4 DISCUSSIONE

In questa coorte retrospettiva, la prevalenza di VL – che riflette le risposte dei pazienti alle domande standardizzate – era del 35.9%. La sensazione di rigonfiamento e il vento vaginale erano gli unici sintomi di disfunzione del pavimento pelvico che erano significativamente correlati alla VL. L’età avanzata e una storia di parto cesareo erano protettivi. Non c’era alcuna correlazione con lo stadio di prolasso. Non c’era anche alcuna correlazione con le misure di PB, GH e TVL.

La principale limitazione del nostro studio, a parte la sua natura retrospettiva, è che non ha catturato il “bother score” della VL e il suo impatto sulla qualità della vita nei domini sessuali e non sessuali. L’entità del contributo dell’insoddisfazione sessuale maschile non è stata registrata, così come la presenza di un partner maschile durante l’intervista. L’assenza di documentazione del livello di istruzione e dello status socioeconomico sono ulteriori limitazioni in vista dei loro ruoli consolidati nella sessualità.

In una valutazione basata su un questionario di 1194 donne che frequentano cliniche di ginecologia e uroginecologia nel Regno Unito, la prevalenza di sintomi legati al sesso era del 37% ma solo il 2% lamentava la VL.5 Al contrario, un sondaggio online rivolto a donne paritarie di età compresa tra i 25 e i 55 anni ha rivelato che il 48% delle intervistate era almeno “un po’” preoccupato dalla lassità dell’introito vaginale.6 L’ampio intervallo di prevalenza nella letteratura (dal 2% al 48%) potrebbe essere parzialmente spiegato dalla diversità delle popolazioni studiate in termini di età, cultura, ambiente clinico e bias di riferimento. A nostro parere, questa incoerenza riflette soprattutto il fatto che il sintomo sia stato dichiarato volontariamente o sollecitato, che sia stato alluso dal partner maschile, e il suo reale impatto sulla qualità della vita sessuale. In effetti, il 31% dei medici membri dell’IUGA intervistati ritiene che la lassità sia una condizione determinata dal partner maschile.10 Tuttavia, vi sono prove che la VL sia sottovalutata, poiché l’80% delle donne con VL ha dichiarato di non aver discusso l’argomento con il proprio ginecologo,6 e l’83% dei medici intervistati dall’IUGA ritiene che la VL sia sottovalutata dalle proprie pazienti.10

Nel nostro studio, l’età era inversamente correlata alla presenza di VL. Ogni anno di aumento dell’età sembra proteggere dalla VL dell’11% rispetto all’età di riferimento di 23 anni. Questo risultato è coerente con i risultati di McLennan et al.7 che hanno riportato che la VL, rilevata da un’indagine sulle donne della comunità, era più comune nel gruppo di età più giovane: 8% nelle donne di età compresa tra i 18 e i 44 anni rispetto al 2,9% nelle donne di età superiore ai 44 anni. È anche coerente con i risultati di Dietz et al.8 che hanno trovato una maggiore incidenza di VL tra le donne più giovani che si presentano in un’unità di uroginecologia terziaria. Non c’è alcuna indicazione se la maggiore incidenza nelle donne più giovani sia limitata alla VL o se ciò sia valido anche per altri sintomi di disfunzione sessuale. In un ampio studio basato sulla popolazione di donne che vivono negli Stati Uniti, l’insoddisfazione sessuale ha raggiunto il suo picco nella mezza età, ma era più bassa nelle donne con più di 65 anni.11

La VL non è una condizione peculiare delle donne paritarie. È stata riportata dal 4,8% di 1484 donne nullipare che hanno completato l’Australian Pelvic Floor Questionnaire convalidato prima delle 15 settimane di gravidanza.12 È interessante notare che la VL preesistente non peggiorava postnatalmente; tuttavia, nuovi casi di VL erano significativamente più comuni dopo il parto vaginale rispetto al parto cesareo.13 In questo studio, il reale impatto della VL sulla vita sessuale non è stato indagato.

La nostra analisi dei dati non ha differenziato tra le donne che avevano subito esclusivamente un parto cesareo e quelle con una storia di parto sia vaginale che cesareo. Tuttavia, è degno di nota che, nell’analisi multivariata, una storia di parto cesareo ha conferito una certa protezione (P=0,027), mentre la parità non è risultata significativamente diversa tra donne con e senza VL. Nonostante l’ipotesi pubblica comunemente sostenuta che il parto vaginale rispetto a quello cesareo possa avere un impatto negativo sulla funzione sessuale secondaria alla lassità, la modalità del parto non è stata trovata dalla maggior parte dei ricercatori per influenzare la sessualità nel primo periodo postpartum.14, 15 In uno studio piuttosto unico, volto a testare la validità del concetto di “vagina lassa” dopo un parto vaginale, è stato utilizzato un nuovo dispositivo dimensionato per approssimare il pene umano per confrontare le pressioni intravaginali tra donne primipare che hanno avuto un parto vaginale o cesareo, a più di 1 anno dal parto.16 Mentre le pressioni nel gruppo del parto vaginale erano significativamente inferiori, non c’erano differenze nei punteggi di soddisfazione sessuale utilizzando questionari validati tra i due gruppi. Tuttavia, il sintomo della lassità non è stato indagato.16

Nel nostro studio, il sollevamento non era un fattore di rischio per la VL. Questo è probabilmente coerente con i risultati di Almeida et al.17 che hanno trovato che l’incidenza di una vagina “allentata” o “larga” non era significativamente diversa quando si confrontavano donne atlete e non atlete (13,8% vs 19,2%).

Nella nostra coorte, il vento vaginale (il passaggio udibile di gas inodore dalla vagina) era l’unico sintomo coesistente con associazione significativa con la VL (P<0,001). La teoria della VL che intrappola l’aria, portando così al vento vaginale è plausibile. In uno studio volto a valutare questo sintomo, il vento vaginale è risultato condividere molte delle caratteristiche della VL scoperte nel nostro studio, soprattutto la sua maggiore prevalenza nelle donne più giovani e la mancanza di associazione con il POP.18

Mentre il rigonfiamento, solitamente un sintomo di POP, era associato alla VL nel nostro studio, la presenza di POP clinicamente significativo non era un fattore predisponente significativo. Ciò contrasta con i risultati di Dietz et al.8 che hanno concluso in un ampio studio retrospettivo che la VL è associata a un prolasso oggettivo all’esame POP-Q e all’imaging. Le differenze etniche e culturali tra le due popolazioni studiate potrebbero spiegare, almeno in parte, i risultati discordanti. Questo è particolarmente plausibile considerando che, mentre entrambi gli studi hanno valutato donne in un’unità terziaria di uroginecologia, la nostra prevalenza del 35,9% è molto più alta del 24% riportato dall’altro gruppo.

Non abbiamo trovato alcuna correlazione tra le misure vaginali, compreso il GH, e il sintomo della VL. Questo è anche in contrasto con i risultati di Dietz et al.8 dove la VL era correlata con un GH più grande. È degno di nota il fatto che in uno studio che includeva 505 donne eterosessuali di età superiore ai 40 anni, TVL e GH non sono risultati influire sull’attività sessuale e non erano diversi nelle donne con disfunzioni sessuali, sebbene il sintomo della VL non sia stato valutato.19 Inoltre, prendendo spunto dagli interventi chirurgici per il POP, non è stato riscontrato che una diminuzione del calibro vaginale migliori la funzione sessuale.20 Di conseguenza, si è tentati di assumere che la VL rifletta uno stato “dinamico” piuttosto che “statico”, ovvero che la VL sia correlata a un debole tono muscolare del pavimento pelvico. Sfortunatamente, non abbiamo registrato la forza dei muscoli del pavimento pelvico né soggettivamente né oggettivamente.

Una domanda avvincente è se i sintomi della VL sono legati esclusivamente al coito. È possibile che una fastidiosa sensazione di “vagina allentata” possa essere presente al di fuori del dominio dell’attività sessuale, e in assenza di prolasso oggettivamente dimostrato. Abbiamo intenzione di esplorare questo argomento in futuro. È obbligatorio notare che la VL, come esplorato in questo studio e nella letteratura, rappresenta un sintomo che, pur non essendo oggettivamente “verificato”, non dovrebbe essere liquidato. Tuttavia, è importante differenziare questo termine dalla “lassità fasciale vaginale anatomica” come descritta e valutata quantitativamente durante le riparazioni chirurgiche del compartimento posteriore.1, 21

Il nostro studio è tra i primi a valutare l’associazione, o la mancanza, tra VL e sintomi PFD coesistenti insieme alle misure oggettive standardizzate relative al pavimento pelvico. Questo potrebbe consentire una migliore comprensione della VL, e probabilmente sfidare alcune teorie sulla sua fisiopatologia. La ricerca futura contribuirà ulteriormente a una migliore caratterizzazione di questo sintomo.

In conclusione, la VL era un sintomo abbastanza comune nelle donne che si presentano all’ambulatorio di uroginecologia del KFMC. Simile ai risultati di altri ricercatori, la VL è stata trovata più comune nelle donne più giovani. Il sintomo della VL non era correlato alle misurazioni di TVL, GH e PB. La presenza di POP clinicamente significativo non ha influenzato la probabilità di VL.