I disturbi della mano e del polso sono una delle ragioni più comuni per le visite dei pazienti in una clinica ortopedica. I meccanismi comuni delle lesioni acute e croniche del polso includono l’impatto e il carico del peso, che possono verificarsi nella ginnastica, e la torsione e il lancio, che fanno parte di diversi sport e attività all’aperto.

Il polso è una struttura complessa composta da otto ossa carpali. Il palmo della mano è composto da cinque ossa metacarpali, e le dita e il pollice sono costituiti da quattordici falangi. Queste ossa sono collegate da articolazioni, che sono denominate in base alle due ossa coinvolte, vale a dire le articolazioni carpometacarpali o CMC, le articolazioni metacarpofalangee o MCP e le articolazioni interfalangee o IP. Le dita hanno due articolazioni interfalangee: l’articolazione interfalangea prossimale o PIP e l’articolazione interfalangea distale o DIP, mentre il pollice ha una sola articolazione IP. Inoltre, la mano è composta da diversi muscoli, tendini e legamenti, che permettono alla mano di eseguire diversi movimenti.

Qui, illustreremo un esame completo e dettagliato della mano e del polso che dovrebbe essere eseguito per rivelare fratture o tendiniti. Inoltre, dimostreremo alcuni test specifici eseguiti per diagnosticare problemi comunemente incontrati, come la sindrome del tunnel carpale, la tendinite di DeQuervain e l’artrite del pollice.

Iniziamo con l’ispezione e la palpazione. Lavatevi accuratamente le mani prima di iniziare. Iniziate ispezionando entrambe le mani e i polsi, confrontando i lati. Cercate gonfiori o masse nelle articolazioni o nei tessuti molli, rossore o calore, e atrofia muscolare.

Dopo l’ispezione, palpate il polso per individuare dolori e deformità. In primo luogo, palpare le strutture sul lato dorsale. Le strutture palpabili in questa regione sono elencate nella tabella sottostante. Nella stessa posizione, palpare anche il lato dorsale della mano. Sentite i tendini estensori, che sono le strutture simili a corde che si estendono dal polso attraverso la mano fino all’estremità prossimale della falange distale di ogni dito. La tensione qui può suggerire un’infiammazione del tendine. Inoltre, palpare i segmenti ossei dei metacarpi e delle falangi, dove la tenerezza può suggerire una frattura.

Una volta che la palpazione sul lato dorsale è completa, chiedere al paziente di girare il polso in modo da poter palpare le strutture sul lato volare. Le strutture palpabili sul polso volare sono anche elencate nella tabella qui sotto. In seguito, palpare i tendini flessori simili a corde sul lato volare della mano. Questi includono entrambi i tendini del flessore profondo e superficiale. I tendini superficiali si estendono alla base della falange media e i tendini profondi si estendono alla base della falange distale di ogni dito. La tensione alla palpazione suggerisce una tendinite e lo schiocco sull’area MCP che può essere sentito con la flessione del dito suggerisce un dito grilletto – una condizione in cui un’infiammazione del tendine causa un blocco del dito in posizione flessa.

Di conseguenza, palpare l’eminenza thenar, che è la massa muscolare sul lato radiale del palmo situato prossimalmente alla base del pollice. Atrofia qui può essere visto con neuropatia mediana o sindrome del tunnel carpale. Poi passiamo all’eminenza ipotenaria, che è la massa muscolare più piccola sul lato ulnare del palmo, situata appena oltre la piega distale del polso. L’atrofia qui può essere vista con la neuropatia ulnare.

Infine, palpare le articolazioni MCP e IP. Assicuratevi di palpare ogni dito e notate qualsiasi tenerezza o gonfiore, che può essere un segno di artrite. Quando si palpano le articolazioni PIP e MCP assicurarsi di valutare i legamenti collaterali lungo i lati delle articolazioni. La tenerezza può indicare uno stiramento o uno strappo del legamento, visto con un dito bloccato.

Dopo aver completato l’ispezione e la palpazione, passate a testare la gamma di movimento e la forza muscolare. Durante questa parte, confrontare da un lato all’altro, cercando deficit, dolore o debolezza.

Iniziare tenendo l’avambraccio del paziente, girando il palmo direttamente verso l’alto-supinazione, e verso il basso-pronazione. Questi movimenti dovrebbero dimostrare un range di 90° senza alcun dolore. Successivamente, istruite il paziente a premere i palmi insieme mentre punta le dita verso l’alto per controllare l’estensione del polso. Poi chiedete loro di premere il dorso delle mani insieme e di puntare le dita verso il basso per controllare la flessione del polso. Di nuovo, l’intervallo per entrambi i movimenti è di circa 90°. Istruire il paziente a stendere il palmo della mano con le dita unite e poi fare un pugno con tutti i polpastrelli rivolti verso la piega palmare. Le articolazioni MCP e IP dovrebbero essere flesse a 90°. Infine, chiedere al paziente di toccare la punta del pollice alla base del mignolo. Questo prova l’opposizione del pollice. Dovrebbe essere in grado di farlo senza alcun disagio.

Per iniziare il test di forza, chiedete al paziente di flettere e poi estendere il polso mentre voi resistete al movimento. Normalmente, il paziente non dovrebbe provare alcun dolore. Successivamente, istruite il paziente ad afferrare il vostro dito e a non lasciarlo andare mentre tentate di liberarlo. Questo processo dovrebbe essere indolore e non dovrebbe essere in grado di tirare il dito libero. Infine, chiedete al paziente di stringere un pezzo di carta tra il pollice e l’indice. Poi, tentare di tirare la carta; dovrebbe essere necessario uno strattone significativo per liberare la carta. Ripetere il processo con il paziente che tiene la carta tra il pollice e il dito medio.

Ora, vediamo come eseguire la valutazione motoria, circolatoria e sensoriale della regione della mano e del polso.

Iniziare gli esami della funzione motoria chiedendo al paziente di flettere ed estendere il pollice, che valuta le funzioni dei nervi mediano e radiale. In seguito, valutate la funzione del nervo ulnare chiedendo al paziente di piegare e distanziare le dita a forbice. Nell’ultimo test motorio, chiedete al paziente di mettere la mano su una superficie piana con il palmo verso l’alto e istruitelo a sollevare il pollice mentre voi applicate una resistenza. Questo è per valutare il funzionamento del nervo mediano.

Successivamente, valutare la circolazione della mano sentendo il polso radiale e ulnare. Occasionalmente, il polso ulnare può non essere facilmente palpabile. Inoltre, controllare il riempimento capillare applicando una pressione sul polpastrello e poi rilasciando la pressione per osservare il cambiamento del colore della pelle. Il colore normale della pelle dovrebbe tornare in circa 2-3 secondi.

Valutare la percezione sensoriale conducendo il test del tocco leggero, della puntura di spillo e della discriminazione a 2 punti usando le due estremità di una graffetta aperta. Durante questi esami, controllare specialmente la punta del pollice per valutare il nervo mediano, la punta del 5° dito per valutare il nervo ulnare, e il dorso della mano per valutare il nervo radiale.

In seguito, valutare i legamenti e i tendini della mano e del polso. È importante sollecitare i legamenti nelle aree ferite per valutare una possibile rottura.

Prima di tutto, valutare i legamenti collaterali delle dita. Iniziare stabilizzando la falange più prossimale con una mano, mentre con l’altra mano spingere la falange più distale medialmente, applicando il test di stress varismo, e poi lateralmente, applicando lo stress valgo. La lassità è indicativa della rottura del legamento, mentre il dolore suggerisce uno stiramento del legamento.

Esaminare poi il legamento collaterale ulnare del pollice. Con il pollice del paziente sia flesso che esteso, applicare uno sforzo di abduzione alla prima articolazione MCP, e poi spingere la falange distale in direzione laterale. Il dolore durante questa manovra suggerisce uno sforzo del legamento, mentre la lassità suggerisce uno strappo.

Infine, esaminare i tendini estensori e flessori DIP delle dita. Per fare ciò, stabilizzare l’articolazione PIP con le dita, mentre il paziente deve flettere ed estendere l’articolazione DIP. Se il paziente non è in grado di estendere l’articolazione DIP, ciò suggerisce una rottura del tendine estensore, noto come “dito Mallet”. L’incapacità di flettere l’articolazione suggerisce una rottura del tendine flessore, noto come “Jersey finger”.

In definitiva, vediamo come eseguire alcuni test diagnostici di conferma che vengono eseguiti se si sospettano condizioni specifiche.

Il primo gruppo di test speciali è per la sindrome del tunnel carpale o CTS. Il tunnel carpale è un canale sul lato volgare del polso che collega l’avambraccio al palmo della mano. Diversi tendini e il nervo mediano passano attraverso di esso. La CTS è causata dalla compressione del nervo mediano. I suoi sintomi includono formicolio, dolore e intorpidimento avvertiti nella regione che copre il pollice e le dita da uno a tre.

Per il primo test di questo gruppo, chiamato test di Tinel, battete il dito sul nervo mediano situato sul lato volgare e controllate se i sintomi della STC peggiorano. Successivamente, eseguite il test di Phalen chiedendo al paziente di tenere il polso nella posizione di massima flessione, e vedete se questo aggrava il dolore. Infine, usando il pollice, comprimere fermamente l’area dove il paziente sta sperimentando i sintomi del tunnel carpale, per un massimo di 30 secondi. L’aggravarsi del dolore, del formicolio o dell’intorpidimento conferma la presenza della STC.

Il prossimo test speciale è per diagnosticare la tendinite di DeQuervain, che è un’infiammazione che colpisce i tendini sul lato del pollice del polso. Si chiama test di Finkelstein. Chiedete al paziente di flettere prima il pollice attraverso il palmo e poi di flettere le dita intorno ad esso. Poi chiedete al paziente di piegare il polso verso il mignolo. Un dolore significativo con questo test è suggestivo della tendinite di DeQuervain.

Le ultime due manovre che discuteremo sono i “test dell’artrite del pollice” che coinvolgono la prima CMC. Entrambi questi test aggraveranno il dolore associato a questa condizione.

Per condurre il primo test chiamato Watson Stress Test, chiedete al paziente di mettere la mano su una superficie con il palmo in alto e tutte le dita distese. Ora spingere verso il basso il pollice, e notare qualsiasi dolore, tenerezza o debolezza. Per condurre il secondo e ultimo test chiamato Grind Test, afferrare il pollice del paziente e ruotare passivamente la prima articolazione CMC, applicando contemporaneamente una pressione assiale sul pollice per caricare l’articolazione. Di nuovo, annotate qualsiasi dolore, tenerezza o debolezza. Questo conclude l’esame della mano e del polso.

Hai appena visto il video di JoVE che descrive in dettaglio un esame completo della mano e del polso. In questo video, abbiamo rivisto gli aspetti essenziali di questo esame, tra cui l’ispezione, la palpazione, il test del range di movimento, il test della forza, la valutazione motoria, della circolazione e delle sensazioni, il test dei legamenti e dei tendini, e alcune manovre diagnostiche specifiche. Come sempre, grazie per aver guardato!