RESULTS

Sono state condotte ottantasei interviste confidenziali con un campione casuale di 36 membri dello staff della farmacia, 36 membri di un’unità di cura del paziente (inclusi infermieri e medici), e un campione selezionato di 14 amministratori chiave dell’ospedale. Quattro persone hanno rifiutato di partecipare, circa una per ogni gruppo. La durata delle interviste variava da 30 minuti a circa 12 ore. Tutti e tre gli investigatori hanno preso parte ad alcune delle interviste, con l’85% delle interviste condotte da due investigatori (MT e KF).

In generale, i partecipanti sono stati notevolmente aperti e disponibili. Le note sul campo registrate dagli investigatori includevano la loro valutazione del candore dei partecipanti. Ad un estremo, alcuni infermieri hanno trattato l’intervista come una deposizione legale, dando risposte brevi, astenendosi dal fornire esempi e sostenendo perdite di memoria. Più spesso farmacisti, infermieri e medici hanno apparentemente usato l’intervista per parlare di eventi che li riguardavano. I partecipanti hanno spesso descritto spontaneamente la loro conoscenza diretta di un errore di medicazione o di una situazione potenzialmente dannosa, indipendentemente dalla domanda posta dall’intervistatore.

Definizioni e raccolta di informazioni

Definizioni che ostacolano la segnalazione degli incidenti all’ospedale

Quando abbiamo chiesto al personale della farmacia dell’ospedale come definivano un incidente da segnalare, abbiamo scoperto che la classificazione di un errore come incidente da segnalare dipendeva dal luogo in cui l’evento veniva rilevato. Come ha spiegato un membro del team di gestione della farmacia:

“Davvero, la differenza tra un incidente e un errore, un incidente è che è uscito dal nostro reparto”. (Team di gestione della farmacia 28)

Se un errore come una dose sbagliata è stato rilevato mentre il farmaco era ancora sotto il controllo della farmacia, non è stato definito come un incidente segnalabile. Tuttavia, se un errore è stato rilevato quando il farmaco era stato inviato fuori dalla farmacia, potrebbe essere considerato un incidente segnalabile ed eventualmente essere segnalato al sistema di reporting degli incidenti dell’ospedale. Per esempio, un farmacista si è riferito a un errore rilevato in farmacia come a un “non evento”. Un membro del team di gestione della farmacia ha sottolineato che i farmacisti controllano regolarmente il lavoro di coloro che scrivono e riempiono gli ordini e colgono i loro errori, un termine che ha usato in modo intercambiabile con gli errori di medicazione:

“Un errore è qualcosa che, per me, è solo all’interno del nostro reparto. È anche perché siamo fatti su misura per prenderlo. Fa parte del nostro processo; quindi lo accettiamo come parte del flusso, purtroppo”. (Team di gestione della farmacia 28)

Dalla prospettiva della farmacia, questo schema di categorizzazione ha senso. Se un errore di medicazione è stato rilevato e corretto prima che i farmaci lasciassero la farmacia, allora l’errore non poteva rappresentare un pericolo per un paziente. Tuttavia, quando un farmacista ha corretto un errore apparentemente di routine, quello stesso tipo di errore potrebbe potenzialmente minacciare i pazienti futuri. La classificazione degli errori come routine o come non-eventi ha comportato una perdita di informazioni per l’ospedale perché alcuni degli errori rilevati in farmacia hanno avuto origine in parte da azioni intraprese al di fuori della farmacia.

Definizioni che promuovono l’apprendimento in una farmacia ospedaliera

Gli errori corretti all’interno della farmacia e classificati come “non-eventi” non hanno comportato una perdita completa di informazioni e non hanno ostacolato la capacità della farmacia di imparare dalla sua esperienza. Abbiamo trovato tre esempi di apprendimento avvenuto in farmacia nonostante la perdita di informazioni per l’ospedale.

Interventi

La farmacia ha usato il termine “interventi” per definire e classificare alcuni degli eventi rilevati in farmacia. Per esempio, se un farmacista ha notato una dose sbagliata durante l’inserimento di un ordine al computer, ha chiamato il medico e ha corretto l’errore prima che il farmaco lasciasse la farmacia, è stato definito un intervento (fig. 2). Come ha spiegato un membro del team di gestione della farmacia:

“Gli interventi dei farmacisti sono estremamente importanti. Queste sono le chiamate che trasformano quelli che chiamiamo errori di prescrizione in ordini modificati, e se non chiamassero, allora gli errori di prescrizione cadrebbero nel programma di segnalazione degli incidenti medici”. (Team di gestione della farmacia 79)

I farmacisti sono stati incoraggiati a tenere traccia e a segnalare gli interventi effettuati, compresa la correzione degli errori di prescrizione dei medici, i chiarimenti delle prescrizioni e le raccomandazioni proattive dei farmacisti come i metodi di dosaggio alternativi. Il personale esperto della farmacia ha esaminato i dati degli interventi e ha cercato tendenze rivelatrici. Così, la farmacia ha utilizzato le informazioni su alcuni degli errori che sono stati rilevati all’interno della farmacia ma non segnalati al sistema di reporting degli incidenti dell’ospedale.

Definizioni informali

I farmacisti hanno anche generato definizioni informali di eventi legati alla sicurezza. Alcuni farmacisti hanno usato “good catch” per definire l’individuazione di un errore notando indizi sottili. Altri hanno parlato di un “incidente in attesa di accadere” o hanno notato una situazione potenzialmente pericolosa prima che sfociasse in un errore, come ad esempio farmaci con nomi simili collocati in ordine alfabetico su uno scaffale. Un altro farmacista ha descritto una situazione potenzialmente pericolosa come:

“Questo mi sta preparando un problema”. (Farmacista 19)

Questi eventi definiti informalmente sono stati discussi tra il personale durante le pause, nelle riunioni del personale e tramite posta elettronica, come ha raccontato un farmacista:

“Se è qualcosa che può accadere per più pazienti, alcune persone mettono una e-mail su questo ‘Questo è quasi accaduto, state tutti attenti’. Quel tipo di…passarlo via e-mail senza specificare certe persone. Sai, ‘Attenzione! Abbiamo fatto questo errore, qualcun altro potrebbe farlo, quindi guardate, fate attenzione”. (Farmacista 9)

I farmacisti dello staff hanno colto i propri errori all’interno della farmacia e hanno permesso ai loro colleghi di imparare dalla loro esperienza.

Programmi di apprendimento organizzativo

Il team di gestione della farmacia ha promosso programmi di apprendimento organizzativo informale e formale o insiemi di routine correlate che hanno raccolto e utilizzato attivamente le informazioni sui potenziali problemi identificati dai farmacisti dello staff. La maggior parte dei farmacisti che abbiamo intervistato ha descritto come hanno espresso liberamente le loro preoccupazioni ai loro supervisori per quanto riguarda gli errori che sono stati catturati all’interno della farmacia. Come ha descritto un farmacista:

“Uno dei farmacisti ha avuto l’idea e poi ne ha parlato informalmente in momenti diversi con gli altri farmacisti, e loro hanno detto, ‘Oh, sì! Questa è una grande idea”. Poi uno di questi farmacisti andava a parlare con lei, sempre in modo informale. Di solito, quando arrivava durante i giri mattutini, si fermava e noi dicevamo: ‘Ehi, abbiamo avuto un’idea. Cosa ne pensi di sbarazzarti di questo?” E lei diceva: “Oh, bene, è una buona idea”. (Farmacista 1)

Infatti, è emerso un sistema di apprendimento informale all’interno della farmacia, sostenuto e orchestrato dalla direzione della farmacia. Come ha detto un farmacista:

“Ma per quanto riguarda il nostro dipartimento, è davvero una politica di porte aperte. Basta dire loro cosa si pensa, e loro ci penseranno di sotto. Immagino che se pensano che sia buono, allora immagino che le ruote si mettano in moto. Se hanno delle domande, ti chiamano e ne parlano un po’ di più”. (Farmacista 8)

In un programma di apprendimento informale, il personale dirigente ha spesso risposto alle preoccupazioni espresse dai farmacisti conducendo esperimenti ad hoc in cui i farmacisti hanno raccolto dati per valutare se una particolare “correzione” ha effettivamente corretto il problema. In un programma formale, i singoli farmacisti hanno presentato una proposta scritta al direttore della farmacia, hanno condotto uno studio per testare le soluzioni proposte e hanno presentato i loro risultati allo staff della farmacia.

Questi esempi illustrano come la definizione e la categorizzazione degli eventi possono influenzare le routine organizzative per la raccolta e l’analisi dei dati. Anche se gli errori che sono stati colti e corretti all’interno della farmacia non sono stati classificati come “incidenti” segnalabili, la farmacia e il suo staff hanno sviluppato definizioni alternative (“interventi”) e categorizzazioni (“set up”) per alcuni di questi eventi e hanno utilizzato le informazioni su di essi quando hanno deciso se cambiare le procedure della farmacia.

Categorizzazione e assegnazione di incentivi

Abbiamo anche esaminato come la classificazione di un tipo simile di evento possa alternativamente fornire incentivi o disincentivi per la segnalazione. Per esempio, se un farmacista ha rilevato una dose sbagliata, ha chiamato un medico per correggerla e ha segnalato il suo intervento, allora si innescherebbe una routine per la distribuzione di premi e fornirebbe direttamente al farmacista un incentivo a segnalare interventi futuri. Al contrario, se un’infermiera notasse la stessa dose sbagliata fuori dalla farmacia, classificasse l’errore come un incidente segnalabile e lo sottoponesse al sistema di segnalazione degli incidenti dell’ospedale, allora si metterebbe in moto una serie di routine molto diversa. La farmacia potrebbe ritenere il farmacista coinvolto responsabile del suo mancato rilevamento della dose sbagliata, dando così indirettamente al farmacista un disincentivo a segnalare altri errori in cui lui o i suoi colleghi fossero coinvolti. Presentiamo esempi tratti dalle nostre interviste per descrivere come la distribuzione di (o la riduzione di) ricompense basate sulle prestazioni dei farmacisti abbia influenzato i loro incentivi a segnalare interventi e incidenti.

Incentivi alla segnalazione

I manager della farmacia premiavano il personale per gli interventi, sia formalmente nelle valutazioni annuali delle prestazioni che informalmente attraverso elogi e riconoscimenti. Come ha spiegato un membro chiave del team di gestione della farmacia, i manager della farmacia registravano il numero di interventi effettuati dai farmacisti:

“Speriamo che registrino di più e questo fa parte della nostra valutazione delle prestazioni”. (Team di gestione della farmacia 79)

Infatti, diversi farmacisti hanno menzionato il fatto che effettuavano abitualmente interventi durante l’anno, ma li riportavano più diligentemente quando si avvicinava il momento della valutazione annuale delle prestazioni. Durante la valutazione delle prestazioni, ogni farmacista è stato valutato, in parte in base al numero di interventi che ha segnalato.

I supervisori hanno lodato i farmacisti per gli interventi, come ha notato un manager della farmacia:

“Stanno facendo la cosa giusta se fanno gli interventi e i medici cambiano gli ordini”. (Team di gestione della farmacia 79)

Occasione, un supervisore di farmacia ha elogiato un farmacista o un tecnico di farmacia per aver fatto una “grande presa”:

“sia per ricordare alle altre persone che per dare una pacca sulla spalla. A volte fanno cose straordinarie”, ha aggiunto il manager. (Team di gestione della farmacia 79)

Così, la classificazione e la segnalazione di un errore di medicazione come un intervento ha messo in moto routine organizzative che hanno premiato simultaneamente i farmacisti sia per la loro prestazione vigile che per la segnalazione.

Disincentivi per la segnalazione

Gli errori di medicazione segnalati al sistema di segnalazione degli incidenti dell’ospedale hanno iniziato una serie diversa di routine organizzative. Il supervisore dell’unità infermieristica accerta se il paziente ha ricevuto il farmaco ed è stato influenzato negativamente, indaga brevemente e descrive l’evento, e invia il rapporto al sistema di segnalazione degli incidenti di medicazione. Se la responsabilità principale dell’incidente è attribuita alla farmacia, allora il rapporto sull’incidente viene trasmesso alla farmacia per ulteriori indagini e analisi.

La farmacia dell’ospedale mette in moto due routine organizzative parallele: una per analizzare l’incidente e valutare la necessità di azioni correttive e la seconda per determinare la responsabilità del farmacista coinvolto. La farmacia tiene traccia degli incidenti di medicazione attribuiti a ciascun farmacista, monitorando la frequenza e i modelli di errori ripetuti. Durante la valutazione delle prestazioni, il record del singolo farmacista viene confrontato con quello dei suoi colleghi.

I membri dello staff della farmacia hanno offerto diverse interpretazioni di queste routine della farmacia per mantenere la responsabilità. Anche se la farmacia ha promosso e implementato una politica non punitiva nei confronti di coloro che sono coinvolti in incidenti di medicazione, il personale della farmacia differiva nelle loro percezioni delle conseguenze negative di essere coinvolti in un incidente segnalabile, come ha rivelato un farmacista esperto:

“So che alcuni farmacisti, in particolare i nuovi farmacisti, sono un po’ riluttanti ad essere coinvolti perché pensano che saranno in qualche modo penalizzati o rimproverati per questo. Io non la vedo affatto in questo modo. Posso solo pensare che aiuterebbe il , che è l’intero punto in cui siamo qui”. (Farmacista 1)

Altro personale della farmacia ha percepito che c’erano ripercussioni negative per essere coinvolti in un incidente di medicazione segnalabile perché “contava contro di loro” nella valutazione delle loro prestazioni, come ha spiegato un tecnico di farmacia:

“Sì, se ne parla o forse ti rimproverano quando succede. E, sì, quando è il momento dei dollari e dei centesimi, vedrai quanti soldi riceverai. Il tuo rendimento è direttamente collegato al tuo aumento di stipendio”. (Tecnico di farmacia 18)

I farmacisti erano nella posizione di notare errori di medicazione che potevano essere classificati come incidenti segnalabili, ma raramente li segnalavano all’ospedale. Non solo hanno rilevato errori nell’ordinare e dispensare i farmaci, ma anche dopo che il farmaco è stato somministrato. Per esempio, quando si aggiorna un nuovo dosaggio sulla cartella informatizzata del paziente, un farmacista può scoprire un errore che prima era passato inosservato. Tuttavia, nonostante la loro capacità di identificare questi errori segnalabili, molti farmacisti ci hanno detto – e i loro manager hanno confermato – che i farmacisti non hanno mai o raramente archiviato i rapporti sugli incidenti che coinvolgono loro stessi o i loro colleghi.

Come illustrano questi esempi, la classificazione di un errore di medicazione come un intervento rispetto a un incidente segnalabile può mettere in moto routine organizzative che rispettivamente migliorano o riducono la valutazione delle prestazioni di un farmacista. Queste routine per distribuire (o ridurre) le ricompense forniscono ai farmacisti incentivi (o disincentivi) per segnalare gli errori di medicazione.

Definizioni e analisi dei dati

L’ospedale ha mantenuto due database separati: uno per gli incidenti (compresi gli errori di medicazione scoperti al di fuori della farmacia e segnalati al sistema di segnalazione degli incidenti dell’ospedale) e un secondo per gli interventi (compreso un sottoinsieme di errori scoperti all’interno della farmacia). La classificazione degli errori di medicazione e la loro compilazione in due database distinti ha importanti implicazioni per l’analisi dei dati e l’apprendimento. Il mantenimento di database separati ha influenzato chi ha analizzato i dati, lo scopo dell’analisi dei dati e chi ha ricevuto i risultati dell’analisi.

Analisi dei dati dalle segnalazioni di incidenti con farmaci

Le segnalazioni di incidenti con farmaci provenienti dalla farmacia e dal personale infermieristico sono state combinate in un database di incidenti con farmaci a livello ospedaliero. La farmacia è stata incaricata della compilazione e dell’analisi finale di tutti gli incidenti legati ai farmaci. I membri dello staff della farmacia, altamente qualificati ed esperti, hanno esaminato tutti i rapporti sugli incidenti di medicazione per individuare le tendenze e per identificare gli incidenti critici che rivelavano problemi di sistema che potevano ripetersi nella farmacia e nell’ospedale. Sulla base di queste analisi dei rapporti sugli incidenti di medicazione, la farmacia ha occasionalmente cambiato le sue politiche e procedure. La farmacia ha anche riassunto i dati degli incidenti di medicazione e periodicamente li ha presentati per la revisione al Comitato farmaceutico e terapeutico dell’ospedale che aveva l’autorità di apportare modifiche alle procedure in tutto l’ospedale, se necessario.

Analisi dei dati dei rapporti di intervento

La farmacia ha analizzato i dati di intervento principalmente per scopi interni. I dati di intervento sono stati utilizzati per identificare gli argomenti che richiedevano ulteriore istruzione e formazione per il personale della farmacia, secondo un manager della farmacia. Anche se i riassunti descrittivi delle distribuzioni di frequenza dei vari tipi di interventi sono stati inviati ai decisori chiave della farmacia e dell’ospedale, come il comitato farmaceutico e terapeutico, i dati di solito sono rimasti nell’ambito della farmacia.

“C’è anche il sistema della farmacia degli interventi dei farmacisti e questo non viene necessariamente esaminato in tutto l’ospedale”, come ha spiegato un amministratore ospedaliero di alto livello (Amministratore 67)

Questo ha portato a una diminuzione delle opportunità di apprendimento per i medici, specialmente gli specializzandi, e per l’ospedale.

Implicazioni per l’apprendimento degli specializzandi

Ogni intervento di solito comportava un’interazione tra un farmacista e un medico in cui il farmacista chiedeva un chiarimento di una prescrizione. Quando il farmacista ha colto un errore di prescrizione, come una dose sbagliata o un punto decimale fuori posto, è stato definito come un intervento del farmacista piuttosto che un errore del medico. Per parafrasare un farmacista: I medici non fanno errori, fanno correzioni. Un altro ha detto:

“Perché non vogliamo offendere, non vogliamo dirlo, ammettere che i medici fanno errori”. (Farmacista 15)

Quindi, gli errori di prescrizione sono stati classificati come interventi dei farmacisti e correzioni dei medici, piuttosto che errori dei medici.

La classificazione degli errori di prescrizione come interventi ha focalizzato l’attenzione sul contributo dei farmacisti all’ospedale, ma ha distratto l’attenzione dai medici. Di conseguenza, la segnalazione degli interventi ha attivato routine organizzative per l’analisi dei dati per i farmacisti, ma non per i medici. Gli interventi sono stati conteggiati per ogni farmacista, come notato in precedenza, ma non sono stati calcolati per i residenti o per il gruppo di medici su ogni servizio medico, ha notato un farmacista.

“Direbbero: ‘Chiama il dottor così e così…per cambiare una dose per così e così’. Ma un medico non verrebbe schedato per un errore. Tu speri che quando lo chiami con l’intervento, lui impari da questo”. (Farmacista 15)

Un singolo specializzando può imparare da un particolare errore di prescrizione, ma i dati degli interventi, comprese le informazioni sui modelli di errori di prescrizione, non sono stati trasmessi direttamente agli specializzandi o a coloro che li formano. Un membro del team di gestione della farmacia ha osservato:

“…ma non li stiamo condividendo come dovremmo, non credo. E’ una buona informazione ma non stiamo facendo nulla al di fuori di noi che sistemiamo le cose”. (Team di gestione della farmacia 76)

Un medico curante direttamente coinvolto nella formazione dei residenti ha esclamato:

“Onestamente non avevo idea che stessero cercando di fare così tanto lavoro in termini di quantificazione (sic) dei loro errori. Non avevo idea che questo stesse accadendo. Mi sarebbe piaciuto avere quelle informazioni da dare in pasto ai miei ragazzi per assicurarmi che non stiamo facendo altri errori…”. (Medico 66)

L’analisi dei dati di intervento non ha quindi permesso agli specializzandi di imparare dall’esperienza degli altri e non ha potuto informare la modifica delle routine di formazione degli specializzandi. La classificazione degli errori di prescrizione in termini di prestazioni del farmacista piuttosto che di apprendimento dei medici dai loro errori illustra come la classificazione degli errori di medicazione può influenzare la loro analisi.

Implicazioni per l’apprendimento ospedaliero

A livello ospedaliero è stato difficile valutare i modelli degli errori di medicazione perché gli errori verificatisi in diverse fasi del processo (per esempio, prescrizione e dispensazione) tendevano ad essere classificati in due diversi database. Come ha spiegato un membro del team di gestione della farmacia:

“La maggior parte degli interventi riflette gli errori di prescrizione, che potrebbero essere inclusi nel nostro altro sistema; ma abbiamo scelto di non farlo, perché … fonderli insieme non servirebbe al nostro scopo”. (Team di gestione della farmacia 79)

Il database degli interventi si è concentrato sugli errori di prescrizione catturati all’interno della farmacia, mentre gli errori nella distribuzione e somministrazione dei farmaci sono stati riportati nel database degli incidenti sui farmaci. Mantenere database separati per gli incidenti e gli interventi riportabili ha quindi diviso i dati da componenti altrimenti interdipendenti del processo di medicazione.

Dalle nostre interviste abbiamo anche appreso che gli errori derivanti da problemi di sistema simili nel processo di ordinazione dei farmaci potevano essere trovati sia nel database degli interventi che in quello degli incidenti. Come ha spiegato un amministratore chiave della farmacia:

“L’unica differenza tra i 1500 interventi e i 5 errori di prescrizione che sono passati in un trimestre è che sono passati. Non c’è differenza. Quindi, la dose era sbagliata qui, e la dose era sbagliata qui 1500 volte; beh … è lo stesso problema di fondo”. (Pharmacy management team 79)

Per esempio, se un medico ha scritto una prescrizione errata sulla base di un modulo d’ordine standardizzato obsoleto e impreciso, potrebbe essere classificato e segnalato come un intervento o, in alternativa, come un incidente dovuto esclusivamente al caso, a seconda di quando e dove l’errore è stato notato per la prima volta. L’uso di un modulo di prescrizione standardizzato non aggiornato potrebbe essere stato ignorato come un outlier se solo pochi casi fossero stati registrati nel database degli incidenti e pochi nel database degli interventi separati. La tendenza emergente sarebbe diventata evidente se tutti i rapporti fossero stati riuniti e analizzati in un database unificato. Come suggerisce questo esempio, se eventi simili sono riportati e archiviati in database separati, come quelli per gli interventi e gli incidenti, può ostacolare la visione delle tendenze che emergono da eventi poco frequenti ma importanti.