che abbiamo progettato, di cui parleremo più avanti in Rotazione del componente femorale: Trova il tuo solco in modo più accurato, ed ecco il link allo strumento (strumento Enztec SL). La maggior parte del vantaggio sta nella correzione della variazione dell’orientamento coronale del solco. Ho allegato questi studi e li dettaglierò nei futuri articoli sulla tecnica operativa.

Quello che abbiamo sviluppato è una tecnica più accurata per referenziare il solco trocleare rispetto alla linea di Whiteside. Per quelli di voi che pensano che state già facendo la tecnica che sto descrivendo perché disegnate la linea del solco posso assicurarvi che non è così. Scusate la franchezza, ma ripasserò tutto nei prossimi articoli sulla tecnica chirurgica. Condividerò anche la tecnica per misurare il SL sulla TAC e sulla risonanza magnetica. Dopo di che condividerò i risultati dei nostri recenti studi sull’asimmetria rotazionale femorale e come è rilevante. Vi prego di “seguirmi” su WordPress in modo da non perdere i prossimi articoli.

Link pubblicati:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Allineamento rotazionale femorale, basato sull’asse anteroposteriore, nell’artroplastica totale del ginocchio in un ginocchio valgo. Una nota tecnica. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. La variabilità dell’allineamento rotazionale femorale nell’artroplastica totale del ginocchio. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. Quanto è accurata la linea di Whiteside come asse di riferimento nell’artroplastica totale del ginocchio? Ginocchio. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Allineamento rotazionale del femore distale: una revisione della letteratura. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. La linea del solco trocleare è più precisa della linea di Whiteside nel determinare la rotazione della componente femorale. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Il riferimento alla linea del solco trocleare e la rimozione degli errori di parallasse intraoperatoria migliorano la rotazione della componente femorale nell’artroplastica totale del ginocchio. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. La geometria del solco trocleare. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. Quanto possono essere precisi i punti di riferimento ossei su una TAC del ginocchio? Ginocchio. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. Averaging rotational landmarks during total knee arthroplasty reduces component malrotation caused by femoral asymmetry. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. La combinazione della linea del solco e dell’asse condilare posteriore riduce la malrotazione femorale nell’artroplastica totale del ginocchio. Giornale ortopedico di medicina dello sport. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.