Definizione

La cura delle ferite si riferisce a tipi specifici di trattamento per piaghe da pressione, ulcere cutanee e altre ferite che rompono la pelle. Le ulcere da pressione, chiamate anche “piaghe da decubito” e denominate dal punto di vista medico ulcere da decubito, sono ferite che si sviluppano comunemente nei punti di pressione sul corpo quando il peso di un individuo immobilizzato poggia continuamente su una superficie dura come un materasso o una sedia a rotelle. La pressione ininterrotta è la causa delle piaghe da decubito e la riduzione della pressione è il pilastro della cura delle ferite. Altre ferite che possono beneficiare di tecniche specializzate nella cura delle ferite sono le ulcere del piede diabetico, le ulcere traumatiche causate da lesioni, le ulcere arteriose e venose causate dalla mancanza di circolazione e le ustioni.

Scopo

Lo scopo della cura delle ferite è duplice: 1) alleviare la pressione su una parte portante del corpo come una prominenza ossea (mano, braccio, ginocchio, tallone, anca o natiche) che poggia su un letto, una sedia a rotelle, un’altra parte del corpo, una stecca o un altro oggetto duro, e 2) trattare la ferita ulcerata stessa quando la pelle si è indebolita, infiammata e forse infettata. Sebbene l’attuale discussione sulla cura delle ferite si riferisca principalmente alle ulcere da pressione, altre ulcere cutanee e ferite da ustione possono beneficiare di principi e pratiche di trattamento simili.

Le piaghe da pressione si sviluppano in individui immobilizzati che sono costantemente posizionati allo stesso modo in un letto, una sedia o una sedia a rotelle o che possono essere in trazione o paralizzati con un range di movimento limitato. Gli individui più anziani che sono compromessi da una malattia acuta o cronica, sotto forte sedazione o incoscienza, o che hanno un funzionamento mentale ridotto, tipicamente non ricevono segnali nervosi normali per muoversi come fanno gli individui mobili. I danni ai tessuti possono iniziare come aree tenere e infiammate sulle parti del corpo che sostengono il peso e che sono in contatto con una superficie di supporto come un letto o una sedia a rotelle, o con un’altra parte del corpo o un dispositivo di supporto. Il contatto costante in questi punti esercita una pressione sulla pelle e sui tessuti molli, interrompendo il normale flusso di sangue, ossigeno e nutrienti ai tessuti (ischemia), con conseguente morte delle cellule dei tessuti

(anossia) e formazione di piaghe da decubito. La presenza di piaghe è complicata dallo sfregamento (shear) o dall’attrito tra la superficie di supporto e la pelle sulle prominenze ossee. In individui compromessi e immobilizzati, la rottura della pelle può avvenire rapidamente in poche ore o giorni. Il movimento regolare o la rotazione dell’individuo è necessario per alleviare la pressione, e il trattamento clinico delle piaghe da decubito è necessario per prevenire l’infezione e ulteriori rotture.

Precauzioni

Sono necessari ordini dei medici per la cura delle ferite progettate per prevenire e trattare le piaghe da decubito. L’attenzione alle condizioni della pelle nei pazienti immobilizzati è fondamentale tra i custodi e il personale medico. Gli individui a rischio di piaghe da decubito possono essere consapevoli solo del disagio nei punti di pressione e possono non essere consapevoli della presenza di piaghe o del rischio di infezione. Gli assistenti dovrebbero essere informati del rischio di piaghe da decubito e istruiti sui segni tipici e sulle misure preventive per proteggere la pelle degli individui a rischio che si occupano di loro.

Fasi del recupero

La cura delle ferite viene solitamente ordinata per qualsiasi individuo immobilizzato o costretto a letto con integrità cutanea compromessa, al fine di prevenire lo sviluppo di piaghe da decubito o per evitare che aree rosse e tenere diventino ferite gravi. La cura è tipicamente fornita da infermieri specializzati chiamati “terapisti enterostomici” che sono addestrati nella cura della pelle e delle ferite, così come nella cura e nella riqualificazione dell’incontinenza, e nella cura di individui con eliminazione urinaria o fecale deviata chirurgicamente (stomia). Prima viene condotta un’accurata valutazione del rischio e la terapia viene progettata di conseguenza, impiegando principi e pratiche specifiche per la cura delle ferite che hanno dimostrato di essere efficaci per vari livelli di lesione tissutale.

Valutazione del rischio

I terapisti enterostomici noteranno qualsiasi condizione come malattie sottostanti, incontinenza o confusione mentale che potrebbe impedire il recupero delle piaghe da decubito. Lo stato nutrizionale sarà valutato e un piano dietetico specifico può essere progettato per fornire una nutrizione che favorisca la guarigione della pelle, compresi gli integratori alimentari, l’alimentazione endovenosa (parenterale), il ripristino dell’equilibrio dell’azoto e i normali livelli di proteine. La perdita di peso può essere raccomandata per gli individui obesi. Le piaghe da decubito saranno classificate in uno dei quattro stadi basati sulla profondità della ferita e sulle condizioni della pelle: Stadio I ha la pelle intatta con rossore (eritema) e calore; Stadio II ha perdita del normale spessore della pelle, possibile abrasione, gonfiore e vesciche o desquamazione della pelle; Stadio III ha perdita completa del normale spessore della pelle, una ferita aperta (cratere), e possibile esposizione di strati più profondi della pelle; Stadio IV ha perdita completa del normale spessore della pelle ed erosione del tessuto sottostante che si estende a muscoli, ossa, tendini o articolazioni, insieme a possibile distruzione ossea, dislocazione o fratture patologiche. I terapisti noteranno se le ferite sono drenanti, se sono presenti odori sgradevoli, o se ci sono detriti come pezzi di pelle morta nella ferita. Verrà annotata anche la presenza di urina o feci da incontinenza e il personale di cura regolare verrà informato sulla necessità di aumentare le misure igieniche.

Riduzione della pressione

Ridurre o eliminare la pressione è il primo compito della cura della ferita e richiede la cooperazione del centro infermieristico o del membro della famiglia responsabile della cura in loco. Verranno fatte raccomandazioni per spostare o girare il paziente ogni due ore o altri intervalli regolari. Alcuni pazienti possono trarre beneficio dallo stare sdraiati sulla schiena; altri possono aver bisogno di abbassare la testata del letto. Il taglio può essere minimizzato mettendo il paziente su una superficie speciale che alterna i punti di pressione. Un basso livello di alleggerimento della pressione può essere ottenuto usando materassi a guscio d’uovo o cuscini per sedie. Le superfici a guscio d’uovo sono costruite con schiuma scolpita con profonde cavità tra i punti rialzati dell’imbottitura, che alternano la pressione sulle aree vulnerabili. Sono disponibili altri tipi di superfici ad aria, schiuma e gel che alleviano la pressione. I pazienti su sedia a rotelle possono aver bisogno di essere addestrati a spostare il loro peso o ad appoggiarsi da un lato all’altro per alleviare la pressione. Per le ferite profonde, le ustioni o la prevenzione delle piaghe da decubito, sono disponibili letti speciali “a bassa perdita d’aria” o “a flusso d’aria” che alleviano la pressione facendo muovere costantemente l’aria all’interno di cuscini appositamente progettati o all’interno di un’intera superficie del letto riempita con milioni di piccole sfere rivestite di silicone. Molte istituzioni usano letti che impiegano questi principi per aiutare a guarire ferite di tutti i tipi e per prevenire lo sviluppo di piaghe da decubito in individui a rischio.

Pulizia e medicazione della ferita

Per le piaghe da decubito di stadio I e II più superficiali, il trattamento prevede di mantenere la ferita pulita e umida, e l’area intorno alla piaga pulita e asciutta. Possono essere utilizzati lavaggi salini e il posizionamento di medicazioni sterili di garza non aderente medicate che assorbono il drenaggio della ferita e combattono i batteri che causano infezioni. Altre soluzioni di pulizia bio-protettiva includono acido acetico, iodio povidone e ipoclorito di sodio. Antisettici duri, saponi e normali detergenti per la pelle non vengono usati perché possono danneggiare il tessuto in via di sviluppo. Tuttavia, agenti essiccanti, lozioni o unguenti possono essere applicati in uno strato sottile sulla ferita tre o quattro volte al giorno. Il massaggio di qualsiasi area a rischio dovrebbe essere evitato perché incoraggia la rottura della pelle.

Trattamento con idromassaggio

I trattamenti con idromassaggio ad acqua calda sono talvolta usati per trattare le ulcere da pressione su braccia, mani, piedi o gambe. Questa tecnica rimuove i frammenti di tessuto distrutto (tessuto necrotico) con la forza dell’irrigazione seguita dall’applicazione di medicazioni antiaderenti bagnate. Dopo che una medicazione umida è stata applicata alla ferita e lasciata asciugare, la sua rimozione raccoglie i detriti necrotici e viene applicata una nuova medicazione di garza antiaderente sterile e medicata o medicazioni adesive trasparenti semipermeabili per mantenere l’area asciutta e prevenire la distruzione della pelle sana vicino alla ferita, riducendo il rischio di infezione. Le medicazioni adesive non sono raccomandate per le ferite drenanti.

Ossigenoterapia iperbarica

Il trattamento delle ulcere da decubito di stadio III e IV, e altri tipi di ulcere cutanee o ferite da ustione, può beneficiare di un trattamento che satura il corpo con ossigeno. L’individuo riposa in una camera di ossigeno iperbarica pressurizzata, respirando ossigeno al 100% per 90-120 minuti. Mentre l’ossigeno viene assorbito dal sangue, l’ossigeno extra viene fornito a tutte le cellule e ai tessuti, aumentando la capacità di guarigione e l’eliminazione delle infezioni batteriche. Le camere iperbariche sono disponibili negli ospedali più grandi e nei centri medici.

Terapia antimicrobica o antibiotica

La terapia antimicrobica topica o la terapia antibiotica orale possono essere raccomandate dal medico dell’individuo per prevenire una possibile infezione batterica o per affrontare un’infezione esistente. La sulfadiazina d’argento viene applicata topicamente con buoni risultati. Gli antibiotici assunti per via orale includono penicilline, cefalospoine, aminoglicosidi, sulfamidici, metronidazolo e trimetoprim. La selezione si basa sui batteri specifici che causano l’infezione o sull’ottenere la più ampia copertura possibile. La biopsia del tessuto può essere eseguita per identificare i batteri causali.

Sbrigliamento e agenti di sbrigliamento

Il trattamento chirurgico è spesso necessario per le ferite che mostrano scarsa risposta alla cura standard delle ferite. Il debridement è una procedura chirurgica che utilizza un bisturi o prodotti chimici per rimuovere il tessuto morto (detriti necrotici) dalle ferite in stadio III e IV. Il debridement enzimatico utilizza enzimi proteolitici che distruggono il collagene e i detriti necrotici della ferita senza danneggiare il nuovo tessuto. Lo sbrigliamento meccanico o “sbrigliamento netto” eseguito con un bisturi allenta il tessuto necrotico e lo rimuove per incoraggiare la crescita di nuovo tessuto. Lo sbrigliamento è accompagnato da una perdita di sangue e può non essere possibile in individui che sono anemici o che non possono permettersi di perdere sangue.

Diversione urinaria o fecale

Gli individui incontinenti possono richiedere una procedura chirurgica (diversione urinaria o fecale) per reindirizzare il flusso di materiale urinario o fecale per mantenere pulita la ferita, riducendo la probabilità di infezione e incoraggiando la risposta positiva al trattamento medico.

Chirurgia ricostruttiva

Le ferite di stadio III e IV possono richiedere la consultazione di un chirurgo plastico per valutare i benefici della chirurgia ricostruttiva. La chirurgia ricostruttiva comporta la rimozione completa dell’area ulcerata e del tessuto circostante (escissione), lo sbrigliamento dell’osso, il lavaggio dell’area con soluzione fisiologica (lavaggio) per rimuovere i batteri in eccesso, e il posizionamento di un drenaggio nella ferita per diversi giorni fino a quando il rischio di infezione è sparito e le prove di guarigione diventano evidenti. Le ferite più piccole possono poi essere suturate. La chirurgia plastica può seguire l’escissione chirurgica di un’area più grande della ferita, mettendo un lembo di pelle da un’altra parte del corpo sopra l’area per fornire una nuova superficie di tessuto. Innesti di pelle e altri tipi di lembi possono anche essere usati per la chiusura chirurgica (chiusura secondaria) di ferite escisse.

Sfide

Curare le piaghe da decubito esistenti e prevenire le recidive è un compito lungo e arduo per i professionisti che si occupano delle ferite e per chi se ne prende cura, che richiede pazienza e cura costante. La mobilità ridotta è il fattore critico nello sviluppo delle piaghe da decubito, ma il rischio negli individui immobilizzati o costretti a letto è aumentato da malattie o condizioni acute o croniche che possono indebolire i muscoli o i tessuti molli o che riducono la circolazione sanguigna, che sottrae ai tessuti l’ossigeno necessario e fa sì che la pelle sia più sottile e più probabile che si rompa e si infetti. Le condizioni negli anziani immobilizzati che possono compromettere l’integrità della pelle, aumentare il rischio di sviluppo di piaghe da decubito, o impedire la guarigione delle piaghe da decubito, includono:

• ateroslerosi o malattia vascolare periferica
• malattia cardiaca
• diabete
• cancro
• anemia
• incontinenza, incapacità di controllare la minzione o i movimenti intestinali
• malnutrizione
• obesità
• ictus, paralisi (paraplegia) o lesione del midollo spinale
• perdita sensoriale (come nella paralisi) con diminuzione del senso del dolore
• infezione cronica
• fumo di tabacco, che compromette la guarigione della pelle

Quando i terapisti forniscono cure regolari a individui con ulcere da pressione esistenti o a rischio di ulcere da pressione, i progressi possono essere messi in discussione se gli assistenti non sono in grado di identificare i segni di pericolo di rottura della pelle con un’ispezione regolare, non forniscono bagni regolari o cure per l’incontinenza, o non sono coerenti nello spostare i pazienti come necessario per sostenere il trattamento in corso. Per ottenere buoni risultati, i terapisti devono fornire istruzioni adeguate a chi si prende cura dei pazienti e fornire un’assistenza coerente all’individuo.

Rischi

Il rischio è alto per la recidiva delle piaghe da decubito e l’approfondimento delle piaghe esistenti in infezioni gravi, specialmente in individui compromessi da un cattivo stato nutrizionale, malattie croniche o ridotta funzionalità del sistema immunitario. Le complicazioni possono verificarsi dopo la chirurgia delle piaghe da decubito, incluso il sanguinamento sotto la pelle (ematoma), l’infezione batterica e la recidiva della ferita. L’amputazione può essere necessaria se le ferite non guariscono o se la chirurgia ricostruttiva non è un’opzione a causa del cattivo stato di salute generale. L’infezione nelle ferite profonde può diffondersi nel sangue e nell’intero corpo, diventando pericolosa per la vita. Gli individui ad alto rischio di ulcere da pressione sono anche ad alto rischio di infezione cronica e di morte.

Termini chiave

Anoxia -Riduzione o quasi totale assenza di ossigeno nel sangue, nelle cellule e nei tessuti del corpo con conseguente morte dei tessuti.

Debridement -Taglio via o “escissione” del tessuto morto da una ferita.

Eritema – Rossore e calore della pelle causati dalla dilatazione dei piccoli vasi sanguigni (capillari) sotto la pelle.

Escissione -Rimozione di tessuto, organo, arto o altra parte del corpo tramite taglio.

Attrito -Una forza esercitata quando due superfici si muovono l’una sull’altra come lo spostamento dei pazienti su un letto o altra superficie di supporto.

Ematoma – Un’area di sangue che si è raccolta e rimane confinata sotto la pelle o all’interno di un organo o tessuto corporeo.

Ischemia – Anemia localizzata derivante da un ridotto flusso di sangue e ossigeno agli organi e tessuti, compresa la pelle.

Frattura patologica – Una frattura che si verifica spontaneamente in una zona indebolita dell’osso.

Sollecitazione meccanica sperimentata sul piano dell’area interessata, come le piaghe da pressione sulla parte bassa della schiena o sull’anca.

Ulera -Una piaga infiammata o “lesione” che si verifica su una superficie come la pelle o la membrana mucosa di un organo, in genere rompendo la pelle o la membrana e con conseguente perdita di tessuto.

Risultati

Quando viene fornita una cura coerente che include la rimozione o la riduzione della fonte di pressione, l’attenzione alla salute generale del paziente e alle condizioni sottostanti, e il trattamento delle ferite esistenti, le piaghe da decubito in genere guariscono tra due e quattro settimane dopo aver iniziato il trattamento. Per ottenere risultati chirurgici di successo, è necessario evitare infezioni e complicazioni. Prevenire la ricorrenza delle piaghe da decubito richiede una regolare sorveglianza ed evitare la pressione sulle aree vulnerabili.

Risorse

Libri

“Guarigione delle ferite.” Prevenzione e trattamento delle malattie. 4a ed. ampliata. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. “Piaghe da letto”. Gale Enciclopedia della chirurgia. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. “Pressure Ulcers and Wound Care.” eMedicine Specialties. Il giornale Medscape. Disponibile su www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Aggiornato il 10 agosto 2006. Accessed March 17, 2008.

Revis DR. “Ulcere da decubito.” eMedicine Continuing Education, Disponibile su emedicine.com. Aggiornato ad agosto 2003. Accessed March 17, 2008.

ORGANIZZAZIONI

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert